处方定义及处方书写规范（含医保外配要求）

处方定义及处方书写规范（含医保外配要求）一、处方核心定义与分类（一）处方定义根据《处方管理办法》第三条规定，处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药文书。其核心作用是规范用药行为、保障用药安全、明确诊疗责任，同时作为医保报销的重要依据。（二）处方分类按药品类型分类：西药处方：用于开具化学药品、生物制品等；中成药处方：用于开具中成药制剂；中药饮片处方：用于开具传统中药饮片，需单独开具（不得与西药、中成药混开）。按使用场景分类：普通处方：用于常规诊疗用药，印刷用纸为白色；急诊处方：用于急诊患者用药，印刷用纸为淡黄色，右上角注明“急诊”；儿科处方：用于14周岁及以下儿童用药，印刷用纸为淡绿色，右上角注明“儿科”；麻醉药品和精神药品处方：用于开具麻醉药品、第一类/第二类精神药品，印刷用纸为淡红色，右上角注明“麻”“精一”或“精二”。按流转方式分类：院内处方：仅限本院药房调配使用；外配处方：需在定点零售药店调配的处方（含纸质处方与电子处方），适用于医保“双通道”药品等场景。二、处方基本格式结构根据《处方管理办法》第八条规定，处方格式由前记、正文、后记三部分组成，医保外配处方需额外满足编号唯一性、信息完整性要求：（一）前记（必填项目）医疗机构基础信息：医疗、预防、保健机构名称，处方编号（外配处方需连续编号，确保唯一性）；患者信息：姓名、性别、年龄（实足年龄，婴幼儿写日/月龄，必要时注明体重）、门诊/住院病历号、科别/病室和床位号；诊疗信息：临床诊断（需明确具体病症，不得省略）、开具日期；特殊项目：费别（医保/自费/公费）、专科要求（如需要）；外配处方需注明“外配”字样，加盖外配处方专用章（纸质版）。（二）正文（核心用药信息）标示符号：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示；用药清单：西药、中成药：每一种药品另起一行，注明药品名称（需用规范中文或英文名称，不得使用缩写名、代号）、规格、数量、用法用量；中药饮片：按君、臣、佐、使顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）注明在药品之后上方并加括号，对产地、炮制有特殊要求的需在药名前注明；限制要求：每张处方不得超过5种药品（西药+中成药合计），中药饮片不受此限制。（三）后记（责任确认信息）医师签名和/或加盖专用签章（需与药学部门留样备案式样一致，不得任意改动）；药品金额（需明确核算）；药学人员签名：审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员依次签名；外配处方额外要求：纸质外配处方需经医保医师签名并加盖外配处方专用章，电子外配处方需通过医保电子处方中心流转并留存可追溯记录。三、处方书写核心规范（含禁忌与易错点）（一）基本原则真实性：处方内容必须基于患者真实诊疗需求，严禁开具虚假处方、人情处方；完整性：各项信息填写清晰、完整，与病历记载相一致，不得遗漏必填项；规范性：字迹清楚、不得涂改，如有修改需在修改处签名并注明修改日期；准确性：用药信息（名称、规格、剂量、用法）准确无误，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊字句。（二）具体书写要求患者信息规范：年龄需写实足年龄（如“35岁”“6个月”），不得写“成人”“儿童”；儿童需注明体重（如“2岁，体重12kg”），便于精准计算剂量。药品信息规范：药品名称：需使用国家药品标准通用名，如“阿莫西林胶囊”（不得写“阿莫仙”等商品名替代）；规格剂量：明确单位（如“0.5g/粒”“5ml/支”），数量需用阿拉伯数字（如“10粒”“3支”），不得使用“一瓶”“一盒”等模糊表述；用法用量：需明确给药途径（口服、肌注、静滴等）、频次（如“每日3次”“q8h”）、剂量（如“每次0.5g”）、疗程（如“连用7天”），外用药品需注明使用部位（如“涂于患处”）。特殊用药规范：超剂量用药：需在处方上注明原因并再次签名（如“因病情需要，超常规剂量使用，签名：XXX，日期：XXXX”）；麻醉药品、精神药品：严格按特殊药品管理规定开具，注明患者身份证号（必要时）、使用目的，剂量不得超过规定上限；医保药品：外配医保药品需符合医保目录范围，不得超适应症、超剂量开具，避免医保基金违规使用。格式收尾规范：开具处方后的空白处需划一斜线（“/”），以示处方完毕；电子处方需符合医保电子处方中心数据标准，确保信息可追溯、可校验。（三）常见禁忌与易错点禁忌情形正确做法易错点示例使用药品缩写或代号采用规范通用名错误：“AMX”（应为“阿莫西林”）省略临床诊断明确具体病症错误：诊断写“感冒”（应写“急性上呼吸道感染”）一张处方开具6种药品拆分处方或优化用药方案错误：西药3种+中成药3种（合计6种）涂改处方未签名修改处签名+注明日期错误：直接涂抹后改写，无签名和日期外配处方未盖专用章加盖外配处方专用章+医师签名错误：仅医师签名，无外配专用章儿童处方未注明体重补充体重信息错误：“5岁，每次1片”（未注明体重导致剂量风险）四、医保外配处方专项管理要求（2025年最新）（一）开具规范定点医疗机构需为参保人提供处方外配服务（暂时无法配备但确需使用的药品），已上线医保电子处方中心的需通过该中心提供服务；纸质外配处方需连续编号、留存复印件备查（保存期限不少于2年），电子外配处方需通过医保电子处方中心流转，2025年1月1日起“双通道”药品外配处方不再接受纸质版（特殊情况经备案可延长3个月）；医师需定期汇总分析外配处方情况，发现参保人冒名开药、重复开药等违规行为及时向医保部门举报。（二）调剂规范定点零售药店需核验外配处方的真实性、合法性、规范性，发现存疑处方可拒绝调剂并向医保部门反映；电子外配处方需通过医保电子处方中心下载后调剂，纸质外配处方调剂后需留存备查（保存期限不少于2年）；外配处方药品需应用药品追溯码，确保用药可追溯，仅限本统筹地区定点医疗机构开具的处方（暂不接受跨统筹地区外配处方）。五、处方管理与责任追究（一）保存期限普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；第二类精神药品处方、外配处方保存期限为2年。（二）责任追究医师违规开具处方（如虚假处方、超量处方、未按规范书写）的，由医疗机构或医保部门按规定给予批评教育、警告、暂停处方权等处理；药学人员未按规定审核、调配处方的，需承担相应责任，导致用药安全事故的依法追究法律责任；定点医药机构违规管理外配处方（如留存虚假处方、未按规定流转电子处方）的，按医保协议处理，情节严重的取消定点资格并追究行政处罚。六、处方书写示例（西药外配处方）项目书写内容前记XX市第一人民医院处方编号：WP-2025-00123别：职工医保患者姓名：张三性别：男年龄：45岁门诊病历号：20250618005>科别：呼吸内科临床诊断：急性支气管炎开具日期：2025年6月18日（加盖外配处方专用章）正文Rp.阿莫西林克拉维酸钾分散片（0.37