临床用药安全知情同意书范本

医院名称：__________医院科室：__________科一、患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________住院/门诊号：__________诊断：________________________二、用药目的为治疗您目前的疾病（或改善相关症状、预防特定并发症），经综合评估您的病情、身体状况及既往用药史后，医师拟为您使用以下药物（或药物方案），以达到[具体治疗目标]（如控制感染、缓解疼痛、调节代谢、改善脏器功能等）的目的。三、药物相关信息（一）药物基本信息1.药品通用名：________________________商品名（如适用）：________________________剂型：□片剂□胶囊剂□注射剂□外用制剂□其他（请注明）：__________规格：________________________2.用法用量：给药途径：□口服□静脉注射□静脉滴注□肌内注射□皮下注射□吸入□外用□其他（请注明）：__________剂量：每次__________，每日__________次（或“按需调整，具体遵医嘱”）。疗程：预计用药时长为__________（如“7天”“1个月”“长期维持”或“视病情调整”）。（二）超说明书用药说明（如适用）若本次用药存在超说明书用药情况（如适应症、剂量、疗程、人群等超出药品说明书范围），医师已基于以下依据决定使用：□国内外权威诊疗指南推荐□高水平临床研究证据□患者特殊病情需要（需详细说明：________________________）。超说明书用药可能增加未知风险，但预期受益大于潜在风险，医师会加强监测。四、用药的潜在风险与受益（一）潜在风险（不良反应）1.常见不良反应（发生率相对较高，多为轻至中度，停药或对症处理后可缓解）：消化系统：如恶心、呕吐、腹泻、食欲减退、腹痛等；神经系统：如头痛、头晕、嗜睡、失眠等；皮肤及过敏反应：如皮疹、瘙痒、红斑等（严重过敏反应如过敏性休克、喉头水肿等发生率极低，但可能危及生命，需立即停药并急救）；其他：如乏力、口干、肌肉酸痛等（因药物不同，具体反应存在差异，医师会结合药品特性详细说明）。2.少见但严重的不良反应（发生率低，但可能造成重要脏器损害或严重后果，需高度警惕）：肝肾功能损害：可能出现转氨酶升高、黄疸、血尿、蛋白尿、肾功能异常等，需定期监测肝肾功能；血液系统异常：如白细胞减少、血小板减少、贫血等（需定期复查血常规）；心血管系统反应：如心律失常、血压异常、心肌损伤等（如您有心脏病史，需格外关注）；其他：如药物热、关节痛、精神异常等（具体与药物种类相关，医师会针对性告知）。3.特殊人群风险（如您属于以下人群，需特别注意）：孕妇/哺乳期妇女：药物可能影响胎儿或婴儿发育，需严格遵医嘱权衡利弊（必要时需终止妊娠或停止哺乳）；儿童/青少年：可能影响生长发育、骨骼代谢或神经系统发育，需调整剂量并加强监测；老年患者：肝肾功能减退可能导致药物蓄积，需调整剂量，且易发生跌倒、电解质紊乱等并发症；过敏体质者：发生过敏反应的风险更高，用药前需告知医师过敏史（如食物、药物、花粉等过敏情况）。（二）预期受益使用该药物（或方案）后，预期可：有效控制/缓解您的疾病症状（如减轻疼痛、消除感染、降低血压/血糖等）；延缓疾病进展，预防并发症（如减少心肌梗死、脑卒中、器官衰竭等风险）；改善生活质量，帮助您恢复正常生理功能或活动能力。五、您的权利与义务（一）权利1.您有权详细了解本次用药的目的、方法、风险及受益，医师会用通俗易懂的语言为您解释；2.您有权在充分知情后自愿选择接受或拒绝本次用药（拒绝用药可能影响疾病治疗，医师会告知替代方案或风险）；3.用药过程中，如出现不适、新症状或疑虑，您有权随时告知医师，并要求评估是否需要调整用药；4.若您认为用药后出现严重不良反应，有权要求终止用药（医师会评估停药对病情的影响，并提供后续处理建议）。（二）义务1.请如实告知您的既往病史（如肝肾疾病、心脏病、过敏史、妊娠/哺乳情况等）、正在使用的其他药物（包括处方药、非处方药、保健品等），以避免药物相互作用；2.严格遵医嘱用药，包括剂量、用法、疗程及复诊要求，不得擅自增减剂量、停药或更换药物；3.用药期间注意观察自身反应，及时反馈任何不适（如皮疹、呕吐、头晕、尿量异常等），配合医师完成血常规、肝肾功能等必要检查；4.若因个人原因需调整用药（如怀孕、自行服用其他药物等），请提前告知医师，以便评估风险并调整方案。六、知情同意声明本人（或患者授权委托人）已仔细阅读（或由医师/家属宣读并解释）上述内容，对本次用药的目的、方法、潜在风险及受益有充分了解。医师已解答本人关于用药的疑问，本人自愿接受该药物治疗，并愿意配合医师监测用药反应、完成相关检查。若后续因病情变化需调整用药方案，医师会再次履行知情同意程序。七、签署栏患者签名：________________________日期：________年____月____日家属/授权委托人签名（患者无行为能力时填写）：________________________日期：________年____月____日医师签名：________________________日期：________年____月____日备注：本知情同意书一式两份