胆石症合并胰腺炎个案护理

胆石症合并胰腺炎个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李桂兰，女性，52岁，农民，于2025年3月10日因“右上腹疼痛3天，加重伴左上腹疼痛1天，伴恶心呕吐”入院。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律复查及系统治疗；否认高血压、2型糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，日常饮食偏油腻，近1个月存在多次暴饮暴食情况。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无放射痛，无恶心、呕吐、发热等不适，未前往医院诊治，自行服用“布洛芬胶囊”后疼痛稍缓解。1天前上述疼痛明显加重，呈持续性胀痛，且疼痛转移至左上腹，放射至腰背部，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，每次量约200ml，无咖啡样物质及鲜血，同时出现发热，最高体温达38.5℃，服用退烧药后体温波动于37.8-38.2℃。为进一步诊治，患者前往我院急诊，急诊完善相关检查后以“胆石症合并胰腺炎”收入我科。（三）身体评估入院时（2025年3月10日10:00）生命体征：体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg。患者呈急性病容，神志清楚，精神状态差，表情痛苦。皮肤黏膜无黄染，弹性尚可，无干燥、发绀。心肺听诊未见异常，心音有力，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部查体：腹平软，左上腹及右上腹压痛明显，伴轻度反跳痛，无肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分钟，未闻及血管杂音。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查（2025年3月10日急诊）：血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血淀粉酶1250U/L（参考值0-125U/L）；尿淀粉酶3800U/L（参考值0-500U/L）；肝功能示丙氨酸氨基转移酶85U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素10.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；血生化示血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学检查（2025年3月10日）：腹部超声示胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁毛糙，内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.0cm，后方伴声影，胆总管上段轻度扩张，内径约0.9cm，胰腺体积增大，回声减低，胰周可见少量液性暗区；腹部CT示胰腺弥漫性水肿，胰周脂肪间隙模糊，伴少量渗出，胆囊结石，胆囊炎，胆总管未见明显结石。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胆道梗阻致胆汁排泄不畅有关依据：患者主诉左上腹持续性胀痛，放射至腰背部，视觉模拟疼痛评分（VAS）8分；腹部查体示左上腹及右上腹压痛明显，伴轻度反跳痛，肠鸣音减弱，符合急性疼痛表现。（二）体液不足：与呕吐致体液丢失、禁食禁饮、胰腺炎症渗出有关依据：患者入院前呕吐3次，累计失液约600ml；实验室检查示血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L，均低于正常范围；患者诉口唇干燥，皮肤弹性稍差，符合体液不足表现。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、胰腺炎症消耗有关依据：患者入院后需严格禁食禁饮，无法通过胃肠道获取营养；胰腺炎症导致机体代谢加快，能量消耗增加；患者入院时精神差，体重62kg，存在潜在体重下降风险，符合营养失调表现。（四）焦虑：与病情紧急、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院时急性病容，精神紧张，反复询问“我的病能不能治好”“会不会有后遗症”；夜间难以入睡，需服用镇静药物辅助睡眠，符合焦虑表现。（五）知识缺乏：与对胆石症合并胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关依据：患者既往有胆囊结石病史但未规律复查，日常饮食偏油腻且存在暴饮暴食情况；入院后对治疗方案（如禁食、肠外营养）不理解，询问“为什么不能吃饭”“打营养针有没有副作用”，符合知识缺乏表现。（六）潜在并发症：胰腺脓肿、胆道感染、多器官功能障碍综合征依据：患者胰腺存在弥漫性水肿及胰周渗出，为胰腺脓肿形成提供病理基础；胆囊结石伴胆囊炎，存在胆道感染风险；急性胰腺炎可引发全身炎症反应，若控制不佳可能导致多器官功能障碍，故存在上述潜在并发症风险。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标48小时内患者左上腹疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；患者能主动描述疼痛缓解的方法，如弯腰屈膝位、深呼吸等；未出现疼痛相关的并发症（如失眠、焦虑加重）。（二）体液不足护理目标24小时内患者体液失衡纠正，尿量恢复至30ml/h以上；实验室检查示血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L；患者口唇干燥缓解，皮肤弹性恢复正常，无脱水相关症状。（三）营养失调护理目标住院期间患者体重无明显下降（每周体重下降≤0.5kg）；禁食期间通过肠外营养满足机体基础能量需求，过渡至肠内营养及正常饮食后无腹胀、腹泻等不耐受表现；实验室检查示血清白蛋白、前白蛋白等营养指标维持在正常范围。（四）焦虑护理目标72小时内患者焦虑情绪明显减轻，能平静配合治疗；患者夜间睡眠质量改善，无需依赖镇静药物即可入睡（或镇静药物剂量减少）；患者能主动与医护人员沟通病情，对治疗预后有合理认知。（五）知识缺乏护理目标出院前患者及家属能准确复述胆石症合并胰腺炎的常见病因（如胆囊结石、暴饮暴食）、治疗关键措施（如禁食、抗感染）；能正确描述出院后饮食原则、用药方法及复查时间；能识别疾病复发的早期症状（如腹痛、发热）并知晓应对措施。（六）潜在并发症护理目标住院期间患者无胰腺脓肿、胆道感染、多器官功能障碍综合征发生；体温维持在36.0-37.5℃，白细胞计数、肝功能、肾功能等指标逐渐恢复正常；患者未出现黄疸、持续高热、少尿等并发症相关症状。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛干预措施体位护理：入院后立即协助患者取弯腰屈膝位，该体位可减轻胰腺牵拉，缓解疼痛；每2小时协助患者翻身一次，避免长时间同一姿势导致肌肉僵硬，加重不适。3月10日12:00协助患者调整体位后，患者诉疼痛稍有缓解，VAS评分从8分降至7分。疼痛评估：采用VAS评分法，每2小时评估一次疼痛程度、性质、部位及放射范围，详细记录于护理单。3月10日14:00患者VAS评分仍为7分，及时报告医生，遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射；用药后30分钟复查VAS评分降至4分，疼痛缓解明显。用药护理：严格按照医嘱执行镇痛药物给药，观察药物疗效及不良反应。肌内注射哌替啶后，密切监测患者呼吸、意识状态，防止出现呼吸抑制；告知患者镇痛药物需按需使用，不可自行增减剂量。3月10日18:00患者VAS评分升至5分，再次遵医嘱予哌替啶50mg肌内注射，用药后1小时评分降至3分，未出现呼吸抑制、头晕等不良反应。非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，通过缓慢吸气（4秒）、屏息（2秒）、缓慢呼气（6秒）缓解肌肉紧张；同时予左上腹冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度约4℃），每次20分钟，间隔1小时，减轻胰腺炎症水肿，缓解疼痛。3月11日晨患者诉通过深呼吸训练，疼痛可自行缓解10-15分钟，VAS评分稳定在2-3分。（二）体液不足干预措施静脉补液：建立两路静脉通路，一路用于输注晶体液纠正电解质紊乱，另一路用于补充营养及抗感染药物。根据患者体重（62kg）、失液量及实验室检查结果，计算每日补液量2500-3000ml，其中0.9%氯化钠注射液1000ml、复方氯化钠注射液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml，另加氯化钾注射液3g（分3次加入补液中）纠正低钾血症。3月10日15:00开始补液，控制输液速度为80-100滴/分，避免速度过快引发心力衰竭。出入量监测：使用专用护理记录单，准确记录24小时出入量，包括静脉补液量、呕吐量、尿量、粪便量（若有）。每小时观察并记录尿量，若尿量<30ml/h及时报告医生调整补液速度。3月10日17:00-18:00患者尿量仅25ml/h，报告医生后将输液速度调整为110滴/分，18:00-19:00尿量恢复至35ml/h，后续持续维持在30ml/h以上。病情监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察皮肤弹性、口唇湿润度及眼窝凹陷情况。3月11日晨患者口唇干燥缓解，皮肤弹性恢复正常；复查血生化示血钾3.5mmol/L、血钠134mmol/L，电解质接近正常；3月11日12:00复查血钾3.6mmol/L、血钠135mmol/L，体液失衡完全纠正。止吐护理：遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌内注射（3月10日16:00），抑制呕吐反射。用药后观察患者呕吐情况，告知患者若出现恶心感及时告知护士，避免自行呕吐导致误吸。3月10日16:00用药后，患者未再出现呕吐，恶心症状明显减轻。（三）营养失调干预措施禁食期肠外营养护理（3月10日-3月13日）：患者入院后严格禁食禁饮，遵医嘱通过中心静脉导管输注三升袋肠外营养制剂（含葡萄糖250g、氨基酸50g、脂肪乳25g、维生素及矿物质），每日1500ml，输注时间12-14小时（10:00-22:00）。使用输液泵控制输注速度，初始20ml/h，无不适后调整至50ml/h，避免血糖剧烈波动；每6小时监测血糖一次，3月10日16:00血糖8.9mmol/L，遵医嘱予胰岛素4U加入营养液中，3月11日晨血糖降至6.5mmol/L，后续维持在4.4-7.8mmol/L正常范围。肠内营养过渡护理（3月14日-3月17日）：3月13日复查血淀粉酶320U/L，患者无腹痛、腹胀，肠鸣音恢复至4次/分，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始肠内营养支持。经鼻空肠造瘘管输注短肽型肠内营养制剂，初始剂量250ml/d，浓度10%，输注速度20ml/h，温度控制在38-40℃（用恒温器维持）。每次输注前回抽胃液，观察有无胃潴留；输注过程中观察患者有无腹胀、腹泻，3月14日患者出现轻微腹胀，将速度降至15ml/h后症状缓解。逐渐增加剂量至1000ml/d，浓度20%，速度50ml/h，患者耐受良好。流质饮食过渡护理（3月18日-3月22日）：3月17日复查血淀粉酶180U/L，遵医嘱停止肠内营养，开始流质饮食。给予米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，观察患者进食后反应。3月18日患者进食米汤后无腹痛、腹胀，逐渐增加至每次150-200ml；3月20日过渡至稠粥、蛋花汤，指导患者细嚼慢咽，避免过饱。营养监测：每周测量体重一次，3月17日患者体重61.5kg，较入院时下降0.5kg，在目标范围内；每周复查血清白蛋白、前白蛋白，3月15日血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白200mg/L（参考值200-400mg/L），营养指标维持正常。（四）焦虑干预措施沟通交流：入院后每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听其主诉，用通俗易懂的语言解释病情（如“你是胆囊结石引发了胰腺炎，现在通过输液控制炎症，等炎症消了就会好起来”），告知治疗进展（如“今天血淀粉酶降了，说明炎症在好转”）。3月11日患者主动说“听你这么说，我心里踏实多了”。家属支持：鼓励家属陪伴患者，告知家属患者的心理状态，指导家属多给予情感支持（如安慰、鼓励），避免在患者面前谈论负面话题。3月10日患者家属陪伴后，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与家属交流。环境营造：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免噪音干扰；拉上床帘保护患者隐私，减少外界刺激。3月11日患者诉病室环境舒适，心情较前放松。睡眠护理：遵医嘱予地西泮5mg口服（3月10日睡前），帮助患者入睡；睡前协助患者温水泡脚、整理床单位，创造良好睡眠环境。3月11日患者诉夜间睡眠时长达6小时，3月12日起无需服用镇静药物即可入睡。（五）知识缺乏干预措施疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属介绍胆石症合并胰腺炎的病因（如胆囊结石梗阻胆管、暴饮暴食刺激胰腺分泌）、临床表现（腹痛、发热、呕吐）及治疗流程（禁食、抗感染、营养支持）。3月12日通过提问“胰腺炎为什么不能吃油腻食物”，患者能正确回答“油腻食物会刺激胰腺分泌，加重炎症”，表明疾病知识掌握良好。饮食宣教：详细指导出院后饮食原则，避免高脂、高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品、肥肉），避免饮酒，少量多餐（每日5-6次），规律饮食；举例说明适宜食物（如鱼肉、豆腐、新鲜蔬菜）及禁忌食物，发放饮食指导手册。3月20日患者能列出3种以上禁忌食物，掌握饮食原则。用药宣教：告知患者出院后需服用熊去氧胆酸胶囊（0.25g/次，每日3次），讲解药物作用（溶解胆囊结石、减轻胆道炎症）、用法用量及不良反应（如腹泻、恶心），叮嘱患者按时服药，不可自行停药。3月21日患者能复述药物用法及不良反应，知晓应对措施（如出现轻微腹泻无需停药，严重时就医）。复查宣教：告知患者出院后1个月、3个月复查腹部超声、血淀粉酶、肝功能；若出现腹痛（尤其是左上腹或右上腹）、发热（体温>38℃）、恶心呕吐等症状，需立即就诊。3月22日患者及家属记录复查时间及就诊指征，确认掌握。（六）潜在并发症干预措施胰腺脓肿监测：密切观察患者体温变化，若体温持续>38.5℃或降至正常后再次升高，伴腹痛加重、白细胞计数升高，及时报告医生。每日复查血常规，3月12日患者体温降至37.2℃，白细胞计数10.2×10⁹/L；3月15日复查腹部CT，示胰腺水肿减轻，胰周渗出吸收，无脓肿形成。胆道感染监测：观察患者有无黄疸（皮肤、巩膜黄染）、右上腹疼痛加重、寒战高热，监测肝功能及胆红素变化。3月13日复查肝功能示丙氨酸氨基转移酶52U/L、天门冬氨酸氨基转移酶45U/L、总胆红素18.5μmol/L，逐渐恢复正常；3月18日患者无黄疸、寒战，胆道感染风险排除。多器官功能障碍监测：每日监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、血气分析，观察有无少尿（<400ml/24h）、呼吸困难、意识改变。3月11日复查肾功能正常，血气分析示pH7.38、PaO₂95mmHg、PaCO₂38mmHg，无呼吸功能障碍；住院期间患者意识清楚，无多器官功能障碍表现。血糖监测：如前所述，肠外营养期间每6小时监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免高血糖或低血糖引发并发症。3月10日-3月13日患者血糖维持在4.4-7.8mmol/L，未出现血糖相关并发症。五、护理反思与改进（一）护理反思疼痛护理不足：入院初期疼痛评估频率为每4小时一次，3月10日12:00-14:00患者疼痛持续加重（VAS评分7分），未能及时发现并干预，延误了疼痛缓解时机；后续调整为每2小时评估一次后，能更及时掌握疼痛变化，说明疼痛评估频率需根据患者病情动态调整。肠内营养耐受评估不细致：3月14日开始肠内营养时，初始输注速度20ml/h，患者出现轻微腹胀，虽及时调整速度缓解，但未提前评估患者胃肠功能（如肠鸣音强度、有无胃潴留），导致耐受问题出现；提示肠内营养启动前需更全面评估胃肠功能，降低不耐受风险