胃黏膜脱垂症的护理个案

胃黏膜脱垂症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有一子一女，无业。因“反复上腹部隐痛伴餐后饱胀2月余，加重3天”于2025年9月15日入院。患者自述近2个月来无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分3-4分，餐后半小时左右出现，持续1-2小时后可自行缓解，伴有餐后饱胀感，偶有恶心，无呕吐、反酸、嗳气等症状。3天前因进食油腻食物后上述症状加重，上腹部疼痛加剧，VAS评分升至6分，饱胀感明显，影响进食，遂来我院就诊，门诊以“胃黏膜脱垂症？”收入消化内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲下降，睡眠一般，大小便正常，体重较前2个月下降约3kg。（二）主诉反复上腹部隐痛伴餐后饱胀2月余，加重3天。（三）现病史患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，位于剑突下，呈持续性钝痛，程度较轻，VAS评分3-4分，餐后半小时左右出现，持续1-2小时后可自行缓解，伴有餐后饱胀感，偶有恶心，无呕吐、反酸、嗳气、烧心等症状。期间未进行特殊治疗，自行调整饮食，进食清淡易消化食物后症状略有缓解。3天前患者进食油腻食物（炸鸡、薯条）后，上腹部疼痛加剧，VAS评分升至6分，呈持续性胀痛，餐后饱胀感明显，进食量较前减少约1/2，伴有恶心，无呕吐，无发热、腹泻、黑便等症状。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查胃镜示：胃窦部黏膜充血水肿，见一约1.5-×2.0-大小黏膜皱襞脱入幽门管内，幽门管变形，诊断为“胃黏膜脱垂症”，门诊给予“奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片”口服治疗1天，症状无明显改善，故收入院。（四）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（五）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI：20.3kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.胃镜检查（2025年9月15日，我院门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃体黏膜充血水肿，蠕动好。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦部黏膜充血水肿明显，见一约1.5-×2.0-大小黏膜皱襞脱入幽门管内，幽门管变形，开闭尚可。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。诊断：胃黏膜脱垂症（胃窦部黏膜脱入幽门管）。2.血常规（2025年9月15日，我院门诊）：WBC：6.5×10⁹/L，N：62%，L：35%，Hb：125g/L，PLT：230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.粪便常规+潜血（2025年9月15日，我院门诊）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）。4.肝功能（2025年9月15日，我院门诊）：ALT：25U/L，AST：20U/L，TBIL：15μmol/L，DBIL：5μmol/L，IBIL：10μmol/L，各项指标均正常。5.肾功能（2025年9月15日，我院门诊）：BUN：5.0mmol/L，Cr：75μmol/L，UA：320μmol/L，均在正常范围。6.电解质（2025年9月15日，我院门诊）：K⁺：3.8mmol/L，Na⁺：1xmmol/L，Cl⁻：102mmol/L，Ca²⁺：2.2mmol/L，各项指标正常。（七）心理社会评估患者为家庭主妇，家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴。患者因疾病反复出现上腹部疼痛、饱胀，影响进食和生活质量，担心疾病的严重程度及预后，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。患者文化程度为初中，对胃黏膜脱垂症的疾病知识了解较少，希望得到详细的疾病知识指导和有效的护理干预。（八）护理诊断1.疼痛：与胃黏膜脱垂引起的胃黏膜刺激及幽门管梗阻有关。2.营养失调：低于机体需要量与餐后饱胀、食欲下降导致进食减少有关。3.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏胃黏膜脱垂症的病因、治疗、护理及预防相关知识。5.潜在并发症：上消化道出血、幽门梗阻。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者上腹部疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者营养状况改善，体重在住院期间无进一步下降，出院前体重增加1-2kg。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者及家属掌握胃黏膜脱垂症的病因、治疗、护理及预防相关知识，能够复述主要内容。5.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症发生时能及时发现并处理。（二）护理计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予抑酸、解痉、促胃动力药物，指导患者采取舒适体位，避免进食刺激性食物，缓解疼痛。2.营养支持护理：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食清淡、易消化、营养丰富的食物，少量多餐，避免暴饮暴食，必要时给予肠内营养支持，改善营养状况。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，给予心理疏导，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻患者的焦虑情绪。4.健康指导：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属传授胃黏膜脱垂症的病因、治疗、护理及预防知识，指导患者养成良好的饮食和生活习惯。5.并发症预防及护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、呕吐物及粪便的颜色、性质和量，警惕上消化道出血、幽门梗阻等并发症的发生，一旦出现异常及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察入院后密切监测患者的生命体征，每4小时测量一次T、P、R、BP，并记录于体温单上。观察患者上腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，使用VAS评分法每天评估患者疼痛情况并记录。观察患者的进食量、餐后饱胀感程度、有无恶心、呕吐等症状，记录呕吐物的颜色、性质和量。观察患者粪便的颜色、性质和量，定期复查粪便常规+潜血，警惕上消化道出血的发生。观察患者有无腹胀、呕吐宿食等幽门梗阻的表现，如出现上腹部明显膨隆、呕吐大量酸臭宿食、肠鸣音减弱或消失等症状，及时报告医生。9月16日，患者诉上腹部疼痛较入院时略有缓解，VAS评分5分，餐后饱胀感仍明显，进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，粪便为黄色软便。遵医嘱复查血常规、电解质，结果均正常。9月18日，患者上腹部疼痛明显缓解，VAS评分3分，餐后饱胀感减轻，进食量较前增加，约为平时的2/3，无恶心、呕吐等不适。9月20日，患者上腹部疼痛基本消失，VAS评分2分，餐后饱胀感基本缓解，进食量恢复至平时的4/5，体重较入院时增加0.5kg。（二）用药护理患者入院后遵医嘱给予以下药物治疗：1.注射用奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每日2次，用于抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。护理措施：严格按照医嘱配制药物，使用避光输液器，静脉滴注时间不少于20分钟，观察患者用药后有无头痛、头晕、恶心、皮疹等不良反应。2.山莨菪碱注射液10mg，肌内注射，必要时使用，用于解痉止痛。护理措施：注射前向患者解释用药目的和可能出现的不良反应，如口干、面红、视物模糊等，告知患者这些反应为暂时性，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，如出现排尿困难等严重不良反应及时报告医生。3.多潘立酮片10mg，口服，每日3次，餐前15-30分钟服用，用于促进胃肠蠕动，缓解餐后饱胀感。护理措施：指导患者正确的服药时间和方法，告知患者用药后可能出现的不良反应，如口干、腹泻、嗜睡等，观察患者用药后的效果及不良反应。4.铝碳酸镁咀嚼片1g，口服，每日3次，餐后1-2小时服用，用于中和胃酸，保护胃黏膜。护理措施：指导患者咀嚼后服用，告知患者用药后可能出现的不良反应，如大便次数增多、便秘等，观察患者用药后的反应。用药期间，患者未出现明显的药物不良反应，上腹部疼痛和餐后饱胀感逐渐缓解。（三）饮食护理根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划：1.急性期（入院第1-3天）：给予流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤、果汁等，少量多餐，每次100-150ml，每日5-6次，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物，防止加重腹胀。2.缓解期（入院第4-7天）：给予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹、肉末粥等，仍坚持少量多餐，每次150-200ml，每日4-5次，逐渐增加食物的种类和量，但仍避免进食油腻、辛辣、生冷、过硬及刺激性食物。3.恢复期（入院第8天至出院）：给予软食，如软米饭、馒头、鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜等，食物烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免煎、炸、烤等，仍需少量多餐，每日3-4次，逐渐过渡到正常饮食。同时，向患者进行饮食指导：告知患者进食时要细嚼慢咽，避免暴饮暴食；避免进食过冷、过热的食物，食物温度以37-40℃为宜；避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品；规律进食，定时定量，避免饥一顿饱一顿。护理人员每天评估患者的饮食情况，包括进食量、食物种类、有无不适反应等，并根据患者的病情变化及时调整饮食计划。9月17日，患者诉流质饮食口感不佳，食欲略有下降，遵医嘱将饮食调整为半流质饮食，给予粥、烂面条等，患者进食后无不适，食欲逐渐改善。9月20日，患者饮食过渡到软食，进食软米饭、蒸蛋羹等，进食量恢复良好，无餐后饱胀感。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，每天至少与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，倾听患者的主诉和担忧，对患者的感受表示理解和同情，给予患者关心和支持。2.心理疏导：向患者讲解胃黏膜脱垂症的病因、发病机制、治疗方法及预后，告知患者该疾病属于良性疾病，通过积极治疗和护理可以有效缓解症状，预后良好，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次10-15分钟，具体方法为：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，重复进行，帮助患者缓解焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖，增强患者战胜疾病的信心。通过以上心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解，9月18日复查SAS评分为45分，患者能主动与护理人员沟通交流，积极配合治疗和护理。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放胃黏膜脱垂症的健康宣教手册，口头讲解疾病的病因（如长期精神紧张、饮食不规律、幽门螺杆菌感染等）、临床表现（上腹部疼痛、餐后饱胀、恶心、呕吐等）、诊断方法（胃镜检查等）及治疗原则（抑酸、解痉、促胃动力等药物治疗，必要时手术治疗）。2.用药指导：告知患者出院后需继续服用药物的名称、剂量、用法、服药时间及注意事项，如奥美拉唑肠溶胶囊需晨起空腹服用，多潘立酮片需餐前15-30分钟服用，严格按照医嘱服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的常见不良反应及应对措施，如出现严重不良反应及时就医。3.饮食指导：再次强调饮食调理的重要性，指导患者出院后仍需坚持清淡、易消化、营养丰富的饮食原则，少量多餐，定时定量，避免进食油腻、辛辣、生冷、过硬、刺激性食物及浓茶、咖啡、酒精等饮品。告知患者进食时要细嚼慢咽，避免暴饮暴食。4.生活习惯指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动；保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，学会调节自己的情绪。5.复查指导：告知患者出院后1个月来院复查胃镜，观察胃黏膜脱垂的恢复情况，如有上腹部疼痛加重、呕血、黑便、呕吐宿食等不适症状，应及时就医。通过提问、让患者复述等方式评估患者及家属对健康知识的掌握情况，患者及家属能够准确复述胃黏膜脱垂症的主要病因、饮食和用药注意事项等内容，掌握程度良好。（六）并发症预防及护理1.上消化道出血：密切观察患者的呕吐物及粪便颜色、性质和量，定期复查粪便常规+潜血，如出现呕血（鲜红色或咖啡色）、黑便（柏油样便）、头晕、心慌、出冷汗等症状，提示可能发生上消化道出血，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物、输血等治疗，同时密切监测患者的生命体征、意识状态和出血量，做好抢救准备。2.幽门梗阻：观察患者有无上腹部饱胀、呕吐宿食（呕吐物为酸臭的食物残渣，不含胆汁）、胃型及胃蠕动波等幽门梗阻的表现，如出现上述症状，立即报告医生，遵医嘱给予胃肠减压、禁食水、静脉补液等治疗，观察胃肠减压引流液的颜色、性质和量，保持胃肠减压管通畅。患者住院期间未出现上消化道出血、幽门梗阻等并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理：根据患者的病情、营养状况和心理状态，制定了个性化的护理计划和饮食计划，如在饮食护理中，根据患者的病情恢复情况逐渐调整饮食种类和量，从流质饮食过渡到半流质饮食再到软食，满足了患者不同阶段的营养需求，促进了患者的病情恢复。2.全面的病情观察：护理人员密切观察患者的生命体征、疼痛情况、进食情况、呕吐物及粪便情况等，及时发现病情变化，为医生的治疗提供了可靠的依据。如患者入院后疼痛逐渐缓解，进食量逐渐增加，体重有所上升，均与密切的病情观察和及时的护理干预分不开。3.有效的心理护理：针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了建立良好护患关系、心理疏导、放松训练、家庭支持等多种心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如对患者出院后如何具体调节情绪、如何选择合适的体育锻炼方式等方面的指导较为笼统，患者及家属可能在实际操作中存在困难。2.对患者出院后的延续性护理