先天性瞳孔残膜的护理个案

先天性瞳孔残膜的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，4岁5个月，因“体检发现双眼瞳孔区异常1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族中有类似眼部疾病史，无遗传病史。患儿平素健康状况良好，无外伤史、手术史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿1周前在当地社区卫生x进行入托体检时，体检医生发现双眼瞳孔区有灰白色条索状阴影，建议至x医院眼科进一步检查。患儿家长遂带其来我院就诊，门诊以“双眼先天性瞳孔残膜”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，无眼痛、眼胀、畏光、流泪、视物模糊等不适症状，日常活动不受限。（三）既往史、个人史与家族史既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无眼部外伤及手术史。个人史：按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童相符，已能正常交流、行走、跑跳。家族史：父母身体健康，否认家族中有先天性眼部疾病史、遗传病史及传染病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。2.眼部专科检查：视力检查（儿童图形视力表）：右眼0.6，左眼0.5。眼外观：双眼眼睑无下垂，睑裂对称，睫毛排列整齐，无倒睫。结膜：双眼球结膜无充血，睑结膜光滑，无乳头、滤泡增生。角膜：双眼角膜透明，上皮完整，KP（-），前房深度正常，房水Tyndall征（-）。虹膜：双眼虹膜色泽正常，纹理清晰，无粘连。瞳孔：右眼瞳孔呈圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，瞳孔区可见3条灰白色条索状残膜，分别从虹膜小环延伸至晶状体前囊，最长一条约2mm；左眼瞳孔呈圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，瞳孔区可见2条灰白色条索状残膜，从虹膜小环延伸至晶状体前囊，最长一条约1.5mm。晶状体：双眼晶状体透明，无混浊。玻璃体：双眼玻璃体透明，无混浊。眼底：双眼视乳头色泽正常，边界清晰，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见。（五）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度在正常范围内，未见明显异常。2.眼底荧光血管造影（FFA）：双眼视网膜血管充盈时间正常，无渗漏、无灌注区及新生血管形成。3.眼压测量（非接触式眼压计）：右眼12mmHg，左眼11mmHg，均在正常范围内（正常儿童眼压范围8-15mmHg）。4.角膜内皮镜检查：双眼角膜内皮细胞密度正常，形态规则。5.血常规、尿常规、粪常规：均未见明显异常。6.肝肾功能、电解质、凝血功能：均在正常范围内。7.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。（六）诊断与病情分析诊断：双眼先天性瞳孔残膜（轻度）。病情分析：先天性瞳孔残膜又称永存瞳孔膜，是由于胚胎时期晶状体表面的血管膜未完全吸收所致，为常见的先天性眼部异常之一。根据残膜的形态和范围，可分为轻度、中度和重度。该患儿双眼瞳孔区均可见灰白色条索状残膜，从虹膜小环延伸至晶状体前囊，最长残膜长度右眼约2mm，左眼约1.5mm，未遮挡瞳孔中心，视力右眼0.6，左眼0.5，略低于同龄儿童正常视力（4岁儿童正常视力约0.8），但尚未对视觉发育造成严重影响。眼压、眼底、OCT等检查均未见异常，目前病情稳定，暂无需手术治疗，以密切观察和护理为主。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力略低于正常，与瞳孔残膜遮挡部分光线有关。2.知识缺乏：患儿家长缺乏先天性瞳孔残膜的相关知识，包括疾病的病因、预后、护理方法及视觉发育监测的重要性。3.焦虑：患儿家长因担心患儿视力发育及疾病预后而产生焦虑情绪。4.有受伤的风险：与患儿视力略低于正常，对周围环境感知能力稍差有关。（二）护理目标1.生理方面：患儿视力稳定或有所改善，无眼部不适症状，眼部清洁，无感染发生。2.心理方面：患儿家长焦虑情绪得到缓解，能够正确认识疾病，积极配合护理和随访。3.社会支持方面：患儿家长掌握先天性瞳孔残膜的相关知识和护理技能，能够为患儿提供良好的家庭护理和视觉发育环境。4.健康指导方面：患儿家长能够按时带患儿进行复查，掌握视觉发育监测的方法，及时发现视力异常并采取相应措施。（三）护理计划1.眼部护理计划：保持眼部清洁，避免患儿用手揉眼，防止眼部感染；指导家长正确观察患儿眼部情况，如出现眼痛、眼胀、畏光、流泪、视力下降等症状，及时就医。2.视力监测计划：入院期间每日监测患儿视力变化；出院后指导家长定期带患儿到医院进行视力检查，3-6个月复查一次，若出现视力明显下降，及时就诊。3.心理护理计划：与患儿家长进行充分沟通，讲解疾病的相关知识、预后情况及目前的护理措施，缓解其焦虑情绪；鼓励家长多与患儿交流，给予患儿心理支持，避免患儿因视力问题产生自卑心理。4.健康指导计划：向患儿家长讲解先天性瞳孔残膜的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导家长如何为患儿创造良好的视觉发育环境，如保证充足的光线、提供色彩丰富的玩具和书籍、避免患儿长时间看电视或玩手机等电子产品；教会家长简单的视力监测方法，如观察患儿对物体的反应、是否有眯眼、歪头看物等情况。5.安全护理计划：评估患儿居住环境的安全性，提醒家长移除环境中的障碍物，防止患儿摔倒或碰撞；指导家长在患儿活动时加强看护，避免患儿进行危险的活动。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）1.入院接待与评估：患儿入院后，责任护士热情接待患儿及家长，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，消除患儿及家长的陌生感和紧张感。对患儿进行全面的护理评估，包括基本生命体征、眼部情况、心理状态及家长的知识掌握程度等，建立护理当案。2.眼部护理：每日用无菌生理盐水为患儿清洁眼部，观察眼部有无分泌物、结膜充血等感染迹象。告知患儿家长不要让患儿用手揉眼，为患儿勤剪指甲，保持手部清洁。患儿眼部无明显不适，未给予眼部用药。3.视力监测：使用儿童图形视力表为患儿测量视力，右眼0.6，左眼0.5，与入院时一致。向家长解释患儿目前的视力情况，说明略低于正常的原因是瞳孔残膜遮挡部分光线，但尚未影响视觉发育，让家长不必过于担心。4.心理护理：与患儿家长进行深入沟通，了解其焦虑的原因主要是担心患儿视力发育不良及未来是否需要手术。向家长详细讲解先天性瞳孔残膜的疾病知识，说明该患儿属于轻度残膜，未遮挡瞳孔中心，目前视力只是略低于正常，随着年龄增长，部分残膜可能会逐渐吸收，视力也可能会有所改善。即使残膜不吸收，只要不影响视力发育，也无需手术治疗，定期复查即可。同时，向家长介绍目前的护理措施和复查计划，让家长了解我们会密切关注患儿的视力变化，缓解其焦虑情绪。5.健康指导初步开展：向患儿家长发放先天性瞳孔残膜的健康宣教资料，用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、临床表现等基础知识。指导家长为患儿准备清淡、易消化的饮食，保证患儿营养均衡，促进身体发育。（二）住院期间护理（入院第3-5天）1.眼部护理持续进行：每日坚持为患儿清洁眼部，观察眼部情况无异常。指导家长在家庭中如何为患儿清洁眼部，强调保持眼部清洁的重要性。2.视力监测与辅助检查配合：每日监测患儿视力，均稳定在右眼0.6，左眼0.5。协助患儿完成各项辅助检查，如OCT、FFA、眼压测量等。在进行检查前，向患儿家长解释检查的目的、方法和注意事项，安抚患儿情绪，确保检查顺利进行。检查结果均未见异常，及时将结果告知家长，进一步缓解其担忧。3.心理护理深化：与患儿家长沟通时，发现家长对患儿未来的视力发育仍有顾虑。邀请主管医生一起与家长进行沟通，医生从专业角度再次讲解患儿的病情和预后，说明目前不需要手术，定期复查即可，让家长更加放心。同时，鼓励家长多关注患儿的心理状态，多与患儿玩耍、交流，给予患儿足够的关爱和支持，培养患儿乐观开朗的性格。4.健康指导细化：向患儿家长详细讲解如何为患儿创造良好的视觉发育环境。告知家长室内光线要充足、柔和，避免过强或过弱的光线刺激患儿眼睛；为患儿提供色彩丰富、形状多样的玩具和书籍，促进患儿视觉感知能力的发展；控制患儿看电视、玩手机等电子产品的时间，每次不超过15分钟，每天不超过1小时。教会家长观察患儿视力变化的方法，如观察患儿能否准确抓取眼前的物体、对远处的物体是否有反应、看物时是否有眯眼、歪头、眨眼频繁等情况，如有异常及时就医。5.安全护理：评估患儿病房环境，移除病房内的障碍物，如凳子、玩具等，防止患儿摔倒。提醒家长在患儿活动时要时刻看护，避免患儿攀爬、奔跑等危险动作。患儿在病房内活动良好，未发生安全意外。（三）出院前护理（入院第6天）1.出院评估：对患儿进行出院前评估，患儿视力稳定，眼部无不适症状，家长对疾病知识的掌握程度良好，焦虑情绪明显缓解，能够说出家庭护理的要点和复查时间。2.出院指导：向患儿家长详细交代出院后的注意事项，包括眼部护理、视力监测、饮食、活动、复查等方面。告知家长出院后继续保持患儿眼部清洁，避免患儿用手揉眼；定期带患儿到医院复查，前3个月每3个月复查一次，3个月后如视力稳定，可每6个月复查一次；饮食上注意营养均衡，多吃富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、苹果、橙子等；鼓励患儿进行适当的户外活动，增强体质，但要避免眼部外伤；如患儿出现眼痛、眼胀、畏光、流泪、视力下降、眯眼、歪头看物等情况，应及时到医院就诊。3.发放出院资料：为患儿家长发放出院小结、复查预约单和健康宣教手册，告知家长如有疑问可随时联系主管医生或责任护士。4.心理支持：再次给予患儿家长心理支持，鼓励家长保持积极乐观的心态，相信患儿的视力会逐渐改善，如有任何问题及时与医院沟通。（四）出院后随访护理1.电hua随访（出院后1周）：责任护士通过电hua对患儿家长进行随访，了解患儿出院后的情况。家长表示患儿眼部无不适症状，能够正常饮食、睡眠和活动，已按照指导为患儿创造良好的视觉发育环境，控制患儿使用电子产品的时间。告知家长继续坚持家庭护理，按时复查。2.门诊复查（出院后3个月）：患儿家长带患儿按时到医院进行复查。视力检查：右眼0.7，左眼0.6，较出院时有所改善。眼部专科检查：双眼瞳孔残膜无明显变化，未遮挡瞳孔中心，角膜透明，前房正常，晶状体透明，眼底未见异常。眼压测量：右眼13mmHg，左眼12mmHg，正常。OCT检查：双眼黄斑区结构正常。向家长反馈复查结果，告知患儿视力有所改善，病情稳定，继续定期复查即可。家长对复查结果非常满意，焦虑情绪完全缓解，表示会继续配合护理和随访。3.电hua随访（出院后6个月）：再次对患儿家长进行电hua随访，家长表示患儿视力良好，能够正常上幼儿园，无眼部不适症状，已按照要求带患儿进行户外活动，控制电子产品使用时间。提醒家长下次复查时间为出院后9个月，如有异常及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患儿的具体病情、年龄特点及家长的需求，制定了个性化的护理计划，涵盖了眼部护理、视力监测、心理护理、健康指导和安全护理等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。2.多维度心理护理：针对患儿家长的焦虑情绪，不仅责任护士进行沟通解释，还邀请主管医生参与沟通，从不同角度为家长提供专业的信息和支持，有效缓解了家长的焦虑情绪，提高了家长的配合度。3.细致的健康指导：健康指导内容详细、具体，包括疾病知识、视觉发育环境创造、视力监测方法等，并且采用通俗易懂的语言和发放宣教资料的方式，让家长能够轻松掌握相关知识和技能，为患儿的家庭护理提供了有力的支持。4.完善的随访体系：建立了出院后电hua随访和门诊复查相结合的随访体系，能够及时了解患儿的病情变化和家庭护理情况，为患儿提供持续的护理指导，确保护理工作的连续性和完整性。（二）护理不足1.对患儿的心理护理不够充分：在护理过程中，更多地关注了患儿家长的心理状态，而对患儿自身的心理护理有所忽视。虽然患儿年龄较小，但视力略低于正常可能会对其心理产生一定的影响，如在与同龄儿童玩耍时可能会因为视力问题产生自卑心理。2.健康指导的形式不够丰富：目前的健康指导主要以口头讲解和发放宣教资料为主，形式较为单一，可能会导致家长学习兴趣不高，对知识的掌握程度不够深入。3.与幼儿园的沟通协作不足：患儿已上幼儿园，幼儿园的环境和活动对患儿的视力发育也有一定的影响。但在护理过程中，没有与幼儿园老师进行沟通协作，无法及时了解患儿在幼儿园的视力情况和活动情况，不能为患儿提供更全面的护理指导。（三）改进措施1.加强对患儿的心理护理：在今后的护理中，要更加关注患儿的心理状态，