医院病案管理考核细则

医院病案管理考核细则一、考核目的与意义病案作为医疗活动的核心记录，兼具法律凭证、医疗质量载体、科研数据来源等多重价值。制定本考核细则，旨在通过规范病案管理全流程，提升书写质量、保障信息安全、优化服务利用，为医疗质量持续改进、医保支付精准核算、医学科研数据支撑提供坚实保障。二、考核内容与标准（一）病案书写质量1.及时性：出院（死亡）病历的首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录等核心文书需在规定时限内完成并提交；电子病历的病程记录需随诊疗进程实时更新。每延迟1份核心文书提交，扣2分；电子病历更新滞后影响诊疗决策的，每份扣3分。2.完整性：病历首页信息（患者基本信息、诊疗信息、费用信息等）、入院记录、病程记录、医嘱单、检验检查报告、知情同意书等文书需完整无缺项。缺项、漏项（如遗漏关键检验结果、未签署知情同意书）每项扣1分；重要文书（如手术记录、死亡病例讨论记录）缺失的，每份扣5分。3.准确性：诊断与病情演变、辅助检查结果逻辑一致；手术记录与实际操作、麻醉记录相互印证；医学术语规范，字迹（电子文本）清晰可辨。诊断错误、术语不规范、字迹潦草（电子文本错别字）每项扣2分；主要诊断选择错误、手术编码与实际操作不符的，每份扣5分。4.编码质量：ICD-10诊断编码、ICD-9-CM-3手术编码需与疾病诊断、手术操作精准匹配，主要诊断选择符合《住院病案首页数据填写质量规范》。编码错误、主要诊断选择不符合规范的，每份扣3分；因编码错误影响医保结算、科研统计的，每份加扣5分。（二）病案归档与保管1.归档及时性：出院（死亡）病历需在规定时限内完成纸质/电子归档（纸质病历装订后移交病案科，电子病历自动归档）。每延迟1份归档，扣2分；延迟超过5个工作日的，每份加扣3分。2.归档完整性：纸质病历装订整齐、页码连续、无缺页破损；电子病历归档后元数据完整、可正常调取。归档不完整（如缺页、电子病历无法打开）的，每份扣3分；因归档失误导致病历丢失的，每份扣10分并追究责任。3.保管安全性：病案存放环境需防潮、防火、防虫、防盗，借阅、复印需登记（含借阅人、用途、归还时间），归还时需检查完整性。环境不符合要求（如病历受潮、虫蛀）、登记不全、归还病历损坏的，每项扣2分；丢失病案的，视情节扣10-20分并启动追责程序。（三）病案信息安全管理1.数据安全：电子病案系统需设置分级访问权限（医护、管理、科研等角色权限清晰），操作留痕可追溯，每月至少1次数据备份（含异地备份）。权限设置混乱、操作无留痕、未按时备份的，每项扣5分；发生数据泄露（如病历信息被非法获取）的，每起扣20分并依法追责。2.隐私保护：患者隐私信息（姓名、身份证号、诊疗细节等）在借阅、复印、传输中需严格保密，严禁违规泄露。违规泄露隐私信息的，每起扣10分；造成医患纠纷或法律纠纷的，加扣20分并移交司法机关。（四）病案服务与利用1.院内借阅：临床、科研借阅病历需履行登记手续，紧急借阅（如抢救、纠纷处理）需24小时内响应，常规借阅需48小时内提供。流程不规范（无登记、超时限）的，每次扣2分；因借阅延误影响诊疗的，每次扣5分。2.患者复印：患者或家属复印病历需核验有效证件、委托书，1个工作日内完成复印并规范收费。不符合复印规定（如无证件复印）、超时限、乱收费的，每次扣3分；因复印纠纷被投诉的，每次加扣5分。3.科研教学利用：借阅病历用于科研、教学时，需经科室主任审批，数据需脱敏（必要时），严禁违规使用原始病历。未经审批、数据未脱敏、违规使用的，每次扣5分；利用病历数据发表虚假科研成果的，扣20分并通报学术不端。（五）人员管理与培训1.资质与继续教育：病案管理人员需持《病案信息技术师》证书上岗，每年参加至少20学时的继续教育。无证上岗的，每人扣5分；未完成继续教育的，每人扣3分。2.培训与考核：科室每半年组织1次病案管理培训（含书写规范、编码规则、信息安全等），培训后考核合格率需达100%。未组织培训的，扣5分；考核不合格人数超过10%的，扣3分并重新培训。3.岗位职责与记录：病案管理人员职责需在科室上墙公示，工作记录（质控记录、归档记录、借阅记录等）需完整可追溯。职责不清、记录缺失的，每项扣2分；因记录缺失导致管理纠纷的，每项加扣5分。三、考核方法与周期（一）考核方法1.定期检查：病案管理科联合质控科每月抽查各科室病历（抽查比例不低于10%），每季度开展全面检查（覆盖所有出院病历），重点核查高风险病历（如手术、死亡、纠纷病历）。2.不定期抽查：针对投诉、医保拒付、科研数据异常等问题，对相关科室病历进行专项抽查，追溯管理漏洞。3.自查与互查：各科室每月开展病历自查，每季度与其他科室交叉互查，提交《病案管理自查/互查报告》，对问题病历进行整改。4.信息化辅助：利用病案质控系统自动筛查“时限超期”“缺项漏项”“编码错误”等缺陷，人工复核后纳入考核。（二）考核周期考核以“月抽查、季考核、年总评”为周期，月度结果作为季度考核依据，季度结果累计计入年度总评。四、评分标准与结果应用（一）评分标准总分100分，各考核项权重：病案书写质量（40分）、归档保管（20分）、信息安全（15分）、服务利用（15分）、人员管理（10分）。扣分累计不超过该项权重分，最终得分=100-各项累计扣分。考核等级：优秀：≥90分；合格：60-89分；不合格：＜60分。（二）结果应用1.绩效挂钩：科室考核结果与绩效奖金、评优评先直接挂钩（优秀科室绩效上浮10%，不合格科室下浮5%）；个人考核结果与职称晋升、岗位调整挂钩（连续2次不合格的，调岗或重新培训）。2.奖惩措施：年度考核优秀的科室和个人给予表彰、奖金奖励；不合格科室限期1个月整改，整改后复查仍不合格的，通报批评并约谈科室负责人；个人考核不合格的，取消当年评优资格，重新参加病案管理培训。3.持续改进：针对考核发现的共性问题（如编码错误率高、归档不及时），由病案管理科牵头制定《整改方案》，跟踪复查整改效果，纳入下季度考核重点。五、附则本细则自发布之日起施行，由医院病案管理科负责解释。各