胆汁淤积性肝病合并熊去氧胆酸治疗个案护理

胆汁淤积性肝病合并熊去氧胆酸治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，已婚，农民，于2025年3月10日因“皮肤、巩膜黄染伴瘙痒2月余，加重1周”入院。患者入院时神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位，查体合作。入院体重58kg，身高160cm，体重指数（BMI）22.6kg/m²。既往有“甲状腺功能减退症”病史8年，长期口服左甲状腺素钠片50μgqd治疗，甲状腺功能控制稳定；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，瘙痒以夜间及温暖环境下明显，搔抓后皮肤出现抓痕，无皮疹、脱屑。自觉乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无发热、寒战，无尿色加深、粪便颜色变浅等症状。自行在外院就诊，查肝功能示：总胆红素（TBil）35.2μmol/L，直接胆红素（DBil）20.1μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L，考虑“肝功能异常”，给予“甘草酸二铵肠溶胶囊”口服治疗1月，症状无明显缓解。1周前患者自觉皮肤、巩膜黄染较前加重，瘙痒症状明显加剧，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊查肝功能：TBil82.5μmol/L，DBil56.3μmol/L，ALT112U/L，AST95U/L，ALP410U/L，GGT530U/L，为进一步诊治收入我科。（三）既往史与个人史既往史：甲状腺功能减退症8年，长期规律口服左甲状腺素钠片50μgqd，末次复查甲状腺功能（2025年1月）：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L，指标正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤可见散在抓痕，无皮疹、出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数（WBC）5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62.3%，淋巴细胞比例（L%）28.5%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L。肝功能：TBil85.6μmol/L，DBil58.2μmol/L，间接胆红素（IBil）27.4μmol/L，ALT108U/L，AST92U/L，ALP425U/L，GGT550U/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）27g/L，白球比（A/G）1.4。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。肾功能：尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）68μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：空腹血糖5.3mmol/L。甲状腺功能：TSH2.5mIU/L，FT33.4pmol/L，FT412.5pmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，癌胚抗原（CEA）1.8ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/mL。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗线粒体抗体（AMA）阳性（1:640），抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）阳性，抗平滑肌抗体（ASMA）阴性，抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阴性。2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，包膜光整，实质回声均匀，肝内胆管无扩张，门静脉内径1.0cm。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好，胆总管内径0.6cm。胰腺、脾脏大小形态正常，实质回声均匀，未见明显异常。脾脏厚度3.5cm，肋下未探及。腹部CT：肝脏形态、大小正常，密度均匀，肝内胆管无扩张；胆囊不大，壁薄，内未见结石；胰腺、脾脏未见异常；腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水征。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内、外胆管无扩张，胰管无扩张，胆囊形态正常，未见结石及占位性病变。（六）病情评估根据患者临床表现（皮肤、巩膜黄染伴瘙痒，乏力、食欲减退）、体格检查（皮肤巩膜中度黄染，散在抓痕）、辅助检查（肝功能示胆汁淤积指标ALP、GGT明显升高，DBil升高为主；自身抗体谱ANA阳性，AMA及AMA-M2阳性；影像学检查排除肝内外胆管梗阻），目前诊断为“原发性胆汁性胆管炎（胆汁淤积性肝病），甲状腺功能减退症”。患者目前存在皮肤瘙痒明显、肝功能异常、营养摄入不足等问题，需给予熊去氧胆酸（UDCA）进行病因治疗，并配合全面的护理干预，以改善患者症状，促进肝功能恢复，提高生活质量。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损风险与胆汁淤积导致皮肤瘙痒、患者搔抓有关。患者皮肤、巩膜中度黄染，全身可见散在抓痕，夜间瘙痒症状明显，若不及时干预，易导致皮肤破损、感染，进一步加重皮肤损伤。（二）焦虑与疾病知识缺乏、皮肤瘙痒影响睡眠、担心疾病预后有关。患者对原发性胆汁性胆管炎的病因、治疗方案及预后不了解，加之瘙痒症状持续存在，影响睡眠质量，导致精神紧张、焦虑不安，表现为情绪低落、频繁询问病情。（三）营养失调：低于机体需要量与胆汁淤积导致食欲减退、消化吸收功能下降有关。患者自觉乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，长期营养摄入不足易导致体重下降、白蛋白降低，影响机体康复。（四）潜在并发症：药物不良反应与使用熊去氧胆酸治疗有关。熊去氧胆酸可能引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，少数患者可能出现肝功能异常加重、过敏反应等，需密切观察。（五）知识缺乏与患者对原发性胆汁性胆管炎的疾病知识、治疗方法、用药注意事项及自我护理要点不了解有关。患者此前未接触过此类疾病，对疾病的发生发展、治疗疗程及日常护理缺乏认知，不利于疾病的长期管理。三、护理计划与目标（一）皮肤护理目标患者皮肤瘙痒症状在1周内明显缓解，抓痕逐渐愈合，无新的皮肤破损及感染发生。（二）心理护理目标患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。（三）营养支持目标患者食欲在1周内逐渐恢复，进食量增加，体重稳定或略有上升，白蛋白水平维持在正常范围（35g/L以上）。（四）并发症预防目标患者在熊去氧胆酸治疗期间无明显药物不良反应发生，或出现不良反应后能及时发现并处理。（五）健康指导目标患者出院前能掌握原发性胆汁性胆管炎的疾病知识、熊去氧胆酸的用药方法及注意事项、皮肤护理、饮食调理等自我护理要点。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤清洁与保湿：指导患者使用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用热水烫洗，洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。选择温和、无刺激的沐浴露，避免使用碱性强的肥皂。洗澡后及时涂抹无香料、无酒精的保湿乳液，保持皮肤滋润，缓解瘙痒。每日更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，减少皮肤摩擦。2.瘙痒症状护理：遵医嘱给予口服抗组胺药物（氯雷他定片10mgqd）缓解瘙痒症状，观察用药后效果及不良反应。指导患者避免搔抓皮肤，当瘙痒难忍时，可采用轻轻拍打或冷敷的方式缓解。为患者修剪指甲，避免指甲过长导致皮肤抓伤，必要时可佩戴棉质手套睡觉。保持室内适宜的温湿度，温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%，避免环境过热、干燥加重瘙痒。3.皮肤状况观察：每日观察患者皮肤黄染程度、瘙痒情况及抓痕愈合情况，记录皮肤破损的部位、范围及有无感染迹象（如红肿、渗液、发热等）。若发现皮肤破损感染，及时报告医生，给予局部消毒、换药等处理。（二）焦虑的护理干预1.心理评估与沟通：入院后主动与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，患者SAS评分为58分，属于中度焦虑。耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解原发性胆汁性胆管炎的病因、发病机制、治疗方案（尤其是熊去氧胆酸的治疗作用、疗程及注意事项）及预后，发放疾病知识宣传手册，让患者对疾病有全面的认识，减轻因知识缺乏导致的焦虑。告知患者目前治疗方案成熟，通过规范治疗可有效控制病情进展，提高生活质量。3.睡眠改善护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和、温度适宜，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，可温水泡脚或听轻柔的音乐放松心情。若患者因瘙痒影响睡眠，及时调整抗组胺药物的服用时间（如睡前服用），必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（地西泮片2.5mgqn）。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予精神上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖，增强治疗信心。（三）营养失调的护理干预1.饮食评估与指导：评估患者的饮食情况，了解其饮食习惯和口味，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化的饮食，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。推荐食物：瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花、胡萝卜）、水果（如苹果、橙子、香蕉）等。每日热量摄入控制在25-30kcal/kg，蛋白质摄入1.0-1.2g/kg。2.食欲改善措施：为患者提供色香味俱全的食物，根据患者口味调整饮食种类，少量多餐，避免一次进食过多。鼓励患者适当活动，促进胃肠蠕动，增进食欲。若患者食欲极差，遵医嘱给予胃肠动力药物（莫沙必利片5mgtid）或静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳剂）。3.营养状况监测：每日监测患者进食量，每周测量体重1次，定期复查血常规、肝功能（尤其是白蛋白水平），评估患者营养状况改善情况。根据检查结果及时调整饮食计划和营养支持方案。（四）潜在并发症：药物不良反应的护理干预1.用药前指导：向患者及家属详细介绍熊去氧胆酸的作用机制、用法用量（250mgtid，餐后服用）、疗程及可能出现的不良反应。告知患者需严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。2.用药后观察：密切观察患者用药后的反应，重点观察有无胃肠道反应（如腹泻、恶心、呕吐、腹痛）、肝功能变化（定期复查ALT、AST、TBil、ALP、GGT等指标）及过敏反应（如皮疹、瘙痒加重等）。患者用药第3天出现轻度腹泻，每日排便2-3次，为稀糊状便，无腹痛、恶心等不适。及时报告医生，医生考虑为熊去氧胆酸引起的胃肠道反应，给予对症处理，指导患者清淡饮食，避免油腻食物，未调整药物剂量。用药第5天患者腹泻症状缓解，每日排便1次，为成形便。3.不良反应处理：若患者出现严重腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应，或肝功能指标明显异常、过敏反应等，及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量或停药，并给予相应的对症治疗。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识指导：通过一对一讲解、小组讲座、视频宣教等方式，向患者及家属系统介绍原发性胆汁性胆管炎的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。重点强调长期规范治疗的重要性，告知患者原发性胆汁性胆管炎为慢性疾病，需长期服用熊去氧胆酸，不可自行停药，停药可能导致病情进展。2.用药指导：详细告知患者熊去氧胆酸的用法用量、服用时间（餐后）、注意事项及不良反应的观察方法。指导患者按时服药，建立服药登记本，记录服药时间及剂量。告知患者其他药物的使用方法及注意事项，避免自行服用肝损伤药物（如非甾体抗炎药、某些中药等）。3.自我护理指导：指导患者掌握皮肤护理要点，如温水洗澡、使用温和保湿乳液、避免搔抓等。告知患者饮食调理的重要性，遵循低脂、高蛋白、高维生素的饮食原则。指导患者适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免过度劳累。4.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查肝功能、甲状腺功能、自身抗体谱等指标，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，之后每6个月复查1次。若出现皮肤黄染加重、瘙痒明显、乏力食欲减退加重等症状，需及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理措施到位：针对患者皮肤瘙痒症状，采取了温水洗澡、保湿乳液涂抹、避免搔抓、环境温湿度控制等综合护理措施，并配合抗组胺药物治疗，有效缓解了患者的瘙痒症状，促进了抓痕愈合，未发生皮肤感染。2.心理护理及时有效：通过焦虑量表评估患者焦虑程度，针对性地进行疾病知识宣教、心理疏导和睡眠改善护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的58分降至出院时的42分，睡眠质量得到改善，能积极配合治疗与护理。3.药物不良反应观察细致：用药前详细告知患者药物不良反应，用药后密切观察，及时发现患者出现的轻度腹泻，并给予对症处理，避免了不良反应的进一步加重，保证了治疗的顺利进行。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在营养护理过程中，主要关注了患者的进食量、体重及白蛋白水平，对患者的微量元素、维生素等营养指标评估不足，未能及时发现患者可能存在的微量元素缺乏情况。2.健康