地高辛中毒合并抗心律失常治疗个案护理

地高辛中毒合并抗心律失常治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴恶心呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年3月12日14:00急诊入院。患者5年前因“扩张型心肌病心功能Ⅲ级”开始规律服用地高辛片0.125mgqd、呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd及培哚普利片4mgqd治疗。3天前无明显诱因出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，伴恶心、呕吐胃内容物2-3次/日，量约100-150ml/次，无咖啡样物，同时出现视物模糊，自觉“看东西发黄”。家属未重视，未调整用药。1小时前患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，家属遂急送我院。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用培哚普利控制，血压控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖波动在7-8mmol/L。否认药物过敏史，无烟酒嗜好。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：意识模糊，嗜睡状，呼之能睁眼，回答问题不连贯，GCS评分12分（E3V4M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。3.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1.5cm，未触及震颤。心率52次/分，心律不齐，可闻及频发期前收缩，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。4.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。5.呼吸系统：呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。6.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10⁹/L。血生化：血钾3.0mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血肌酐135μmol/L（估算肾小球滤过率45ml/min·1.73m²），尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。地高辛血药浓度：3.2ng/ml（正常治疗范围0.5-2.0ng/ml）。7.心电图检查：窦性心动过缓，心率50次/分，频发室性期前收缩（呈二联律、三联律），部分导联ST段呈鱼钩样改变。8.影像学检查：胸部X线片：心影增大（心胸比0.62），双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，室壁运动普遍减弱，符合扩张型心肌病改变。入院诊断：1.地高辛中毒；2.扩张型心肌病心功能Ⅳ级（NYHA分级）；3.心律失常窦性心动过缓频发室性期前收缩；4.电解质紊乱低钾血症低钠血症；5.高血压病2级（很高危组）；6.2型糖尿病。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与地高辛中毒致心律失常、心肌收缩力减弱有关依据：患者心率52次/分，心律不齐，频发室性期前收缩；血压95/60mmHg，低于正常范围；双肺底可闻及湿性啰音，提示肺淤血；心脏超声示LVEF35%，心功能Ⅳ级。（二）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与长期服用利尿剂、恶心呕吐导致钾钠丢失有关依据：实验室检查示血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；患者有恶心呕吐病史3天，长期服用呋塞米利尿剂。（三）意识障碍与地高辛中毒影响中枢神经系统有关依据：患者意识模糊，嗜睡状，呼之能应但回答不切题，GCS评分12分；地高辛血药浓度3.2ng/ml，远超治疗范围。（四）气体交换受损与心功能不全致肺淤血有关依据：呼吸急促，24次/分，血氧饱和度92%（吸氧3L/min）；双肺底可闻及湿性啰音；胸部X线片提示双肺中下野肺淤血。（五）有受伤的风险与地高辛中毒致视物模糊、意识障碍有关依据：患者自觉视物模糊，存在意识模糊状态，反应迟钝，易发生跌倒、碰撞等意外。（六）知识缺乏与患者及家属对地高辛用药剂量、不良反应及监测重要性不了解有关依据：患者长期服用地高辛，出现恶心、呕吐、视物模糊等中毒症状后未及时就医，家属未重视，未调整用药。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时）1.患者心功能改善，心率维持在60-80次/分，心律转为窦性心律，室性期前收缩减少或消失，血压稳定在100-130/60-80mmHg。2.电解质紊乱纠正，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。3.意识状态改善，GCS评分提高至14-15分，意识清晰，回答问题准确。4.气体交换功能改善，呼吸平稳，20次/分以下，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧条件下），双肺湿性啰音减少或消失。5.无受伤事件发生，患者及家属掌握预防受伤的措施。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者心功能稳定在Ⅱ-Ⅲ级，活动耐力提高，能耐受日常活动。2.地高辛血药浓度降至正常治疗范围（0.5-2.0ng/ml），未再发生地高辛中毒症状。3.患者及家属掌握地高辛的正确用药方法、剂量、不良反应及监测要点，能自觉遵医嘱用药并及时发现异常情况。4.患者电解质水平维持在正常范围，掌握饮食调整及药物配合维持电解质平衡的方法。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预1.病情监测：持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次，发现心率低于60次/分或出现严重心律失常（如室速、室颤）立即报告医生。监测心电图变化，观察ST-T段及心律失常演变情况，每日复查心电图1次，必要时随时复查。监测尿量，记录24小时出入量，保持液体平衡，防止血容量过多加重心脏负担，若尿量少于30ml/h及时报告医生。2.用药护理：立即停用地高辛片，告知患者及家属停药原因。遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉注射，改善窦性心动过缓，注射后观察心率变化，若心率仍低于60次/分，30分钟后可重复注射一次。对于频发室性期前收缩，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射，之后以1-4mg/min静脉泵入维持，密切观察用药后心律失常改善情况及有无利多卡因不良反应（如头晕、嗜睡、抽搐等）。同时遵医嘱使用多巴酚丁胺2.5-5μg/kg·min静脉泵入，增强心肌收缩力，改善心输出量，用药期间监测血压、心率变化，根据病情调整泵速。3.体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，减轻心脏负担。避免突然改变体位，防止体位性低血压。4.活动指导：严格限制患者活动，卧床休息，减少体力消耗。病情稳定后逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到室内行走，每次活动时间不宜过长，以患者不感到疲劳为宜。（二）电解质紊乱的护理干预1.补钾治疗：遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在20-40滴/分，严禁静脉推注，防止高钾血症发生。同时口服氯化钾缓释片1.0gtid，指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。补钾期间每4-6小时复查血钾一次，根据血钾结果调整补钾剂量和速度，直至血钾恢复正常。2.补钠治疗：对于低钠血症，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，缓慢滴注，避免血钠升高过快导致渗透性脱髓鞘综合征。鼓励患者口服含盐饮食，如咸菜、汤类等，增加钠的摄入。每日复查血钠一次，监测血钠恢复情况。3.利尿剂调整：暂停呋塞米片口服，评估患者水肿情况，若双下肢水肿明显，遵医嘱给予螺内酯片20mgqd口服，减少钾的丢失。待电解质紊乱纠正、心功能改善后，再根据病情逐渐调整利尿剂剂量。4.饮食指导：指导患者进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆、蘑菇等；富含钠的食物如瘦肉、鸡蛋、奶制品等。避免进食高糖、高脂食物，防止加重糖尿病和心血管负担。（三）意识障碍的护理干预1.病情观察：密切观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分一次，记录意识清醒程度、瞳孔大小及对光反射情况。观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安等症状，警惕颅内压升高。2.安全护理：将患者床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。床边设置床挡，防止患者坠床。取下患者义齿、眼镜等物品，防止误吞或损伤。保持环境安静，避免强光刺激，减少对患者的干扰。3.基础护理：做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。做好皮肤护理，每2小时翻身一次，按摩受压部位，防止压疮发生。保持患者外阴清洁，必要时给予导尿，记录尿量及尿液性状。4.药物促进毒物排泄：遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，促进地高辛排泄。必要时准备血液灌流治疗物品，若患者地高辛血药浓度持续升高或意识障碍加重，及时配合医生进行血液灌流。（四）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：持续鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。若患者呼吸急促、血氧饱和度持续低于90%，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。观察吸氧效果，记录呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。2.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，防止呼吸道感染。3.呼吸功能监测：监测动脉血气分析，入院后2小时内急查动脉血气，结果示pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。根据血气结果调整氧疗方案，之后每日复查动脉血气一次，直至呼吸功能稳定。（五）有受伤风险的护理干预1.环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。病房光线充足，夜间开启地灯，方便患者视物。将呼叫器、水杯等常用物品放在患者随手可及的地方。2.家属告知与配合：向家属详细说明患者视物模糊、意识障碍的情况及可能发生的受伤风险，要求家属24小时陪护，避免患者单独活动。告知家属预防跌倒、碰撞的措施，如协助患者起床、如厕等。3.病情观察与防护：密切观察患者视物模糊症状有无改善，待地高辛血药浓度下降后，评估患者视力恢复情况。在患者意识模糊期间，避免患者自行下床活动，必要时使用约束带（遵医嘱），防止患者躁动导致受伤。（六）知识缺乏的护理干预1.用药指导：向患者及家属详细讲解地高辛的作用机制、治疗剂量、用法及常见不良反应（如恶心、呕吐、视物模糊、心律失常等）。告知患者地高辛治疗窗窄，个体差异大，必须严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。指导患者及家属学会数脉搏，若脉搏低于60次/分或出现心律失常症状，立即停药并及时就医。2.监测指导：告知患者定期复查地高辛血药浓度（一般每1-2个月一次）、电解质（尤其是血钾）、心电图及心功能的重要性。指导患者及家属识别电解质紊乱的症状，如低钾血症表现为乏力、腹胀、心律失常，低钠血症表现为恶心、呕吐、嗜睡等，出现异常及时告知医护人员。3.疾病知识宣教：向患者及家属讲解扩张型心肌病、高血压、糖尿病的疾病知识，强调规律服药、控制血压血糖、低盐低脂饮食、适当运动等对疾病控制的重要性。发放健康宣教手册，便于患者及家属随时查阅。4.出院指导：制定个性化的出院计划，包括用药清单、复查时间、饮食及活动指导。安排责任护士定期电话随访，了解患者用药情况、病情变化及有无不良反应发生，及时给予指导和帮助。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院时通过严密的生命体征监测、心电图检查及地高辛血药浓度检测，快速明确地高辛中毒诊断，为及时停药和治疗争取了时间。在护理过程中，每15-30分钟监测心率、心律变化，及时发现心律失常加重情况，报告医生后调整治疗方案，有效防止了严重心律失常的发生。2.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，积极与医生、药师、营养师沟通协作。药师参与地高辛用药剂量调整及不良反应监测，营养师根据患者电解质情况和基础疾病制定个性化饮食方案，形成了全方位的护理团队，提高了护理质量。3.安全护理到位：针对患者意识障碍和视物模糊的情况，采取了床挡防护、家属陪护、环境安全整治等多种措施，住院期间患者未发生任何受伤事件，保障了患者的安全。（二）护理不足1.用药宣教不够深入：患者长期服用地高辛，但在入院前对药物不良反应及监测知识了解不足，说明出院时的用药宣教存在欠缺，未定期随访患者的用药知识掌握情况，导致患者出现中毒症状后未及时就医。2.电解质监测频率有待优化：患者因长期服用利尿剂，存在电解质紊乱的风险，但在此次入院前未做到定期复查电解质，护理过程中在补钾初期每4-6小时复查血钾，虽能及时调整补钾剂量，但对于高危患者，出院后应加强电解质监测的指导和随访。3.心理护理欠缺：患者入院时意识障碍，病情稳定后出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及再次发生中毒，护理过程中未充分关注患者的心理状态，未及时给予心理疏导和安慰。（三）改进措施1.加强用药宣教与随访：建立长期服药患者的用药宣教档案，对服用地高辛、利尿剂等特殊药物的患者，出院时进行一对一的用药知识培