低钠尿症个案护理

低钠尿症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，农民，因“乏力、纳差1周，加重伴恶心2天”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无长期服药史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。（二）病史资料患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，未予重视及治疗。2天前上述症状加重，同时出现恶心，无呕吐，偶有头晕，无头痛、视物模糊，无意识障碍，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“低钠血症”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠尚可，大小便正常，近1周体重减轻约2kg。（三）入院检查生命体征：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。体格检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞5.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板210×10⁹/L。血生化：血钠118mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血氯88mmol/L（正常范围96-108mmol/L），尿素氮5.6mmol/L（正常范围3.2-7.1mmol/L），肌酐76μmol/L（正常范围53-106μmol/L），葡萄糖5.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），渗透压250mOsm/kgH₂O（正常范围280-310mOsm/kgH₂O）。尿钠8mmol/24h（正常范围130-260mmol/24h），尿渗透压450mOsm/kgH₂O，尿比重1.015。辅助检查：胸部X线片示双肺未见明显异常。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。头颅CT未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心有关患者近1周食欲明显下降，每日进食量仅为平时的1/3，且出现恶心症状，导致营养摄入不足，近1周体重减轻约2kg，此为明确的营养失调表现。（二）活动无耐力与低钠血症导致的乏力有关患者因血钠水平过低（118mmol/L），出现全身乏力，活动后症状加重，日常活动受到明显限制，无法像往常一样进行正常的体力活动，符合活动无耐力的护理诊断。（三）有受伤的风险与低钠血症引起的头晕有关患者偶有头晕症状，在活动或改变体位时，头晕可能导致平衡失调，增加跌倒等受伤的风险，故存在有受伤的风险这一护理问题。（四）焦虑与疾病认知不足、担心预后有关患者对自身所患低钠尿症缺乏了解，不清楚病因、治疗过程及预后情况，从而产生焦虑情绪，表现为精神紧张、情绪低落。（五）知识缺乏：缺乏低钠尿症的相关知识与信息获取不足有关患者既往无相关疾病史，未接触过低钠尿症的相关知识，对疾病的病因、临床表现、治疗及预防措施等均不了解，存在明显的知识缺乏。三、护理计划与目标（一）营养支持计划与目标计划：评估患者的饮食喜好和禁忌，制定个性化的饮食方案，增加高钠食物的摄入，如咸菜、腌肉等；同时保证蛋白质、维生素等营养素的充足供给。监测患者的进食量和体重变化，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。目标：入院1周内，患者食欲较前改善，每日进食量达到平时的2/3以上；2周内，体重停止下降并开始缓慢增长。（二）活动耐力提升计划与目标计划：根据患者的耐受程度，制定循序渐进的活动计划。初期指导患者卧床休息，减少体力消耗；随着病情好转，逐渐增加床上活动和床边活动的时间及强度。监测患者活动时的心率、呼吸等生命体征，避免过度劳累。目标：入院3天内，患者在卧床休息时无明显乏力感；1周内，能够独立完成床上简单活动，如翻身、坐起等；2周内，可在床边行走50米以上且无明显不适。（三）安全防护计划与目标计划：加强病房环境安全管理，移除地面障碍物，保持地面干燥、整洁，在床边设置护栏，卫生间安装扶手。指导患者在改变体位时动作缓慢，避免突然起身。密切观察患者头晕症状的变化，必要时协助患者活动。目标：住院期间，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（四）心理护理计划与目标计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者讲解低钠尿症的病因、治疗方法及预后情况，消除其认知误区。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。目标：入院5天内，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理；出院前，患者对疾病有正确的认识，心态平和。（五）健康宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向患者及家属普及低钠尿症的相关知识，包括疾病的诱因、症状、饮食注意事项、用药指导及复查的重要性等。定期评估患者及家属的掌握情况，及时解答疑问。目标：出院前，患者及家属能够复述低钠尿症的相关知识，掌握饮食和日常护理的要点，知晓复查的时间和项目。四、护理过程与干预措施（一）营养支持护理饮食指导：入院第1天，责任护士与患者及家属沟通，了解患者的饮食喜好，得知患者平时喜欢吃清淡食物，不喜欢油腻和辛辣食物。根据患者的情况，制定了以高钠、高蛋白、高维生素为主的饮食方案，如早餐给予加有适量咸菜的粥、鸡蛋；午餐和晚餐增加瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜等。同时，向患者及家属解释高钠饮食的重要性，告知每日钠的摄入量应控制在一定范围内（根据患者病情，建议每日钠摄入量为8-10g）。进食护理：协助患者创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免在患者进食时进行治疗和护理操作。患者出现恶心时，指导其深呼吸，暂时停止进食，待症状缓解后再继续。每餐记录患者的进食量，观察患者的进食反应。营养监测：每日监测患者的体重，每周测量2次血清白蛋白、前白蛋白等营养指标。入院第3天，患者食欲略有改善，每日进食量约为平时的1/2；第7天，进食量达到平时的2/3以上，体重较入院时减少0.5kg。（二）活动与休息护理活动指导：入院第1-2天，指导患者绝对卧床休息，协助其完成洗漱、翻身等日常生活活动。第3天，患者乏力症状稍有缓解，指导其在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢、翻身等，每次活动10-15分钟，每日3-4次。第5天，患者可在床边坐起，每次坐起时间逐渐增加，从5分钟开始，逐渐延长至15-20分钟。第7天，指导患者在床边缓慢行走，初始行走距离为10-20米，每日2-3次，根据患者耐受情况逐渐增加行走距离和次数。休息保障：保证患者充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。保持病房安静，光线适宜，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境。患者休息时，协助其采取舒适的体位，如半卧位或平卧位。活动监测：活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、面色等变化，若患者出现胸闷、气促、头晕等不适症状，立即停止活动，并采取相应的处理措施。入院第10天，患者可独立在病房内行走100米左右，无明显乏力和不适。（三）安全防护护理环境干预：入院后，立即对病房环境进行检查和整理，移除地面上的杂物，将床旁的呼叫器放在患者易于触及的位置，在卫生间门口放置防滑垫，卫生间内安装扶手。定期检查病房设施的安全性，确保护栏、扶手等完好无损。体位指导：向患者讲解改变体位时的注意事项，指导患者在起床或站立时，先在床上坐起3-5分钟，然后缓慢站立，避免突然改变体位导致头晕加重。协助患者进行日常活动时，动作轻柔，避免用力过猛。病情观察：密切观察患者头晕症状的发作频率、持续时间和严重程度，若患者头晕症状加重，及时通知医生，并采取卧床休息、监测血压等措施。住院期间，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（四）心理护理沟通交流：责任护士每天抽出一定时间与患者沟通，了解其心理状态和需求。用通俗易懂的语言向患者解释低钠尿症的相关知识，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，消除其思想顾虑。情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和安慰，让患者感受到家庭的温暖。组织同病房的患者进行交流，分享治疗经验，减轻患者的孤独感。情绪疏导：当患者出现焦虑情绪时，耐心倾听其诉说，给予心理疏导，指导患者通过听音乐、看书等方式转移注意力，缓解焦虑。入院第5天，患者焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员交流病情。（五）健康宣教疾病知识宣教：入院第2天，向患者及家属发放低钠尿症的宣传资料，内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。采用口头讲解的方式，结合患者的具体病情，向其解释疾病的发生发展过程，让患者及家属对疾病有初步的认识。饮食宣教：详细向患者及家属介绍低钠尿症患者的饮食注意事项，告知哪些食物含钠量高，如咸菜、酱油、味精等，哪些食物含钠量低，如新鲜蔬菜、水果等。指导患者根据自身情况合理安排饮食，避免食用过多低钠食物。用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及可能出现的不良反应，告知患者要严格按照医嘱服药，不得擅自增减药量或停药。若出现药物不良反应，及时告知医护人员。复查指导：告知患者出院后要定期复查血钠、尿钠等指标，一般出院后1周、2周、1个月各复查1次，以后根据病情遵医嘱复查。向患者讲解复查的重要性，确保患者按时复查。出院前，通过提问的方式评估患者及家属的健康知识掌握情况，患者及家属能够复述低钠尿症的相关知识，掌握饮食和日常护理的要点，知晓复查的时间和项目。（六）病情监测与用药护理病情监测：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每日测量4次。定期采集血标本和尿标本，监测血钠、尿钠、血钾、血氯等指标的变化，及时发现病情变化。入院第3天，复查血钠为122mmol/L；第7天，血钠为128mmol/L；第14天，血钠恢复至135mmol/L，尿钠为135mmol/24h，均在正常范围内。用药护理：遵医嘱给予患者静脉补充氯化钠溶液，根据患者的血钠水平调整补液速度和剂量。在补液过程中，密切观察患者的反应，如有无头痛、呕吐、烦躁等症状，防止出现高钠血症。同时，观察患者的尿量变化，记录24小时出入量。患者用药期间未出现明显的不良反应。五、效果评价与数据分析（一）营养状况评价入院时患者每日进食量约为平时的1/3，体重60kg。入院1周后，患者每日进食量达到平时的2/3以上，体重59.5kg，体重下降速度明显减慢。入院2周后，患者每日进食量基本恢复正常，体重60.2kg，开始缓慢增长。血清白蛋白水平入院时为35g/L，入院1周后为36g/L，入院2周后为38g/L，逐渐恢复正常，表明患者的营养状况得到有效改善。（二）活动耐力评价入院时患者卧床休息时仍有明显乏力感，无法完成简单的床上活动。入院3天，患者卧床休息时乏力感减轻，可在协助下完成翻身、坐起等动作。入院1周，患者能够独立完成床上简单活动，如自行翻身、坐起并保持一段时间。入院2周，患者可在病房内独立行走150米以上，活动耐力明显提升，能够满足日常生活需求。（三）安全状况评价住院期间，通过采取一系列安全防护措施，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害，安全得到有效保障。患者及家属对病房的安全环境表示满意，能够理解并配合各项安全防护措施。（四）心理状态评价入院时患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）为65分，属于中度焦虑。入院5天，患者焦虑评分降至50分，属于轻度焦虑。出院时，患者焦虑评分降至40分，焦虑情绪基本缓解，心态平和，能够积极面对疾病。（五）健康知识掌握情况评价出院前，采用问卷调查的方式对患者及家属的健康知识掌握情况进行评估，满分为100分，患者及家属得分均在85分以上，能够较好地掌握低钠尿症的相关知识、饮食注意事项、用药指导及复查要点，达到了健康宣教的目标。（六）实验室指标评价患者入院时血钠118mmol/L，尿钠8mmol/24h，血氯88mmol/L，渗透压250mOsm/kgH₂O，均低于正常范围。经过治疗和护理后，各项指标逐渐恢复正常，具体数据如下表所示：指标入院时入院3天入院7天入院14天（出院时）正常范围血钠（mmol/L）118122128135135-145尿钠（mmol/24h）83580135130-260血氯（mmol/L）8890939896-108渗透压（mOsm/kgH₂O）250265278285280-310从表中数据可以看出，患者的血钠、尿钠、血氯和渗透压均逐渐恢复至正常范围，治疗和护理效果显著。六、护理反思与改进（一）护理反思优点：在本次护理过程中，护理计划制定合理，各项护理措施落实到位，能够根据患者的病情变化及时调整护理方案。通过个性化的饮食指导、循序渐进的活动计划、全面的安全防护措施、有效的心理护理和系统的健康宣教，患者的营养状况、活动耐力、心理状态等均得到明显改善，实验室指标恢复正常，达到了预期的护理目标。同时，护理人员与患者及家属的沟通良好，得到了患者及家属的认可和配