胃食管反流性咳嗽的护理个案

胃食管反流性咳嗽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，公司职员，因“反复咳嗽3个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，夜间及餐后明显，偶有少量白色黏痰，无咯血、胸痛、发热等症状。自行服用“止咳糖浆”“阿莫西林”等药物后症状无明显缓解，1周前咳嗽加重，影响睡眠及日常工作，遂来我院就诊。门诊以“慢性咳嗽原因待查”收入呼吸内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常，体重较前下降约2kg。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽3个月，加重1周。现病史：患者3个月前进食辛辣食物后出现阵发性干咳，夜间平卧时咳嗽明显加剧，坐起后可稍缓解，餐后半小时至1小时咳嗽频率增加。偶有反酸、烧心感，胸骨后无明显疼痛，无嗳气、恶心、呕吐。曾在当地医院行胸部X线检查示“双肺纹理略增粗”，血常规检查示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，嗜酸性粒细胞比例2%，均在正常范围。肺功能检查示“肺通气功能正常，支气管激发试验阴性”。给予“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”吸入治疗1个月，咳嗽症状无改善。1周前患者因工作繁忙，饮食不规律，咳嗽症状明显加重，夜间咳嗽频繁，每夜发作4-5次，每次持续10-15分钟，严重影响睡眠，遂来我院进一步诊治。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。饮食偏好辛辣、油腻食物，工作压力较大，经常熬夜，缺乏运动。月经史：月经规律，末次月经2025年7月25日，经量及经期正常。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女健康。家族史：否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查示：鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧扁桃体无肿大，咽喉部黏膜轻度充血，未见淋巴滤泡增生。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-8-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例36%，嗜酸性粒细胞比例3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白5mg/L，血沉15mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。胃蛋白酶原Ⅰ：70ng/ml（正常参考值60-240ng/ml），胃蛋白酶原Ⅱ：15ng/ml（正常参考值0-15ng/ml），胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值4.7（正常参考值＞3）。幽门螺杆菌（Hp）检测：碳13尿素呼气试验结果为阴性（DOB值2.1，正常参考值＜4.0）。2.影像学检查：胸部CT（2025-8-11）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显实变影及结节影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。上消化道钡餐造影（2025-8-12）：食管黏膜光滑，未见明显龛影及充盈缺损，食管下段可见轻度反流征象，胃黏膜皱襞规整，胃排空功能尚可，十二指肠球部及降部未见异常。3.特殊检查：胃镜检查（2025-8-13）：食管下段可见条状充血、水肿，长度约2-，贲门黏膜光滑，开闭良好，胃底、胃体黏膜充血，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，幽门圆，开闭正常，十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：反流性食管炎（LA-A级），慢性非萎缩性胃炎。24小时食管pH-阻抗监测（2025-8-14）：监测期间患者出现咳嗽症状12次，其中8次咳嗽与酸反流相关（pH＜4），2次与弱酸反流相关（4≤pH＜7），1次与弱碱反流相关（pH≥7），总反流事件32次，酸反流25次，非酸反流7次，DeMeester评分28.5（正常参考值＜14.72）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者主要症状为反复干咳，夜间及餐后加重，影响睡眠及进食。睡眠评估采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI），得分为12分（正常参考值＜7分），提示睡眠质量差。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），患者反酸、烧心感VAS评分为3分（0-10分），程度较轻。营养评估：体重x21.5kg/m²，属于正常范围，但近3个月体重下降2kg，存在轻度营养风险。2.心理社会评估：患者因咳嗽症状持续时间长，治疗效果不佳，担心病情严重，存在焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS），得分为55分（正常参考值＜50分），提示轻度焦虑。患者为公司职员，工作压力较大，患病后影响工作效率，担心工作受到影响。家庭支持系统良好，配偶及子女能给予关心和照顾，但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。3.疾病认知评估：患者对胃食管反流性咳嗽的病因、发病机制、治疗方法及护理措施了解不足，误认为咳嗽是肺部疾病引起，自行服用止咳药物及抗生素，延误了病情的诊断和治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损的风险：与咳嗽导致呼吸频率增加、通气功能受影响有关。2.睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁发作有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲下降、体重减轻有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心病情及工作受影响有关。5.知识缺乏：与对胃食管反流性咳嗽的疾病知识及自我护理方法不了解有关。6.潜在并发症：上消化道出血、食管狭窄等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者咳嗽症状有所缓解，夜间咳嗽发作次数减少至1-2次/夜。患者睡眠质量改善，PSQI评分降至10分以下。患者了解胃食管反流性咳嗽的基本病因及治疗原则，焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下。患者能遵医嘱进食清淡、易消化的食物，食欲较前有所改善。2.中期目标（入院4-7天）：患者咳嗽症状明显缓解，夜间咳嗽基本消失，偶有日间轻微咳嗽。患者睡眠质量良好，PSQI评分降至7分以下。患者能熟练掌握疾病相关的自我护理方法，如饮食调整、体位护理等。患者体重稳定，无进一步下降，营养状况得到改善。3.长期目标（出院1个月内）：患者咳嗽症状完全消失，恢复正常的生活和工作。患者能长期坚持健康的生活方式，无疾病复发。患者对疾病的认知水平显著提高，自我护理能力良好。无并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.症状观察：密切观察患者咳嗽的性质、频率、持续时间及诱发因素，记录咳嗽发作与进食、体位、情绪等的关系。观察患者是否伴有反酸、烧心、嗳气、胸骨后疼痛等症状，以及症状的严重程度。每日采用咳嗽症状评分（CSS）对患者的咳嗽程度进行评估，记录评分变化情况。入院时患者CSS评分为8分（0-10分），入院第3天降至5分，第7天降至2分。2.生命体征监测：每日监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的呼吸形态、有无呼吸困难等情况。患者入院期间生命体征均保持稳定，呼吸频率维持在16-18次/分。3.辅助检查结果监测：关注患者的胃镜、24小时食管pH-阻抗监测等检查结果，及时了解病情变化。遵医嘱复查血常规、肝肾功能等实验室指标，观察药物治疗的不良反应。4.睡眠监测：每日评估患者的睡眠质量，记录睡眠时间、入睡时间、夜间醒来次数等，采用PSQIx每周进行一次评分。入院时PSQI评分为12分，入院第3天降至9分，第7天降至6分。（二）用药护理患者入院后遵医嘱给予质子泵抑制剂（PPI）、促胃肠动力药等药物治疗，具体用药及护理措施如下：1.奥美拉唑肠溶胶囊：20mg，口服，每日2次，分别于早餐前30分钟及晚餐前30分钟服用。护理措施：向患者讲解药物的作用机制（抑制胃酸分泌）、用法用量及注意事项。告知患者服药时应整粒吞服，不可咀嚼或打开胶囊，以免影响药效。观察患者服药后有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不良反应，以及头痛、头晕等神经系统症状。患者服药期间未出现明显不良反应。2.多潘立酮片：10mg，口服，每日3次，于餐前15-30分钟服用。护理措施：向患者说明药物的作用（促进胃肠蠕动，减少反流）及服用时间的重要性。告知患者可能出现的不良反应，如口干、头痛、嗜睡、腹泻等，如出现不适及时告知医护人员。提醒患者该药物不宜与抗胆碱能药物、阿片类药物等同时服用，以免影响药效。患者服药后出现轻微口干，告知其多饮水后症状缓解。3.复方甘草合剂：10ml，口服，每日3次，用于缓解咳嗽症状。护理措施：告知患者服药期间可能出现轻微的恶心、呕吐，饭后服用可减轻胃肠道刺激。提醒患者服药后不宜立即饮水，以免稀释药液，影响止咳效果。患者服用3天后咳嗽症状有所缓解，遵医嘱停用。4.用药依从性护理：建立用药时间表，提醒患者按时服药。向患者强调规律服药对疾病治疗的重要性，告知患者不可自行增减药量或停药。每日查房时检查患者的服药情况，及时发现并纠正不规范用药行为。（三）饮食护理饮食调整是胃食管反流性咳嗽护理的重要措施之一，旨在减少胃酸分泌，降低反流频率，缓解咳嗽症状。具体护理措施如下：1.饮食评估：入院后详细了解患者的饮食习惯、饮食偏好及进食规律，制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：食物选择：指导患者选择清淡、易消化、低脂的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜（如冬瓜、南瓜、菠菜等）、水果（如苹果、香蕉、梨等）。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、大蒜、芥末等；避免食用油腻、油炸食物，如炸鸡、薯条等；避免食用过甜食物，如巧克力、蛋糕、糖果等；避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料、酒精等。进食量与进食频率：告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，每餐进食量控制在七分饱左右。每日可安排5-6餐，分别为早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐、睡前加餐（睡前2小时内避免进食）。进食方式：指导患者进食时细嚼慢咽，避免狼吞虎咽，进食时间不少于20分钟。餐后避免立即平卧，可适当散步或进行轻微活动，促进胃肠蠕动，减少反流。3.饮食监测：每日观察患者的进食情况，记录进食量、进食种类及进食后的反应。评估患者的食欲变化，及时调整饮食计划。患者入院后第2天食欲开始改善，能按照饮食计划进食，未出现进食后咳嗽加重的情况。（四）体位护理合理的体位有助于减少胃酸反流，缓解咳嗽症状，尤其是夜间反流的护理至关重要。具体措施如下：1.睡眠体位：指导患者夜间睡眠时采用抬高床头15-20-的体位，可在床垫下垫一块楔形海绵，使上半身抬高，利用重力作用减少胃酸反流。告知患者避免平卧或头低位睡眠，以免加重反流。2.日间体位：告知患者餐后不宜立即弯腰、下蹲或进行剧烈运动，可适当站立或缓慢散步30分钟左右。避免长时间久坐，每坐1小时应起身活动5-10分钟。3.体位监测：夜间巡视病房时，观察患者的睡眠体位是否正确，及时纠正不正确的体位。患者初期对抬高床头的体位不适应，经过耐心解释和指导后，逐渐适应，夜间反流症状明显减少。（五）呼吸道护理1.有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽，即先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将气道内的分泌物咳出。避免无效咳嗽，减少体力消耗。2.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿润气道，稀释痰液，便于咳出。室内保持适宜的温湿度，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。3.胸部物理治疗：对于咳嗽伴有少量黏痰的患者，可给予胸部叩击，促进痰液排出。叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击5-10分钟，每日2-3次。患者经过呼吸道护理后，痰液易于咳出，咳嗽症状逐渐缓解。（六）心理护理患者因疾病迁延不愈，存在轻度焦虑情绪，心理护理有助于缓解患者的焦虑状态，提高治疗依从性。具体措施如下：1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，采用SASx定期评估患者的焦虑程度。2.情绪疏导：向患者详细讲解胃食管反流性咳嗽的疾病知识，包括病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可治可控的，减轻其对病情的担忧。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。每日早晚各进行一次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。经过心理护理后，患者的焦虑情绪明显缓解，入院第3天SAS评分降至48分，能积极配合治疗和护理。（七）健康指导健康指导是提高患者自我护理能力、预防疾病复发的重要环节，具体内容如下：1.疾病知识指导：向患者及家属发放胃食管反流性咳嗽的健康宣教手册，讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。告知患者咳嗽与胃食管反流的关系，避免患者误认为咳嗽仅为肺部疾病引起。2.用药指导：告知患者出院后需继续服用质子泵抑制剂和促胃肠动力药，具体的用法用量及疗程（奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，早餐前30分钟服用，疗程8周；多潘立酮片10mg，每日3次，餐前15-30分钟服用，疗程4周）。提醒患者不可自行停药或增减药量，需定期复查，根据病情调整治疗方案。告知患者药物可能出现的不良反应及应对措施。3.饮食指导：强化患者的饮食管理意识，告知患者出院后仍需坚持清淡、易消化、低脂的饮食原则，避免食用诱发反流的食物。保持规律的进食习惯，少食多餐，避免暴饮暴食。4.生活习惯指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，每周至少进行3-5次，每次30分钟左右，增强体质。控制体重，避免肥胖。戒烟戒酒，避免接触刺激性气体和粉尘。5.体位指导：告知患者出院后夜间睡眠时仍需抬高床头15-20-，餐后避免立即平卧或进行剧烈运动。6.定期复查指导：告知患者出院后4周、8周需来院复查，复查项目包括胃镜、24小时食管pH-阻抗监测等，以便医生评估病情，调整治疗方案。如出现咳嗽加重、反酸烧心明显、呕血、黑便等症状，应及时就诊。（八）并发症的预防与护理胃食管反流性咳嗽如长期不愈，可能导致上消化道出血、食管狭窄等并发症，需加强预防和护理：1.上消化道出血的预防与护理：密切观察患者的呕吐物、大便颜色及性状，如出现呕血、黑便、头晕、乏力等症状，提示可能发生上消化道出血，应立即报告医生，并遵医嘱进行处理。指导患者避免食用粗糙、坚硬的食物，以免损伤食管黏膜。2.食管狭窄的预防与护理：告知患者规律服药，控制反流症状，避免食管黏膜反复损伤、修复，导致瘢痕形成。如患者出现吞咽困难、进食梗阻感等症状，应及时告知医生，进行相关检查和治疗。患者在住院期间及出院随访期间均未出现并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了明显改善。入院时患者咳嗽症状严重，CSS评分为8分，睡眠质量差，PSQI评分为12分，存在轻度焦虑（SAS评分为55分）。经过7天的住院治疗和护理，患者咳嗽症状明显缓解，CSS评分降至2分，夜间咳嗽基本消失；睡眠质量显著改善，PSQI评分降至6分；焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分；食欲恢复正常，体重稳定；患者及家属掌握了疾病相关的知识和自我护理方法，治疗依从性良好。患者于2025年8月17日出院，出院1个月后随访，患者咳嗽症状完全消失，恢复正常的工作和生活，无疾病复发。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、饮食习惯、心理状态等因素，制定了个性化的护理计划，使护理措施更具针对性和有效性。例如，针对患者饮食偏好辛辣、油腻的特点，制定了详细的饮食指导方案，帮助患者逐步调整饮食结构。2.多维度的症状管理：不仅关注患者的咳嗽症状，还重视反酸、烧心、睡眠障碍等伴随症状的护理，通过用药护理、饮食护理、体位护理等多种措施，全面缓解患者的不适症状，提高患者的生活质量。3.重视心理护理和健康指导：在护理过程中，充分认识到心理因素对疾病的影响，通过心理疏导、放松训练等方法缓解患者的焦虑情绪。同时，加强健康指导，提高患者的自我护理能力，为患者出院后的长期康复奠定了基础。（三）护理过程中存在的问题1.疾病认知宣教的深度不足：虽然对患者进行了疾病知识的宣教，但在宣教过程中，对胃食管反流性咳嗽的发病机制讲解不够深入，导致部分患者对疾病的理解仍存在一定的偏差，在出院后的随访中发现，少数患者对体位护理的重要性认识不足，偶尔出现夜间平卧睡眠的情况。2.饮食护理的x力度有待加强：在住院期间，虽然对患者的饮食进行了指导和监测，但由于患者住院期间的饮食由医院统一提供，患者的依从性较好。出院后，患者的饮食环境发生变化，部分患者可能会受到外界因素的影响，出现饮食不规律或食用禁忌食物的情况，而护士无法进