2026年商业医疗保险直付服务合同

2026年商业医疗保险直付服务合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国保险法》等有关规定，就乙方向甲方提供商业医疗保险直付服务事宜协商一致，订立合同如下：

一、服务内容

乙方向甲方提供商业医疗保险直付服务，包括但不限于因疾病或意外伤害产生的合理且必要的医疗费用直付。直付范围涵盖门诊费用、住院费用、特殊检查费用、手术费用、药品费用等，具体以乙方保险条款和甲方选择的保险计划为准。乙方负责审核甲方提交的医疗费用申请，并在符合合同约定的范围内进行直付。乙方应向甲方提供清晰的保险条款说明、理赔流程指南及直付服务手册，并确保甲方了解自身权益和义务。

二、服务方式

1、服务期限：本合同自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。

2、投保计划：甲方选择乙方提供的商业医疗保险计划，计划名称为“____”，保险期间为____年，保险金额为人民币____元（含门诊、住院及特殊医疗费用）。

3、直付方式：甲方就医时，需先行垫付医疗费用，后向乙方提交理赔申请。乙方审核通过后，将符合约定的费用直接支付至甲方指定的医疗机构或甲方本人账户。甲方需配合医疗机构提供诊疗记录、费用清单、诊断证明等必要文件。

4、医疗网络：甲方就医应选择乙方指定的合作医疗机构，如需前往非合作机构就诊，需事先获得乙方书面同意，否则产生的费用可能无法获得直付。乙方应向甲方提供合作医疗机构的名单及联系方式。

5、紧急情况处理：如遇紧急情况，甲方可直接前往就近医疗机构就诊，并在就诊后3日内向乙方提交补充理赔材料，乙方应在收到材料后____日内完成审核并支付相关费用。

三、双方权利义务

（一）甲方的权利和义务

1、甲方有权享受本合同约定的医疗保险直付服务，并应如实告知乙方个人健康状况及既往病史，不得隐瞒或提供虚假信息。如信息不实导致乙方拒赔，甲方应承担相应责任。

2、甲方应遵守乙方提供的理赔指南，按要求准备并提交理赔材料，确保材料真实、完整、有效。如因材料缺失或错误导致理赔延迟，乙方不承担由此产生的责任。

3、甲方就医时需合理就医，不得利用保险进行过度治疗或骗保，否则乙方有权解除合同并追回已直付的费用。

4、甲方应配合乙方进行必要的调查核实，如需提供医疗记录、影像资料等，应在乙方要求后____日内配合提供。

（二）乙方的权利和义务

1、乙方应按照合同约定提供商业医疗保险直付服务，并在收到甲方完整理赔材料后____日内完成审核及支付。

2、乙方有权对甲方的理赔申请进行审核，包括但不限于医疗费用的合理性、诊疗过程的合规性等。如发现异常情况，乙方有权要求甲方补充材料或进行调查。

3、乙方应向甲方提供清晰的保险条款解释，并在合同签订前确保甲方理解保险责任范围、免责条款及直付流程。

4、乙方应建立便捷的理赔通道，可通过线上平台、客服热线等方式接受甲方咨询及理赔申请，并定期向甲方提供理赔进度查询服务。

5、乙方应承担因自身系统故障、操作失误等非甲方原因导致的理赔延迟责任，并应采取合理措施减少对甲方的损失。

四、保险费用及支付方式

1、保险费用为人民币____元（大写：____元整），一次性缴纳或按合同约定分期支付。甲方应在合同生效日前____日内完成首期保费支付，剩余款项按____方式缴纳。

2、支付方式：甲方可选择银行转账、支付宝、微信支付等方式缴纳保险费用，乙方应向甲方提供安全的支付渠道及缴费凭证。

五、违约责任

1、若甲方未按时缴纳保险费用，每逾期一日，应按逾期金额的____%支付滞纳金；逾期超过____日，乙方有权解除合同并不予退还已收取的费用。

2、若乙方未按合同约定支付直付费用，每逾期一日，应按未支付金额的____%支付违约金；逾期超过____日，甲方有权解除合同并要求乙方赔偿损失。

3、若甲方因故意隐瞒健康状况或骗保，乙方有权解除合同、追回已直付费用，并保留追究法律责任的权利。

六、争议解决

本合同履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商无果，任何一方均有权将争议提交至乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1、本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

2、本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

3、合同生效后，乙方应向甲方提供电子版或纸质保险合同，并确保甲方妥善保管。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

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