天疱疮合并感染的护理个案

天疱疮合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者张女士，52岁，因“全身反复起水疱、破溃伴瘙痒疼痛1月余，加重伴发热3天”于2025年5月10日入院。患者1月前无明显诱因于躯干出现散在黄豆大小水疱，水疱壁薄易破，形成糜烂面，伴轻度瘙痒，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显缓解。随后水疱逐渐增多，蔓延至四肢、头面部，部分糜烂面出现黄色分泌物，伴疼痛。3天前患者出现发热，最高体温38.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“天疱疮？皮肤感染”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠受影响，二便正常，体重较前下降约5kg。（二）现病史患者1月前躯干出现散在水疱，直径约0.5-1.0-，呈透明状，水疱壁薄，尼氏征阳性（用手指轻推水疱一侧，水疱沿推压方向移动；或在水疱旁外观正常皮肤处轻压，表皮即剥离）。水疱破溃后形成红色糜烂面，有少量渗液，自觉瘙痒。未予规范治疗，病情逐渐x，水疱数量增多，累及四肢、头面部，部分糜烂面融合成片，表面覆盖黄色脓性分泌物，伴明显疼痛。3天前出现发热，体温波动于38.2-38.9℃，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但易反复。为明确诊断及治疗入院。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高160-，体重50kg，BMI19.5kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被动体位。全身皮肤黏膜：头面部、躯干、四肢可见广泛分布的水疱、糜烂面及结痂。水疱大小不一，直径0.3-2.0-，部分水疱呈椭圆形，透明或淡黄色，疱壁薄易破；糜烂面面积约占体表面积的30%，表面可见黄色脓性分泌物，部分区域结痂呈黄褐色，触之疼痛明显。口腔黏膜可见2处直径约0.5-的糜烂面，无渗血，患者诉进食时疼痛。毛发、指甲无异常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年5月10日门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025年5月10日门诊）：白蛋白30.2g/L，球蛋白25.6g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。3.病原学检查：取皮肤糜烂面分泌物进行细菌培养+药敏试验，结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。4.皮肤组织病理检查：取新发水疱边缘皮肤组织进行病理检查，结果显示表皮内水疱，棘层松解，符合天疱疮病理改变。5.直接免疫荧光检查：皮肤组织直接免疫荧光显示表皮棘细胞间IgG和C3沉积，呈网状分布，确诊为寻常型天疱疮。6.胸部X线片（2025年5月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影。（六）心理社会评估患者因全身皮肤水疱、糜烂，外观受损明显，且伴有疼痛、发热等不适，担心病情严重及预后，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安，对治疗缺乏信心。患者家属对疾病了解较少，担心患者病情，积极配合治疗，但存在一定的护理知识欠缺。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与天疱疮导致皮肤水疱、糜烂及感染有关。2.体温过高：与皮肤感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与皮肤创面渗出、食欲差、摄入不足有关。4.急性疼痛：与皮肤糜烂、感染及口腔黏膜损伤有关。5.焦虑：与病情严重、外观改变及担心预后有关。6.有感染扩散的风险：与皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。7.知识缺乏：患者及家属缺乏天疱疮疾病知识及皮肤护理、用药等相关知识。（二）护理目标1.患者皮肤创面逐渐愈合，感染得到控制，水疱不再新增，糜烂面渗液减少、结痂脱落。2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），且保持稳定。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重逐渐增加。4.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分降至3分以下。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者未发生感染扩散，无新的感染灶出现。7.患者及家属掌握天疱疮疾病知识、皮肤护理方法及用药注意事项。（三）护理措施1.皮肤完整性受损的护理措施（1）创面护理：保持创面清洁干燥，每日用生理盐水清洁创面2次，去除表面脓性分泌物及坏死组织。对于渗液较多的创面，采用3%硼酸溶液湿敷，每次15-20分钟，每日2-3次，以减少渗液、减轻炎症。湿敷后涂抹莫匹罗星软膏，再覆盖无菌纱布。对于较小的水疱，若未破溃，可不予处理，避免摩擦导致破裂；对于较大的水疱，在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱壁，以保护创面。（2）环境护理：保持病室清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日定时开窗通风，2次/日，30分钟/次，避免对流风直吹患者。病室地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。限制探视人员，减少交叉感染机会。（3）体位护理：协助患者定时翻身，每2小时1次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可在患者骨隆突处垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。（4）皮肤保护：指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。保持床单位清洁、平整、干燥，无渣屑，避免摩擦皮肤。患者避免搔抓皮肤，必要时遵医嘱给予抗组胺药物缓解瘙痒。2.体温过高的护理措施（1）体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱采取降温措施。（2）降温护理：体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟。避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服或复方氨林巴比妥注射液肌内注射。降温过程中密切观察患者生命体征变化，防止出现虚脱。（3）补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。若患者食欲差、饮水不足，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。3.营养失调的护理措施（1）营养评估：每日评估患者营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标变化。（2）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜汁、果汁等。避免食用辛辣、刺激性、油腻食物及海鲜等易过敏食物。对于口腔黏膜糜烂疼痛明显的患者，给予温凉的流质饮食，避免过热、过硬食物刺激创面。（3）营养支持：若患者经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养制剂输注，如能全力。必要时给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以满足机体营养需求。4.急性疼痛的护理措施（1）疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛评分及疼痛性质、部位、持续时间等。（2）疼痛缓解：保持病室安静、舒适，减少外界刺激。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。对于疼痛明显者，遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片口服或曲马多缓释片口服。口腔黏膜糜烂疼痛者，遵医嘱给予康复新液含漱，每日4-6次，以促进创面愈合，减轻疼痛。5.焦虑的护理措施（1）心理沟通：每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受。向患者讲解天疱疮的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。（2）情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感上的支持和安慰。介绍康复患者的案例，让患者与康复患者交流，减轻焦虑情绪。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。6.有感染扩散风险的护理措施（1）感染监测：密切观察患者皮肤创面情况，注意有无新的水疱出现、糜烂面是否扩大、分泌物颜色及性质是否改变。监测体温、血常规、C反应蛋白等指标变化，及时发现感染扩散迹象。（2）无菌操作：严格执行无菌操作技术，在进行创面护理、注射等操作时，严格遵守操作规程，防止交叉感染。医护人员接触患者前后要严格洗手，戴口罩、手套。（3）药物应用：遵医嘱及时、准确使用抗生素，根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，如头孢呋辛钠静脉滴注。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。7.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识指导：向患者及家属发放天疱疮疾病宣传手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等知识。定期组织患者及家属进行疾病知识讲座，解答其疑问。（2）皮肤护理指导：向患者及家属示范皮肤创面护理方法，如创面清洁、湿敷、涂药等，指导其正确更换纱布。告知患者及家属皮肤保护的重要性，避免搔抓、摩擦皮肤，选择合适的衣物及床单位。（3）用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者糖皮质激素是治疗天疱疮的首选药物，需遵医嘱按时按量服用，不可自行增减剂量或停药，以免引起病情反跳。指导患者观察药物不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高等，如有异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（5月10日-5月13日）患者入院时体温38.5℃，全身皮肤可见大量水疱、糜烂面，部分创面有脓性分泌物，疼痛VAS评分7分，焦虑情绪明显。立即将患者安置在单人隔离病室，保持病室环境清洁舒适。协助患者进行全身皮肤清洁，用生理盐水轻轻擦拭创面，去除表面脓性分泌物，对于渗液较多的躯干及四肢创面，给予3%硼酸溶液湿敷，每次20分钟，每日3次。湿敷后涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布。每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床保护骨隆突处皮肤。遵医嘱给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时一次抗感染治疗；给予地塞米松10mg静脉滴注，每日一次控制天疱疮病情；给予布洛芬混悬液10ml口服降温，体温降至37.8℃。指导患者多饮水，给予温凉的流质饮食，如牛奶、米汤等。与患者沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗方案，缓解其焦虑情绪，患者焦虑情绪有所减轻。5月11日，患者体温37.5℃，皮肤创面渗液较前减少，部分小水疱开始干瘪，疼痛VAS评分5分。继续给予创面湿敷、涂药及抗生素、糖皮质激素治疗。协助患者进食鸡蛋羹、鱼汤等半流质饮食，摄入量约500ml。遵医嘱复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%，较入院时有所下降。5月12日，患者体温37.2℃，恢复正常范围。皮肤糜烂面部分结痂，无新的水疱出现，疼痛VAS评分4分。口腔黏膜糜烂面较前缩小，患者诉进食时疼痛减轻。继续维持原有治疗方案，增加饮食种类，给予蔬菜粥、果汁等，摄入量约700ml。指导患者进行深呼吸放松训练，患者焦虑情绪明显缓解。5月13日，患者体温36.8℃，皮肤创面结痂面积增大，渗液基本消失，疼痛VAS评分3分。遵医嘱将地塞米松剂量调整为8mg静脉滴注，每日一次。复查白蛋白32.5g/L，较入院时有所升高。（二）入院中期护理（5月14日-5月20日）5月14日-5月16日，患者体温持续正常，皮肤创面结痂逐渐脱落，露出新鲜肉芽组织，无感染迹象。疼痛VAS评分维持在2-3分。口腔黏膜糜烂面基本愈合，患者可正常进食半流质饮食，每日摄入量约1000ml。遵医嘱继续给予头孢呋辛钠抗感染治疗，地塞米松剂量逐渐减量至6mg静脉滴注，每日一次。指导患者进行适当的床上活动，如四肢屈伸运动，促进血液循环。5月17日-5月19日，患者皮肤创面大部分愈合，仅少数部位留有色素沉着。疼痛症状基本消失，VAS评分1分。饮食恢复正常，每日摄入量约1500ml，体重较入院时增加1kg。复查血常规、C反应蛋白均恢复正常，皮肤分泌物细菌培养结果为阴性。遵医嘱停用头孢呋辛钠抗感染治疗，地塞米松剂量调整为4mg口服，每日一次。向患者及家属详细讲解口服糖皮质激素的用药注意事项，告知其不可自行停药或减量。5月20日，患者全身皮肤创面基本愈合，精神状态良好，食欲、睡眠正常。复查白蛋白36.8g/L，达到正常水平。患者及家属已掌握天疱疮疾病知识、皮肤护理方法及用药注意事项。（三）入院后期护理（5月21日-5月25日）5月21日-5月24日，患者病情稳定，无新的皮肤病变出现，皮肤色素沉着逐渐减轻。继续口服地塞米松4mg，每日一次，无药物不良反应发生。指导患者逐渐增加活动量，如在病房内散步等。鼓励患者保持乐观心态，注意皮肤清洁卫生，避免接触刺激性物质。5月25日，患者各项指标均正常，病情稳定，达到出院标准。出院前再次向患者及家属强调出院后的注意事项，包括遵医嘱服药、定期复查、皮肤护理、饮食调理等。告知患者出院后1周、2周、1个月分别来院复查，如有皮肤出现水疱、发热等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理措施得当：采用生理盐水清洁创面、3%硼酸溶液湿敷、莫匹罗星软膏外涂相结合的方法，有效控制了创面感染，促进了创面愈合。对于水疱的处理，根据水疱大小采取不同的措施，保留疱壁保护创面，减少了感染机会。2.营养支持及时有效：根据患者病情及营养状况，制定了个性化的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食，并及时给予肠内营养制剂及静脉营养支持，保证了患者机体的营养需求，促进了患者康复。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了心理沟通、情感支持、放松训练等多种心理护理措施，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了治疗信心，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.早期疼痛评估不够细致：在患者入院初期，虽然进行了疼痛评估，但