病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，其中急诊病历书写就诊时间应当具体到：A.分钟B.小时C.秒D.半日2.住院病历中，首次病程记录完成的时限要求是患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内3.手术记录应当在术后多久内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.下列哪项不属于知情同意书的核心内容？A.患者病情B.医疗措施的替代方案C.医护人员的学历背景D.医疗风险5.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水笔。计算机打印的病历应当符合的要求是：A.无需手写签名B.打印后由相应医务人员手写签名C.仅需电子签名D.打印后由科主任统一签名6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后多久内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多久内完成？A.1周B.2周C.3天D.24小时8.关于病历修改的规范，下列说法错误的是：A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任B.修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.实习医务人员书写的病历无需上级医师审阅修改D.修改人需签名并注明修改时间9.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多久内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时10.下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者的病情变化及抢救经过B.上级医师查房意见C.患者的饮食、睡眠情况D.医院设备采购情况11.门（急）诊病历首页（封面）内容不包括：A.患者姓名、性别、出生年月日B.工作单位或住址C.药物过敏史D.主治医师专业技术职务12.手术同意书中“患者签名”处，如患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签名；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签名，授权的依据是：A.口头约定B.患者住院证C.患者的授权委托书D.患者家属自行协商13.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可以由下列哪类人员书写？A.实习医师（未取得执业资格）B.试用期医师（已取得执业资格但未注册）C.上级医师D.进修医师（未取得本院执业许可）14.病重（病危）患者的病程记录至少多久记录一次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周2次15.关于会诊记录的描述，正确的是：A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊时，会诊医师应当在10分钟内到达现场C.会诊记录只需会诊医师签名，无需申请医师签名D.会诊记录可以由实习医师单独书写16.出院记录应当在患者出院后多久内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时17.下列哪项属于客观病历资料？A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.手术记录D.死亡病例讨论记录18.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，已完成录入打印并签名的病历：A.可以随意修改B.不得修改C.经科主任同意后可修改D.仅可修改错别字19.新生儿出生记录应当在出生后多久内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时20.关于病历保存年限的规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年二、多项选择题（每题3分，共10题）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语，表述准确D.可以使用方言或俗语2.住院病历内容包括：A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.体温单、医嘱单D.检查检验报告、医学影像资料3.首次病程记录的内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的职业信息4.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.有创诊疗操作B.麻醉C.输血及血液制品D.普通感冒口服药物5.关于抢救记录的内容，正确的有：A.记录抢救时间应当具体到分钟B.记录患者病情变化情况C.记录抢救措施及效果D.记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务6.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因、死亡诊断7.病程记录中“上级医师查房记录”应当包括：A.上级医师对病情的分析B.对诊断、鉴别诊断的补充或修正意见C.对下一步诊疗措施的指导意见D.上级医师的个人生活习惯8.打印病历的规范包括：A.应当按照规定的内容录入并及时打印B.由相应医务人员手写签名C.已打印的病历可以随意修改D.打印病历需符合病历保存的要求9.门（急）诊病历记录包括：A.门（急）诊病历首页B.门（急）诊接诊记录C.门（急）诊辅助检查报告D.门（急）诊处置记录10.关于病历修改的规范，正确的有：A.修改时应当保持原记录清晰可辨B.修改人需签名并注明修改时间C.实习医务人员书写的病历必须由上级医师审阅、修改并签名D.病历一旦完成，任何情况下不得修改三、判断题（每题2分，共10题）1.病历书写可以使用阿拉伯数字和中文数字混合表述，无需统一。（）2.患者入院后，接诊医师应当在8小时内完成首次病程记录。（）3.手术记录由参加手术的医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，无需主刀医师审核签名。（）4.病危患者的病程记录应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（）5.患者拒绝签名的知情同意书，应当在记录中注明患者拒绝的理由，并由在场医师签名即可。（）6.打印病历中的电子数据可以随意删除或覆盖。（）7.门（急）诊病历中的抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）8.死亡病例讨论记录应当详细记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，讨论意见等。（）9.上级医师查房记录可以由实习医师代笔，无需上级医师确认。（）10.病历保存期满后，医疗机构可以自行销毁，无需备案。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的具体含义。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？请分点说明。3.手术同意书应当包含哪些关键信息？4.抢救记录的书写要求有哪些？5.简述打印病历的基本规范。五、案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急诊PCI手术。经治医师李某在手术同意书中仅简要描述了“手术风险”，未提及替代治疗方案；患者因疼痛无法签字，由其儿子签署，但未提供患者的授权委托书。术后第3天，护士发现病历中“手术时间”误写为“10:30-11:30”（实际为10:45-12:00），直接用修正液覆盖原记录并修改。术后第5天，患者病情稳定出院，出院记录于出院后48小时完成。请根据《病历书写基本规范》分析上述案例中存在的问题，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.A2.C3.A4.C5.B6.C7.A8.C9.D10.D11.D12.C13.C14.A15.B16.C17.C18.B19.A20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.×四、简答题1.具体含义：（1）客观：如实记录诊疗过程，不主观臆断；（2）真实：反映患者实际病情，禁止虚构；（3）准确：数据、术语、时间表述精确；（4）及时：按规定时限完成记录，避免拖延；（5）完整：涵盖所有必要诊疗信息，无遗漏；（6）规范：符合格式、用语、签名等要求。2.首次病程记录核心内容：（1）病例特点：归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；（2）拟诊讨论：列出初步诊断的依据，与相似疾病的鉴别要点；（3）诊疗计划：明确下一步检查、治疗措施及注意事项。3.手术同意书关键信息：（1）患者病情；（2）手术的必要性；（3）手术方式、风险及并发症；（4）替代医疗方案及优缺点；（5）患者或授权人签名及时间；（6）医师签名及时间。4.抢救记录书写要求：（1）记录时间具体到分钟；（2）内容包括病情变化时间、抢救措施（用药、操作等）、参与人员；（3）抢救结束后6小时内补记，注明补记时间；（4）记录抢救效果及患者转归。5.打印病历基本规范：（1）统一纸张、字体、字号及排版格式；（2）录入内容与手写病历一致，及时打印；（3）打印后由相应医务人员手写签名；（4）已完成签名的病历不得修改，确需修改需按规范流程处理；（5）电子数据需备份，确保可追溯。五、案例分析题存在问题及正确做法：（1）手术同意书未提及替代治疗方案：违反《病历书写基本规范》第二十四条，知情同意书需明确替代医疗方案。正确做法：应详细说明保守治疗等替代方案的优缺点，供患者或家属知情选择。（2）患者儿子签署同意书但未提供授权委托书：根据规范，患者无法签字时，需由其授权人员签名并提供