2025年骨科加速康复实践题及答案

2025年骨科加速康复实践题及答案1.骨科ERAS术前营养风险筛查常用工具及干预原则是什么？常用筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS-2002）和微型营养评估简版（MUST）。NRS-2002通过疾病严重程度、营养状态改变和年龄3项评分，总分≥3分提示存在营养风险；MUST则基于体重指数、体重下降程度和疾病影响，分为低、中、高风险。干预原则强调“早筛查、早干预”：对低风险者，通过饮食指导增加蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）和热量（30-35kcal/kg/d）摄入；中高风险者需在术前7-10天启动营养支持，优先肠内营养（如口服营养补充剂），必要时联合肠外营养，重点纠正低白蛋白血症（目标≥30g/L），合并糖尿病者选择低糖型营养制剂。2.2025年指南对骨科手术患者术前禁食禁饮时间的推荐标准是什么？依据是什么？推荐标准为：清流质（水、无渣果汁、清茶）术前2小时禁食；固体食物（包括母乳以外的乳制品）术前6小时禁食；高脂食物或油炸食品术前8小时禁食。依据来自多项RCT研究及最新循证医学证据：缩短禁食时间可减少患者口渴、饥饿及焦虑，维持术前血容量稳定，降低胰岛素抵抗风险；同时，健康成人胃排空清流质时间约2小时，固体食物约4-6小时，严格遵循此标准不会显著增加误吸风险，尤其对无胃排空障碍的骨科患者（如创伤、关节置换）更适用。3.全膝关节置换术（TKA）患者术前心理干预的核心内容及实施方法有哪些？核心内容包括：①疾病认知教育：通过图文或视频讲解TKA手术原理、预期效果及可能的术后反应（如疼痛、肿胀），纠正“术后无法行走”等错误认知；②疼痛预期管理：介绍多模式镇痛方案（如超前镇痛、区域阻滞），告知疼痛评分（NRS≤3分）的控制目标；③康复流程可视化：展示术后6小时踝泵运动、24小时坐起、48小时助行器行走等具体步骤，降低对康复难度的恐惧；④社会支持强化：鼓励家属参与教育，明确其在术后协助翻身、传递物品等角色。实施方法采用“三阶教育法”：门诊初诊时发放标准化教育手册；入院24小时内由护士进行一对一讲解并示范踝泵动作；术前1天由康复师通过VR设备模拟术后康复场景，结合患者提问针对性解答。4.骨科ERAS中多模式镇痛方案的药物选择及联合应用原则是什么？药物选择需覆盖中枢和外周镇痛靶点，具体包括：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mgbid）或帕瑞昔布（40mgq12h），抑制COX-2减少前列腺素合成；②阿片类药物：仅用于中重度疼痛，优选羟考酮缓释片（5-10mgq12h）或芬太尼透皮贴（避免静脉持续输注）；③神经病理性疼痛药物：加巴喷丁（300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid），用于合并神经损伤（如腰椎术后）患者；④局部麻醉：术中切口浸润（0.25%罗哌卡因20ml）或术后周围神经阻滞（如TKA的股神经阻滞）。联合原则遵循“阶梯+协同”：术前2小时启动NSAIDs（超前镇痛），术中神经阻滞覆盖手术区域，术后24小时内以NSAIDs+神经阻滞为主，疼痛评分≥4分时短期（≤3天）加用小剂量阿片类，避免单一药物过量；合并消化道溃疡者选择COX-2选择性抑制剂，肾功能不全者慎用NSAIDs（可换用对乙酰氨基酚1gq6h）。5.髋关节置换术后早期下床活动的安全评估指标及具体实施步骤是什么？安全评估指标包括：①生命体征：心率≤100次/分，血压波动≤基础值±20%；②疼痛控制：静息NRS≤3分，活动时≤5分；③肌力：股四头肌、臀大肌肌力≥3级（徒手肌力测试）；④平衡能力：坐位平衡2级（无支撑下稳定30秒），站立平衡1级（需1人辅助）；⑤切口情况：无渗血、红肿，引流管已拔除（或引流量<50ml/24h）。实施步骤分3阶段：术后6小时（麻醉清醒后）：床头摇高30°，进行踝泵运动（每小时10次，每次背伸-跖屈10秒）；术后24小时：在治疗师辅助下坐于床沿（双足触地），维持5-10分钟，同时练习股四头肌等长收缩；术后48小时：使用助行器（三点步态）行走，首次行走距离≤10米，步幅≤患侧下肢长度的1/2，过程中监测心率、血氧（SPO2≥95%），出现头晕或疼痛加剧立即停止。6.老年股骨转子间骨折患者ERAS管理中，如何平衡抗凝预防VTE与出血风险？平衡策略需结合患者个体风险评估：①VTE风险：采用Caprini评分（≥5分为高危），老年患者常合并房颤、活动减少，多为高危；②出血风险：采用Has-BLED评分（≥3分为高出血风险），关注是否服用华法林、是否有消化道溃疡史。具体措施：低出血风险（Has-BLED<3）：术后6-12小时启动低分子肝素（LMWH，如依诺肝素4000IUqd），同时使用间歇充气加压装置（IPC）至完全负重；高出血风险（Has-BLED≥3）：推迟LMWH至术后24小时（确认无切口渗血），剂量减半（2000IUqd），联合IPC+梯度压力弹力袜（GCS）；合并肾功能不全（eGFR<30ml/min）：换用磺达肝癸钠（2.5mgqd），避免LMWH蓄积；所有患者术后每日监测D-二聚体，若突然升高≥2倍基础值，行下肢静脉超声筛查；切口渗血>50ml/24h时暂停抗凝，局部加压包扎，纠正贫血（血红蛋白<80g/L时输注红细胞）。7.脊柱融合术后患者胃肠功能障碍的预防与处理措施包括哪些？预防措施：①术前2天开始低渣饮食，减少肠道积气；②术中避免长时间牵拉肠系膜（尤其腰椎手术），缩短手术时间（>4小时者术后胃肠功能障碍风险增加30%）；③术后6小时开始少量饮水（50ml/h），24小时内过渡至流质饮食（米汤、藕粉），避免牛奶等产气食物；④早期活动：术后8小时轴线翻身（每2小时1次），24小时坐起，48小时室内行走。处理措施：①腹胀（腹围增加>5cm）：口服莫沙必利（5mgtid）促进胃肠动力，肛管排气（保留30分钟）；②便秘（>3天未排便）：开塞露10ml纳肛，无效时予乳果糖15mlbid，严重者低压灌肠（生理盐水200ml）；③恶心呕吐：排除麻醉药物残留后，予昂丹司琼8mgiv，同时检查电解质（尤其低钾血症）并纠正；④中医辅助：术后24小时开始足三里穴位按摩（每侧5分钟，bid）或电针刺激，促进肠道蠕动。8.骨科ERAS中术中医护团队需要重点关注的体温管理措施有哪些？核心目标是维持中心体温≥36℃（低体温<36℃会增加感染、凝血障碍风险）。具体措施：①术前预热：患者进入手术室前30分钟，使用充气式保温毯（温度43℃）覆盖躯干，直至消毒前；②液体加温：输入的晶体液（如林格液）、血制品通过加温装置（37℃），避免大量（>1000ml）低温液体输注；③手术室温度控制：维持24-26℃（成人），儿童患者调至28℃；④术野覆盖：非手术区域用保温被包裹，冲洗关节腔或创面的生理盐水加热至37℃（避免10℃以下冷盐水冲洗）；⑤监测频率：每15分钟用食管或鼻咽温探头监测体温，低于36℃时启动强制空气加温（调节至40℃），同时静脉输注warmed液体（40℃）；⑥麻醉管理：避免过度通气（维持PETCO235-45mmHg），减少体热散失。9.糖尿病患者行踝关节骨折内固定术时，围手术期血糖控制的目标范围及监测频率是什么？目标范围：空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）。监测频率：①术前3天：每日监测空腹+三餐后2小时血糖（共4次/日），调整降糖方案（口服药改为胰岛素，如二甲双胍术前24小时停用）；②术中：每1小时测指尖血糖（使用床旁血糖仪），维持6-10mmol/L（<6mmol/L时静推50%葡萄糖20ml，>13.9mmol/L时予胰岛素0.1U/kgiv）；③术后24小时：每2小时监测1次（尤其使用静脉胰岛素者），稳定后改为4次/日（空腹+三餐后）；④出院前：连续2天达标后，指导患者居家监测（空腹+晚餐后，2次/日）。特殊情况：合并酮症酸中毒（pH<7.35，HCO3-<15mmol/L）需推迟手术，先予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）+补液纠正；肾功能不全（eGFR<60ml/min）避免使用胰岛素增敏剂（如吡格列酮），优选门冬胰岛素（短效，减少蓄积）。10.膝关节镜术后关节肿胀的ERAS干预策略包括哪些具体措施？干预策略需结合“预防-控制-消退”三阶段：①术前预防：评估患者是否存在下肢静脉回流障碍（如静脉曲张），指导踝泵运动（术前3天开始，每日3组，每组20次）；②术中控制：使用低压灌洗（压力≤60mmHg），减少关节腔过度扩张；术毕前抽尽关节内积血，注射得宝松1ml（抗炎）+玻璃酸钠2ml（润滑）；③术后消退：术后6小时内冰敷（冰袋包裹毛巾，每次20分钟，间隔1小时），持续48小时；弹力绷带加压包扎（从足背向大腿方向，压力梯度18-24mmHg）；抬高患肢（高于心脏20cm），避免长时间下垂；药物方面，术后24小时内予NSAIDs（如依托考昔60mgqd）+迈之灵150mgbid（改善静脉通透性）；肿胀持续>7天或伴皮温升高时，行关节超声检查（排除感染或血肿），必要时穿刺抽液（严格无菌操作，抽液后重新加压包扎）。11.多学科协作（MDT）在骨科ERAS中的具体分工与协同流程是怎样的？分工：①骨科医师：制定手术方案（微创优先），评估手术风险（如ASA分级），开具ERAS医嘱（早期活动、饮食）；②麻醉医师：选择区域麻醉（如腰丛+坐骨神经阻滞）或短时效全身麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼），管理术中液体（目标导向，晶胶比2:1），参与术后镇痛方案制定；③护士：执行术前教育（饮食、功能锻炼），监测生命体征（尤其术后24小时），记录疼痛评分及康复进展；④康复治疗师：术前指导呼吸训练（腹式呼吸）、床上转移技巧，术后24小时内制定个体化康复计划（如CPM机使用，角度从30°开始，每日增加10°）；⑤营养师：评估营养风险（NRS-2002），制定高蛋白饮食（如术后首日流质含乳清蛋白20g），调整糖尿病患者碳水化合物比例；⑥药师：审核镇痛药物相互作用（如NSAIDs与抗凝药联用需监测INR），指导患者出院带药（如继续服用LMWH至术后28天）。协同流程：术前3天MDT会诊（线上或线下），确认患者风险点（如老年、糖尿病）；术后当日16:00MDT交班，汇报手术情况（时间、出血量）及术后指标（疼痛评分、活动能力）；术后3天评估康复进度（如是否达到行走目标），调整方案（如延长神经阻滞时间）；出院前1天制定随访计划（康复师门诊复查、营养师饮食指导）。12.骨盆骨折患者术后疼痛评估工具的选择及动态调整镇痛方案的依据是什么？评估工具选择需结合患者意识状态：①清醒患者：采用数字评分法（NRS，0-10分），简单直观；合并认知障碍（如老年痴呆）者使用面部表情量表（FPS-R，6种表情对应0-10分）；儿童患者（≥4岁）用FLACC量表（评估面部表情、下肢活动、活动状态、哭闹、可安抚性，每项0-2分，总分0-10分）。动态调整依据：①静息痛NRS≥4分或活动痛≥6分：提示当前方案不足，需增加NSAIDs剂量（如塞来昔布加至400mgqd）或联合神经阻滞（如骶丛阻滞）；②出现阿片类副作用（如恶心、便秘）：换用非阿片类药物（如加巴喷丁），或减少阿片类剂量（羟考酮减至5mgq12h）同时加用止吐药（如甲氧氯普胺10mgtid）；③疼痛性质改变（如从钝痛转为电击样痛）：考虑神经损伤，加用普瑞巴林（75mgbid）；④连续2天静息痛≤3分、活动痛≤5分：逐步减量（先减阿片类，再减NSAIDs），过渡至口服药物（如双氯芬酸钠缓释片75mgqd）。13.人工肩关节置换术后功能锻炼的阶段性目标及对应的康复训练内容是什么？分三阶段：①早期（术后0-2周）：目标为保护修复组织（如肩袖），预防关节粘连。训练内容：被动前屈（使用滑轮装置，角度≤90°）、被动外旋（手托肘部，外旋至30°），每日2次，每次10分钟；钟摆运动（弯腰，上肢自然下垂画圈），每日3组，每组15次；肩周肌肉等长收缩（用力收缩三角肌，保持5秒，放松，重复10次）。②中期（术后2-6周）：目标为增加活动度，恢复部分日常生活能力。训练内容：主动辅助前屈（健侧手托患侧肘部，前屈至120°）、主动外旋（手抓弹力带，外旋至45°），每日3次，每次15分钟；爬墙训练（手指沿墙面缓慢上移，记录最高高度），每日2次，每次5分钟；抗重力训练（手持0.5kg哑铃，前平举至90°，保持3秒）。③晚期（术后6周-3月）：目标为强化肌肉力量，恢复正常功能。训练内容：抗阻训练（弹力带外旋/内旋，阻力逐渐增加至3级），每日4组，每组12次；投掷训练（轻球抛接，改善协调性），每周3次，每次10分钟；功能性训练（模拟梳头、穿衣动作），每日1次，每次20分钟。注意：合并肩袖修复者中期外旋角度限制在45°以内，避免过早内旋；骨水泥型假体可提前1周进入中期训练。14.骨科ERAS中如何通过优化围手术期液体管理减少术后并发症？优化策略基于“目标导向液体治疗（GDFT）”：①术前评估：通过超声测量下腔静脉变异度（IVC-CI，<18%提示血容量正常），结合血红蛋白（HGB）、血钠（Na+）判断脱水程度（如HGB>150g/L、Na+>145mmol/L提示脱水）；②术中管理：使用脉搏轮廓分析（PICCO）监测每搏量变异度（SVV<10%），指导补液（晶体液以林格液为主，每小时输入量≤4ml/kg）；出血量>400ml时输注胶体（羟乙基淀粉130/0.4，10-20ml/kg），HGB<70g/L时输红细胞（维持HGB70-90g/L）；避免大量输入乳酸林格液（可能导致高乳酸血症），合并酸中毒（pH<7.2）时换用醋酸林格液；③术后补液：术后24小时总入量控制在2000-2500ml（根据尿量调整，目标尿量≥0.5ml/kg/h），优先口服补液（术后6小时开始，每小时50ml温水）；存在隐性失血（如髋关节置换术后HGB下降>20g/L）时，予铁剂（