先天性并指畸形的护理个案

先天性并指畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3岁5个月，因“发现右手第3、4指并指畸形3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生体重3.2kg。其母孕期无特殊用药史、毒物接触史及感染史，家族中无类似畸形病史。患儿平素健康状况良好，无过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。（二）主诉与现病史患儿家长诉患儿出生时即发现右手第3、4指部分组织相连，随年龄增长，两指活动较其他手指稍显笨拙，无明显疼痛、肿胀及感觉异常。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性右手第3、4指并指畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。（三）既往史与个人史既往史：无肺炎、哮喘、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现饮食为普食，营养均衡。大运动发育：11个月会独站，1岁3个月会独走，目前可灵活跑跳；精细动作发育：能自主握笔涂鸦、搭积木，但右手第3、4指协同活动时灵活性稍差。语言发育：能说完整句子，表达清晰。预防接种史：已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等基础免疫及加强免疫。（四）体格检查T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。左手及双足发育正常，各指（趾）活动自如，无畸形。右手第3、4指自近节指骨中段至指尖皮肤、皮下组织相连，指甲部分融合，两指间无明显皮肤蹼状皱襞，指骨排列基本正常，可被动分开约15°，主动分开困难，指端血运良好，毛细血管充盈时间＜2秒，感觉正常，末梢温暖。其余手指活动正常，无异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.右手正斜位X线片（2025年3月10日）：右手第3、4指近节指骨中段至指尖软组织相连，指骨形态、结构未见明显异常，关节间隙清晰，骨质密度正常，未见骨质增生或破坏。提示右手第3、4指先天性并指畸形（软组织型）。2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率95次/分，心电图大致正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿右手第3、4指并指畸形，影响手部精细动作发育，如抓握细小物品、系纽扣等动作完成稍差。目前无疼痛、感染等症状，指端血运及感觉良好。生命体征平稳，各系统功能正常，无手术禁忌证。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对畸形认知不足，未表现出明显自卑情绪，但在幼儿园活动中因手部动作灵活性稍差，偶尔会回避需要精细动作的游戏。家长对患儿病情较为重视，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪，渴望获得详细的护理指导和心理支持。家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用，家属配合度较高。3.营养评估：患儿营养状况良好，体重、身高均在同龄儿童正常范围内，饮食规律，无挑食、偏食习惯，能满足手术及术后恢复的营养需求。4.疼痛评估：患儿目前无疼痛，采用FLACC疼痛评分法评估为0分。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱与右手并指畸形有关。2.有感染的风险与手术切口、术后留置引流条有关。3.疼痛与手术创伤、术后换药有关。4.肢体活动障碍与术后伤口疼痛、石膏固定有关。5.知识缺乏（家长）与对先天性并指畸形手术治疗、术后护理及功能锻炼知识不了解有关。6.焦虑（家长）与担心手术效果、患儿术后恢复及疼痛有关。（二）护理目标1.患儿及家长能正确认识手部畸形，患儿在术后能逐渐接受并适应手部外观的改变，积极参与日常活动。2.术后伤口无红肿、渗液、发热等感染征象，伤口愈合良好。患儿术后疼痛得到有效控制，FLACC疼痛评分维持在≤3分。4.术后石膏固定期间肢体血液循环良好，无肿胀、麻木等不适，拆除石膏后能逐步恢复右手各指的活动功能。5.家长能掌握先天性并指畸形术后护理要点及功能锻炼方法，能正确配合护理工作。6.家长焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态配合患儿治疗及康复。（三）护理措施计划1.术前护理计划：①完善各项术前检查，协助医生做好手术评估；②做好皮肤准备，清洁右手及前臂皮肤，避免皮肤破损；③术前禁食禁水，向家长解释禁食禁水的目的及时间；④心理护理，与患儿及家长沟通，缓解其紧张焦虑情绪；⑤术前健康宣教，告知家长手术流程、术后注意事项等。2.术后护理计划：①病情观察，密切监测生命体征、伤口情况、指端血运及感觉；②伤口护理，保持伤口敷料清洁干燥，定期换药，观察引流情况；③疼痛护理，根据疼痛评分采取相应的止痛措施；④石膏固定护理，观察石膏固定情况，避免石膏松动、压迫；⑤功能锻炼指导，根据术后恢复情况，指导患儿进行适当的功能锻炼；⑥营养支持，鼓励患儿进食富含营养的食物，促进伤口愈合；⑦心理护理，关注患儿及家长的心理状态，及时给予心理支持。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.术前检查准备：入院后协助患儿完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、右手X线片等各项检查。检查过程中，因患儿年龄较小，容易哭闹，护理人员采用亲切的语言、温柔的动作与患儿交流，通过玩具分散其注意力，确保各项检查顺利完成。将检查结果及时整理交给医生，为手术评估提供依据。2.皮肤准备：术前1天为患儿进行皮肤准备，范围为右手及前臂上1/3。用温水浸泡右手及前臂15分钟，然后用软毛刷蘸取中性肥皂液轻轻刷洗皮肤，尤其注意指缝、指甲缝等部位，刷洗后用清水冲洗干净，用无菌毛巾擦干。检查皮肤有无破损、湿疹等情况，如有异常及时报告医生。术前晚及术晨用75%酒精对右手及前臂皮肤进行消毒，并用无菌敷料包裹。3.禁食禁水：根据手术安排，患儿于术前6小时禁食、术前4小时禁水。向家长详细解释禁食禁水的目的是防止术中呕吐、误吸，确保手术安全。术前一天晚上，指导家长给患儿准备易消化的晚餐，避免油腻、辛辣食物。术晨，当患儿出现饥饿哭闹时，护理人员通过讲故事、玩玩具等方式转移其注意力，同时告知家长禁食禁水的重要性，取得家长的配合。4.心理护理：患儿入院后，护理人员主动与患儿建立良好的护患关系，每天抽出时间与患儿玩耍，了解其兴趣爱好，给予其喜爱的玩具和书籍。向患儿及家长介绍病房环境、医护人员，减轻其陌生感。向家长详细讲解先天性并指畸形的治疗方法、手术效果及术后恢复过程，展示类似病例的成功案例，增强家长对手术的信心。对于患儿，用简单易懂的语言解释手术的目的，告诉患儿手术后手指会变得更灵活、更漂亮，消除其对手术的恐惧。5.术前宣教：术前一天，由责任护士向家长进行术前宣教，内容包括手术时间、手术地点、手术医生、麻醉方式等。告知家长术前需要准备的物品，如患儿的换洗衣物、尿不湿等。向家长讲解术后伤口护理、石膏固定护理、饮食护理、功能锻炼等注意事项，发放术后护理指导手册，让家长提前了解相关知识，做好心理准备。6.术前用药与准备：术前30分钟，遵医嘱给予患儿肌肉注射苯巴比妥钠50mg镇静，静脉滴注头孢曲松钠0.5g预防感染。协助患儿更换手术衣，去掉首饰、眼镜等物品，为患儿建立静脉通路，护送患儿至手术室。（二）术后护理干预1.病情观察：患儿术后返回病房，安置在监护病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳后改为每1小时记录一次。密切观察患儿意识状态、面色、皮肤温度等情况，如有异常及时报告医生。观察右手伤口敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、量、性质，如有渗液较多及时更换敷料。观察右手第3、4指指端血运，包括指端颜色、温度、毛细血管充盈时间，每1小时观察一次，若发现指端发绀、苍白、温度降低、毛细血管充盈时间延长（＞3秒）等情况，提示可能存在血液循环障碍，及时报告医生处理。观察患儿有无发热、寒战等感染征象，每日监测体温4次，体温超过38.5℃时及时给予物理降温或遵医嘱药物降温。2.伤口护理：术后伤口留置橡皮引流条一根，护理人员密切观察引流情况，记录引流液的颜色、量、性质，确保引流通畅，防止引流条堵塞或脱出。术后24-48小时根据引流情况拔除引流条。保持伤口敷料清洁干燥，避免患儿抓挠伤口。换药时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围皮肤，再用碘伏消毒伤口，最后用无菌敷料覆盖。换药过程中，动作轻柔，避免引起患儿疼痛。观察伤口愈合情况，如发现伤口红肿、渗液、化脓等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。3.疼痛护理：术后患儿因手术创伤会出现疼痛，采用FLACC疼痛评分法每2小时评估一次疼痛程度。当FLACC疼痛评分≤3分时，通过分散注意力的方法缓解疼痛，如给患儿讲故事、玩玩具、听音乐等。当FLACC疼痛评分＞3分时，遵医嘱给予患儿口服布洛芬混悬液（5ml，含布洛芬0.1g）止痛，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果。护理人员在进行各项操作时，动作轻柔，避免加重患儿疼痛。向家长讲解疼痛的原因及缓解方法，取得家长的配合，共同帮助患儿减轻疼痛。4.石膏固定护理：术后患儿右手行石膏托固定于功能位，护理人员向家长及患儿解释石膏固定的目的是保持手部姿势，促进伤口愈合，防止手指移位。观察石膏固定的松紧度，如石膏过紧，会影响肢体血液循环，导致肢体肿胀、麻木；如石膏过松，则失去固定作用。检查石膏边缘有无压迫皮肤，如有压迫及时给予衬垫。告知患儿及家长不要随意搬动、碰撞石膏，避免石膏断裂或变形。保持石膏清洁干燥，避免尿液、汗液等污染石膏，如石膏不慎污染，用湿布擦拭干净，但不要浸湿石膏。指导家长观察石膏内肢体情况，如患儿出现石膏内肢体剧烈疼痛、麻木、肿胀等不适，及时报告医护人员。5.饮食护理：术后6小时，患儿清醒后可给予少量温开水，如无呕吐、腹胀等不适，可逐渐给予流质饮食，如米汤、牛奶等，再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后恢复普食。鼓励患儿进食富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免给患儿进食辛辣、油腻、刺激性食物，以免引起胃肠道不适。指导家长少量多餐，根据患儿的食欲情况调整饮食量。6.功能锻炼指导：术后早期（术后1-3天），指导患儿进行左手及双下肢的活动，如握拳、伸指、踢腿等，促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后4-7天，在石膏固定的情况下，指导患儿进行右手腕关节的轻微活动，如屈伸腕关节。术后2周拆除石膏后，指导患儿进行右手各手指的功能锻炼，包括：①手指屈伸训练：让患儿缓慢屈伸右手第3、4指及其他手指，每个动作保持5-10秒，每次训练10-15分钟，每日3次；②手指分离训练：用手指轻轻分开患儿右手第3、4指，逐渐增加分离的幅度和时间，每次训练5-10分钟，每日3次；③抓握训练：让患儿抓握不同大小、形状的玩具或物品，如小球、积木、杯子等，训练手部抓握功能，每次训练10-15分钟，每日3次。功能锻炼过程中，护理人员要亲自示范，动作轻柔，避免用力过猛引起患儿疼痛或伤口裂开。根据患儿的耐受程度逐渐增加训练强度和时间，鼓励患儿坚持锻炼。7.心理护理：术后患儿可能会因伤口疼痛、石膏固定不适而出现烦躁、哭闹等情绪，护理人员及时给予安慰和关心，通过抚摸、拥抱、讲故事等方式缓解患儿的不良情绪。向患儿展示其手部伤口愈合的情况，鼓励患儿勇敢面对，告诉患儿坚持功能锻炼后手指会变得更灵活。关注家长的心理状态，及时解答家长的疑问，告知患儿术后恢复情况，让家长放心。鼓励家长多陪伴患儿，给予患儿心理支持，共同促进患儿康复。（三）出院护理干预1.出院评估：患儿术后10天，伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口拆线。右手第3、4指指端血运良好，感觉正常，能进行轻微的屈伸活动。患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。家长已掌握术后护理要点及功能锻炼方法，焦虑情绪得到缓解。2.出院指导：①伤口护理：出院后继续保持伤口清洁干燥，避免伤口沾水，如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊；②功能锻炼：坚持进行右手各手指的功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，术后1个月、3个月来院复查，根据复查情况调整锻炼计划；③饮食指导：继续给予患儿富含营养的食物，保持饮食均衡，避免挑食、偏食；④生活护理：日常生活中注意保护右手，避免碰撞、挤压右手，避免患儿用右手抓挠尖锐物品；⑤用药指导：如出院后仍有轻微疼痛，可遵医嘱口服布洛芬混悬液，严格按照剂量服用，不可过量。3.随访安排：告知家长出院后1个月、3个月、6个月带患儿来院复查，复查项目包括右手外观检查、手指活动功能评估、右手X线片检查等，以了解伤口愈合情况及手指功能恢复情况。为家长留下科室联系电化，方便家长在日常生活中遇到问题时及时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、认知能力有限的特点，采用玩具、故事等患儿感兴趣的方式进行沟通和心理疏导，有效缓解了患儿对手术的恐惧情绪。同时，通过展示成功案例、详细讲解病情等方式，减轻了家长的焦虑情绪，提高了家长的配合度。2.细致的病情观察：术后密切监测患儿生命体征、伤口情况、指端血运等，及时发现潜在问题并采取相应措施，确保了患儿术后安全。尤其是对指端血运的观察，每1小时一次，有效预防了血液循环障碍的发生。3.系统的功能锻炼指导：根据患儿术后恢复的不同阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，并由护理人员亲自示范、指导，确保患儿及家长能正确掌握锻炼方法。通过循序渐进的功能锻炼，促进了患儿右手手指功能的恢复。（二）护理不足1.术前皮肤准备不够细致：在术前皮肤准备过程中，虽然对患儿右手及前臂皮肤进行了清洁和消毒，但在检查指甲缝时，发现有少量污垢残留，虽及时进行了清理，但反映出皮肤准备工作还不够细致。2.术后疼痛评估不够及时：术后虽