物理性荨麻疹的护理个案

物理性荨麻疹的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，32岁，公司职员，因“反复皮肤风团伴瘙痒2月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族性皮肤病病史。近期无特殊用药史，无明确感染史，工作性质需长期使用电脑，日常活动量中等，睡眠质量尚可，饮食规律，无明显辛辣刺激食物偏好。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，搔抓后*局部出现红色风团，大小不等，形态不规则，持续约30分钟至1小时后可自行消退，无遗留色素沉着。初期症状较轻，每周发作1-2次，未予重视。1月前患者发现穿紧身衣物后腰部、大腿内侧易出现风团，遇冷水后手部、面部皮肤出现麻木感及风团，发作频率增至每周3-4次，影响日常生活及工作。3天前患者因加班熬夜后症状加重，全身多处出现风团，瘙痒剧烈，夜间难以入睡，自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“物理性荨麻疹”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术、外伤史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、花粉等过敏史，月经规律，末次月经2025年8月1日，经量及经期无异常。婚育史：已婚，育有一子，5岁，体健。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重56kg，身高162-。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，躯干、四肢可见散在红色风团，直径2-5-不等，部分融合成片，压之褪色，无压痛。颈部、锁骨上、腋窝及腹gu沟淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，嗜酸性粒细胞比例5%（参考值0.5%-5%），血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血清总IgE：120IU/ml（参考值0-100IU/ml），轻度升高。3.过敏原检测：吸入性过敏原及食物性过敏原均为阴性。4.物理刺激试验：（1）皮肤划痕试验：用钝器在患者背部皮肤划一条线，3-5分钟后*局部出现风团，周围有红晕，直径约1.5-，判定为阳性。（2）冷刺激试验：将0℃冰袋置于患者前臂屈侧，持续5分钟，移除冰袋后10分钟*局部出现风团，直径约2-，伴瘙痒，判定为阳性。（3）压力刺激试验：在患者臀部施加500g/-²压力，持续20分钟，移除压力后30分钟*局部出现弥漫性红斑和风团，判定为阳性。5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者全身散在风团，瘙痒剧烈，夜间睡眠质量差，睡眠时间约4小时/天。皮肤完整性受损风险较高，因搔抓可能导致皮肤破损感染。2.心理状态评估：患者因疾病反复发作、瘙痒影响生活及工作，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）。对疾病认知不足，担心病情无法治愈，存在恐惧心理。3.社会功能评估：患者因皮肤症状影响外观，在社交场合感到自卑，近期加班时症状加重，影响工作效率，与同事沟通交流减少。4.疾病认知评估：患者对物理性荨麻疹的病因、诱发因素、治疗及护理知识了解甚少，缺乏自我管理能力。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间皮肤瘙痒症状缓解，风团发作频率减少、面积缩小，皮肤完整性得到保护；焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能；出院后能有效规避诱发因素，提高生活质量。（二）具体目标1.生理维度：（1）住院3天内，患者皮肤瘙痒评分由入院时的8分（VAS评分，0-10分）降至4分以下。（2）住院7天内，风团发作频率降至每天1次以下，单次风团持续时间缩短至15分钟以内。（3）住院期间无皮肤破损及感染发生。（4）住院期间患者睡眠时间恢复至6-8小时/天，睡眠质量良好。2.心理维度：（1）住院5天内，患者SAS评分降至50分以下。（2）患者能主动与医护人员沟通病情，表达内心感受，对疾病治疗充满信心。3.社会功能与认知维度：（1）出院前，患者能准确说出物理性荨麻疹的常见诱发因素、自我护理要点及用药注意事项。（2）出院前，患者能演示正确的皮肤护理方法及诱发因素规避技巧。（3）出院后1个月随访，患者工作效率恢复，社交活动正常。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.密切观察患者皮肤状况：每4小时巡视患者一次，观察风团的出现部位、数量、大小、形态及持续时间，记录瘙痒程度（采用VAS评分）。建立皮肤护理记录表，详细记录每次风团发作的诱因（如搔抓、冷热刺激、压力、摩擦等）、时间、症状及缓解情况。发现风团数量增多、面积扩大或出现呼吸困难、腹痛、头晕等症状时，立即报告医生处理。2.监测生命体征：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，观察患者有无发热、心率加快等感染或过敏反应加重的迹象。3.评估睡眠质量：每日晨间询问患者夜间睡眠情况，记录睡眠时间及睡眠深度，采用PSQIx每周评估一次睡眠质量，及时调整护理措施。（二）症状护理1.瘙痒护理：（1）环境干预：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免使用刺激性强的清洁剂，病室地面每日用温水擦拭，减少粉尘刺激。（2）皮肤护理：指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。每日用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免过热或过冷的水刺激皮肤。洗澡时避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，洗澡时间不宜过长，约10-15分钟，洗完后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。皮肤干燥时可涂抹无刺激性的保湿乳液，每日2-3次，保持皮肤滋润。（3）止痒措施：当患者出现瘙痒时，指导其采用分散注意力的方法，如听音乐、看电影、阅读等，避免搔抓皮肤。可给予冷敷缓解瘙痒，用毛巾包裹冰袋（温度不宜过低，避免冻伤），每次冷敷时间不超过10分钟，间隔1-2小时一次。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3-4次，涂抹时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。2.风团护理：观察风团的变化情况，避免风团部位受到摩擦、压力等刺激。对于较大的风团，可遵医嘱给予外用糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏）外涂，每日2次，注意观察用药后皮肤反应，有无*局部刺激症状。（三）用药护理1.抗组胺药物护理：患者遵医嘱口服第二代抗组胺药氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用。向患者讲解药物的作用机制、用法用量及注意事项，告知患者服药后可能出现嗜睡、口干等不良反应，提醒患者服药期间避免驾驶车辆、操作精密仪器等。观察患者用药后的疗效及不良反应，若出现嗜睡明显，及时报告医生调整用药时间或剂量。2.糖皮质激素护理：患者入院初期症状较重，遵医嘱给予地塞米松注射液5mg加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次，连续使用3天。用药前向患者告知糖皮质激素的作用及可能的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道不适、向心性肥胖等。用药期间密切监测患者血糖、血压变化，每日测量血糖1次，血压每日3次。观察患者有无腹痛、反酸、烧心等消化道症状，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片）预防消化道损伤。用药3天后，患者症状明显缓解，遵医嘱逐渐减量至停药，避免突然停药引起病情反跳。3.其他药物护理：遵医嘱给予维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以降低血管通透性，减轻皮肤症状。观察患者用药过程中有无过敏反应，如皮疹、瘙痒加重等，发现异常及时处理。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及内心感受，给予患者充分的理解和支持。对患者提出的问题及时给予解答，消除患者的疑虑。2.心理疏导：向患者讲解物理性荨麻疹的疾病知识，说明疾病的良性性质及可治性，告知患者通过规范治疗和护理，症状可以得到有效控制，提高患者对疾病的认知水平，减轻恐惧心理。鼓励患者表达焦虑情绪，采用放松训练的方法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等，每日指导患者练习2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，帮助患者树立治疗信心。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解物理性荨麻疹的病因、诱发因素、临床表现、治疗原则及预后。发放疾病宣传手册，结合患者的具体病情进行个性化指导，让患者了解自身疾病的特点。2.诱发因素规避指导：（1）机械刺激：避免搔抓皮肤，剪短指甲，保持指甲平整光滑。穿宽松、柔软的衣物，避免紧身衣物对皮肤的压迫和摩擦。避免佩戴过紧的首饰，如戒指、手镯等。（2）冷刺激：避免接触冷水，洗手、洗脸时使用温水。冬季注意保暖，外出时佩戴手套、围巾、帽子，避免皮肤暴露在寒冷环境中。避免食用生冷食物，如冰淇淋、冷饮等。（3）热刺激：避免热水烫洗皮肤，洗澡水温控制在37-38℃。避免长时间处于高温环境中，夏季注意防暑降温，外出时做好防晒措施，涂抹防晒霜（SPF30+，PA+++以上），佩戴遮阳帽、打遮阳伞。（4）压力刺激：避免长时间久坐、久站，定时改变体位，减轻*局部皮肤压力。避免剧烈运动，选择温和的运动方式，如散步、瑜伽等，运动强度适中，避免过度劳累。（5）其他因素：避免饮酒、吸烟，避免食用辛辣刺激食物。保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。避免情绪紧张、焦虑，保持心情舒畅。3.用药指导：向患者详细讲解出院后需服用的药物名称、用法用量、作用及注意事项。告知患者要遵医嘱按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察药物不良反应，如出现嗜睡、口干、胃肠道不适等症状，及时与医生沟通。4.自我护理技能指导：指导患者正确进行皮肤护理，包括洗澡方法、衣物选择、保湿乳液的使用等。教会患者识别风团发作的早期迹象，掌握瘙痒时的应对方法，如冷敷、分散注意力等。指导患者记录病情日记，包括风团发作时间、诱因、症状、用药情况等，为后续治疗提供参考。5.复诊指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复诊，复查血常规、血清总IgE等指标。如出现风团发作频繁、瘙痒剧烈、呼吸困难、腹痛等症状，应立即来院就诊。（六）生活护理1.饮食护理：给予患者清淡、易消化、富含维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等。避免食用辛辣刺激、海鲜、牛羊肉等易致敏食物。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。2.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。必要时遵医嘱给予助眠药物，如唑吡坦片5mg，睡前服用。3.活动指导：根据患者的病情恢复情况，指导患者适当进行活动。住院初期，患者症状较重，以卧床休息为主，可在床上进行简单的肢体活动。症状缓解后，鼓励患者下床活动，如在病房内散步、做深呼吸运动等，活动量逐渐增加，避免过度劳累。四、护理反思与改进（一）护理成效1.生理症状改善：患者住院7天后，皮肤瘙痒VAS评分由入院时的8分降至2分，风团发作频率降至每2-3天1次，单次风团持续时间缩短至10分钟以内，无皮肤破损及感染发生。睡眠时间恢复至7-8小时/天，PSQI评分由入院时的12分降至5分，睡眠质量良好。2.心理状态改善：患者SAS评分由入院时的58分降至45分，焦虑情绪明显减轻。能主动与医护人员沟通病情，对疾病治疗充满信心，积极配合护理工作。3.疾病认知与自我护理能力提升：出院前，患者能准确说出物理性荨麻疹的常见诱发因素、自我护理要点及用药注意事项，能正确演示皮肤护理方法及诱发因素规避技巧。4.社会功能恢复：出院时患者精神状态良好，对外观恢复自信，表示将尽快返回工作岗位，恢复正常社交活动。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者住院初期，对风团诱发因素的记录不够详细，未能及时发现患者在情绪紧张时风团发作频率增加的情况，直至住院第3天才通过与患者深入沟通得知。2.健康教育的个性化程度不足：在进行诱发因素规避指导时，主要采用常规的宣教内容，未能充分结合患者的工作性质（长期使用电脑）和生活习惯，如未针对患者长期久坐导致臀部压力刺激的问题制定具体的干预措施。3.心理护理的深度不够：虽然患者焦虑情绪有所缓解，但在与患者沟通中发现，患者对疾病的远期预后仍存在担忧，未能进行更深入的心理疏导，如邀请康复患者分享经验等。4.出院随访机制不够完善：目前仅制定了出院后复诊时间，未建立定期电hua随访或线上随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化及自我护理情况。（三）改进措施1.优化病情观察记录：设计更详细的物理性荨麻疹病情观察表，增加情绪状态、工作强度、饮食情况等记录项目，每2小时巡视患者一次，及时收集患者的主观