2025EAES快速指南：全肠系膜切除术治疗右侧结肠癌解读课件

2025EAES快速指南：全肠系膜切除术治疗右侧结肠癌解读微创时代的精准外科实践目录第一章第二章第三章概述与背景适应症与患者选择手术技术与操作目录第四章第五章第六章围手术期管理临床结果与证据指南推荐与应用概述与背景1.右侧结肠癌临床特点右侧结肠癌主要指盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤，此处肠腔宽大、内容物较稀薄，早期症状隐匿，易被忽视。解剖位置特殊性以黏液腺癌或未分化癌多见，恶性程度较高，且易发生微卫星不稳定性（MSI-H），影响治疗方案选择。病理类型特征右侧结肠癌更易通过淋巴系统转移至肠系膜上动脉周围淋巴结，血行转移常见于肝脏和腹膜，需重点关注术中淋巴结清扫范围。转移倾向性手术原则全肠系膜切除术（CME）强调沿胚胎发育平面完整切除结肠系膜，包括中央血管根部淋巴结清扫，确保肿瘤学根治性。技术要点需锐性分离脏层与壁层筋膜间的无血管平面，保护十二指肠、胰头及输尿管等毗邻器官，降低术中并发症风险。疗效优势相比传统手术，CME可显著提高淋巴结检出率，减少局部复发，尤其适用于T3-T4期或淋巴结阳性患者。全肠系膜切除术概念指南明确要求CME需在高年资腹腔镜或机器人手术团队中开展，并配套术中神经监测、荧光显影等技术支持。技术可及性基于多项前瞻性队列研究（如RELARC试验）和Meta分析结果，证实CME在5年生存率、R0切除率方面的显著获益。循证医学证据由欧洲内镜外科协会（EAES）联合国际结直肠癌专家组，通过德尔菲法对手术适应证、技术规范达成一致性推荐。专家共识EAES指南制定依据适应症与患者选择2.TNM分期要求适用于Ⅰ-Ⅲ期右侧结肠癌患者，肿瘤未侵犯周围重要脏器（如十二指肠、胰腺）且无远处转移（M0），需通过影像学明确分期。肿瘤位于盲肠、升结肠或肝曲，需经结肠镜活检确诊为腺癌，且术前评估提示可行根治性切除。ECOG评分≤2分，心肺功能可耐受腹腔镜或开腹手术，无严重基础疾病（如不可控心衰、晚期肝硬化）。年龄非绝对限制，但需综合评估生理年龄及合并症，老年患者需个体化权衡手术获益与风险。新辅助化疗后肿瘤降期（如Ⅲ期患者）且符合上述条件者，可考虑CME手术。肿瘤位置限定年龄因素术前治疗反应患者体能状态手术适用人群标准增强CT或MRI明确肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）及血管解剖变异，三维重建技术辅助规划手术路径。影像学评估全结肠镜检查排除同步肿瘤，活检病理确认组织学类型及分化程度（如低分化腺癌需更严格评估）。肠镜检查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）基线值，异常指标需进一步排查转移或并发症。实验室检查对于高龄或合并心肺疾病者，需进行肺功能检测、心脏超声或冠脉评估，确保麻醉耐受性。心肺功能测试术前评估指标绝对禁忌症肿瘤侵犯重要血管（如肠系膜上静脉/动脉主干）无法重建，或存在腹膜广泛转移、远处器官（肝、肺）多发病灶。相对禁忌症严重凝血功能障碍未纠正、腹腔内广泛粘连（如多次腹部手术史）、或合并急性肠梗阻/穿孔需急诊手术者（优先解决急症）。患者因素禁忌全身状况极差（如恶病质、多器官衰竭），或患者拒绝接受根治性手术及后续辅助治疗。禁忌症分析手术技术与操作3.输入标题中央血管结扎肠系膜根部离断在Treitz韧带右侧精确分离肠系膜上血管分支，确保完整切除肿瘤引流区域的淋巴脂肪组织。采用功能性端端吻合或侧侧吻合，确保吻合口血供充足且无张力，降低术后漏风险。沿Toldt筋膜与肾前筋膜间的无血管平面锐性分离，保留自主神经丛并减少术中出血。于肠系膜上静脉外科干水平进行高位血管结扎，阻断肿瘤细胞经门静脉转移的潜在途径。消化道重建技术结肠后筋膜分离关键技术步骤解剖结构识别通过胰颈下缘与Henle干交汇处的解剖标志定位，避免误伤导致难以控制的出血。肠系膜上静脉外科干在分离结肠肝曲时识别并避开十二指肠降部与水平部，防止术后十二指肠瘘。十二指肠水平部保护于髂血管分叉处确认输尿管走行，避免电热损伤引发尿漏或狭窄。右输尿管与生殖血管大出血控制预案预先暴露肠系膜上动脉主干，遇出血时立即压迫胰十二指肠下动脉起始部控制血流。气腹相关并发症出现皮下气肿或纵隔气肿时立即降低腹压至8mmHg，并排查膈肌缺损。肠管损伤修复发现浆肌层撕裂时采用4-0可吸收线横向缝合，全层损伤需切除后重新吻合。肿瘤破裂污染处理用碘伏纱布隔离污染区，彻底冲洗腹腔后更换器械与敷料。术中应急处理围手术期管理4.个体化麻醉方案根据患者年龄、合并症及肿瘤分期制定麻醉策略，优先采用全身麻醉联合硬膜外镇痛，减少阿片类药物用量以降低肠麻痹风险。实时监测动脉血压、中心静脉压及心输出量，维持平均动脉压≥65mmHg，确保肠道灌注，减少术后吻合口漏风险。使用肌松监测仪定量评估阻滞深度，避免术后残余肌松效应影响呼吸功能，推荐使用舒更葡糖钠拮抗非去极化肌松药。术中血流动力学监测神经肌肉阻滞管理麻醉与监测规范营养支持策略术后24小时启动肠内营养（低脂短肽配方），48小时内过渡至整蛋白配方，每日热量目标25-30kcal/kg，蛋白质1.5-2g/kg。早期活动计划术后6小时开始床上翻身，24小时内协助下床活动，每日至少3次，每次10分钟，以预防深静脉血栓和肺部感染。目标导向液体治疗基于每搏量变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）调整输液量，限制晶体液输入（每日≤2500ml），避免肠水肿影响吻合口愈合。疼痛多模式管理联合非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部神经阻滞及低剂量硬膜外镇痛，将视觉模拟评分（VAS）控制在3分以下，减少应激反应。术后护理方案要点三吻合口漏预防术中吲哚菁绿（ICG）荧光显像评估吻合口血供，术后第3天检测血清C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT），若CRP>150mg/L需警惕漏可能。要点一要点二腹腔感染控制围术期覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），手术时间>4小时追加单次剂量，术后引流液培养指导靶向治疗。肠梗阻管理术后每日腹部听诊评估肠鸣音，48小时内未排气者行腹部立位平片排除机械性梗阻，必要时使用泛影葡胺胃肠造影促蠕动。要点三并发症预防策略临床结果与证据5.肿瘤分期显著影响生存率:一期患者5年生存率高达90%，而四期患者仅为10%，凸显早期诊断和治疗的重要性。辅助治疗提升生存率:三期患者通过规范化疗可将生存率提高至40%-60%，较未治疗组提升显著。术后监测与生活方式关键:定期复查和健康生活方式（如膳食纤维摄入、适度运动）可延长生存期，尤其对早期患者效果更明显。生存率与预后数据01CME技术要求高，术中需精细分离肠系膜平面，可能增加血管损伤或邻近器官损伤风险，需由经验丰富的外科团队操作。手术相关风险02包括吻合口瘘、肠梗阻及感染等，但现有证据表明其发生率与标准腹腔镜右半结肠切除术无显著差异。术后短期并发症03部分患者可能因系膜广泛切除导致肠道蠕动功能改变，需关注排便习惯调整及营养吸收问题。长期功能影响04腹腔镜CME术中因解剖难度或出血等因素，中转开腹的比例需纳入术前评估，尤其对于肥胖或既往腹部手术史患者。中转开腹率并发症统计生活质量影响CME在根治性切除的同时，尽可能保留自主神经功能，减少术后排尿及性功能障碍，对年轻患者尤为重要。生理功能保留术后患者需适应可能的造口或肠道功能变化，心理支持及康复指导对提升生活质量至关重要。心理社会适应部分患者可能因避免永久性造口而倾向选择WW策略，但需充分告知肿瘤复发风险及后续监测必要性。治疗选择偏好指南推荐与应用6.核心临床建议完整结肠系膜切除（CME）：强调在右侧结肠癌手术中需完整切除结肠系膜，确保肿瘤周围淋巴组织的彻底清除，降低局部复发风险。中央血管结扎（CVL）：推荐在肠系膜上血管根部进行结扎，以最大化淋巴结清扫范围，符合肿瘤根治性原则。微创手术优先：对于符合条件的患者，腹腔镜或机器人辅助手术应作为首选，需由经验丰富的外科团队操作以保证手术质量。解剖变异风险右结肠系膜与十二指肠、胰头及Gerota筋膜存在复杂粘连，易损伤肠系膜上静脉分支。建议术中使用超声刀精细分离，保留胰腺十二指肠前筋膜完整性。淋巴结清扫争议对于cN+患者，需扩大清扫至肠系膜上动脉左侧淋巴结（No.223组），但可能增加乳糜漏风险。推荐术中结扎淋巴管主干，术后48小时监测引流液甘油三酯水平。吻合口并发症防控回肠-横结肠端侧吻合需保证肠管血供，采用倒刺缝线或线性切割吻合器。建议术后第3天行泛影葡胺造影评估