2025年中职卫生信息管理（病历管理基础）试题及答案

2025年中职卫生信息管理（病历管理基础）试题及答案

（考试时间：90分钟满分100分）班级______姓名______一、单项选择题（总共10题，每题3分，每题只有一个正确答案，请将正确答案填入括号内）1.病历的核心部分是（）A.病历首页B.病程记录C.医嘱单D.检查检验报告2.以下不属于病历书写基本要求的是（）A.客观真实B.准确完整C.字迹工整D.可以涂改3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.124.病程记录的书写频率一般为（）A.每天一次B.病重患者随时记录C.病情稳定时可不记录D.每周一次5.医嘱单分为（）A.长期医嘱单和临时医嘱单B.长期医嘱单和备用医嘱单C.临时医嘱单和备用医嘱单D.长期医嘱单、临时医嘱单和备用医嘱单6.手术记录应在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.487.病历中关于患者基本信息的记录不包括（）A.姓名、性别B.年龄、职业C.过敏史D.民族、婚姻状况8.以下哪种情况不需要在病历中详细记录（）A.患者的主要症状B.医生的诊断思路C.医院的内部管理规定D.治疗过程中的病情变化9.病历的保管期限一般为（）A.10年B.15年C.20年D.30年10.电子病历与纸质病历相比，优势不包括（）A.存储方便B.检索快捷C.不易丢失D.书写更规范二、多项选择题（总共5题，每题4分，每题有两个或两个以上正确答案，请将正确答案填入括号内，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应使用的规范字体有（）A.中文B.英文C.阿拉伯数字D.标点符号2.病程记录中应包括的内容有（）A.病情变化B.诊疗措施C.上级医师查房意见D.患者家属的意见3.医嘱的内容包括（）A.日期、时间B.床号、姓名C.护理常规、护理级别D.医嘱内容、医师签名4.病历的作用有（）A.医疗质量评价B.医疗纠纷处理C.医学研究D.医院管理5.电子病历系统应具备的功能有（）A.病历书写B.病历存储C.病历检索D.病历打印三、填空题（总共10题，每题2分，请将正确答案填入横线处）1.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的______、______、______的医疗文书。2.病历书写应当使用______、______、______医学术语。3.入院记录应在患者入院后______小时内完成。4.转科记录包括______和______。5.出院记录应在患者出院后______小时内完成。6.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。7.病历的书写应当______、______、______。8.病历的修改应在______划双线，注明修改日期，并由______签名。9.电子病历的安全管理应包括______、______、______等方面。10.病历的借阅应办理______手续，借阅期限不得超过______天。四、简答题（总共2题，每题10分）1.简述病历书写的重要性。2.简述电子病历的优势和面临的挑战。五、病例分析题（总共1题，每题20分）患者，男，45岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”入院。患者10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节加重，每年发作持续3个月以上。3天前因受凉后咳嗽、咳痰加重，伴有发热，体温最高达39℃，无寒战、盗汗，无咯血、胸痛，自行服用“感冒药”无明显好转。既往有吸烟史20年，平均每日吸烟20支。体格检查：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，口唇无发绀，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规：白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%，单核细胞5%。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱。初步诊断为慢性支气管炎急性发作。请根据上述病例，完成以下问题：1.写出该患者的病历首页。2.写出首次病程记录。3.写出病程记录（记录3天内的病情变化及诊疗措施）。答案：一、1.B2.D3.C4.B5.A6.C7.C8.C9.D10.D二、1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、1.客观、真实、完整2.中文、英文、通用的3.244.转出记录、转入记录5.246.247.客观、真实、准确8.错误处、修改人9.数据安全、用户认证、权限管理10.登记、7四、1.病历书写的重要性：是医疗工作的重要组成部分，是医疗质量的重要体现；是医疗纠纷处理的重要依据；是医学研究的重要资料；是医院管理的重要内容。2.电子病历的优势：存储方便、检索快捷、共享性强、有利于医疗质量控制和医院管理。面临的挑战：数据安全问题、隐私保护问题、系统兼容性问题、法律规范问题。五、1.病历首页：姓名：[患者姓名]性别：男年龄：45岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]出生地：[具体地点]常住地址：[详细地址]工作单位：[工作单位名称]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[患者本人/家属等]可靠程度：[可靠/基本可靠等]过敏史：无诊断：慢性支气管炎急性发作2.首次病程记录：患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”入院。患者10年前起病，冬春季节反复咳嗽、咳痰，每年发作持续3个月以上，此次因受凉后病情加重，伴有发热。既往有吸烟史20年。入院查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清，口唇无发绀，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音。心率90次/分，律齐。腹部平软。血常规示白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞80%。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱。初步诊断为慢性支气管炎急性发作。诊疗计划：完善相关检查，如痰培养、血生化等；给予抗感染、止咳化痰等治疗；密切观察病情变化。3.病程记录：[日期1]：患者今日仍有咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，量较多，体温38℃，较昨日略有下降。查体双肺啰音较前无明显变化。已行痰培养检查，等待结果。继续给予头孢呋辛抗感染治疗，氨溴索化痰，观察体温及咳嗽咳痰情况。[日期2]：患者体温37.5℃，咳嗽、咳痰症状较前减轻，