儿科常见病诊疗规范与操作流程

儿科常见病诊疗规范与操作流程引言儿童生理病理特点与成人差异显著，诊疗需兼顾精准性与安全性。规范的诊疗流程不仅能降低误诊率、优化治疗效果，更能通过清晰的操作指引，帮助医护人员应对儿童表达能力弱、病情变化快的特点，最终提升患儿预后质量。一、急性上呼吸道感染（感冒）（一）概述以病毒感染（鼻病毒、流感病毒等）为主，少数为细菌（如溶血性链球菌）。好发于婴幼儿及学龄前期儿童，冬春季节高发。（二）诊断标准1.临床表现：局部症状：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽；婴幼儿可伴烦躁、拒食。全身症状：发热（多为低热至中度热，流感可高热）、头痛、乏力。2.体征：咽部充血、扁桃体肿大（细菌性可见脓性分泌物）、颌下淋巴结肿大。3.辅助检查：常规病例无需实验室检查；疑似细菌感染时，血常规示白细胞及中性粒细胞升高、CRP（C反应蛋白）升高；病毒感染多淋巴细胞比例升高或正常。（三）治疗规范1.一般治疗：休息、多饮水、清淡饮食，保持室内空气流通。2.对症治疗：发热：体温≥38.5℃或伴不适时，予对乙酰氨基酚（≥3月龄）或布洛芬（≥6月龄），剂量按体重计算（如对乙酰氨基酚10-15mg/kg·次，每4-6小时1次，24小时不超过4次）。鼻塞：生理盐水滴鼻/喷鼻清理分泌物；≤6月龄婴儿慎用减充血剂。咽痛：年长儿可用淡盐水含漱，或予开喉剑喷雾。3.病因治疗：病毒感染：无特效抗病毒药，流感病毒感染（发病48小时内）予奥司他韦（剂量按年龄体重）。细菌感染：确诊后予抗生素（如青霉素类、头孢类），疗程7-10天，避免滥用。（四）操作流程1.接诊与查体：问诊：详细询问症状（起病时间、发热规律、接触史）、既往过敏史及基础疾病。查体：重点检查咽部、扁桃体、颈部淋巴结，听诊心肺（排除下呼吸道或心脏受累）。2.辅助检查决策：常规病例凭症状体征诊断；疑似细菌感染或重症（发热超3天、精神萎靡）查血常规、CRP，必要时咽拭子培养。3.治疗实施：用药指导：向家长说明药物剂量、用法（如“退烧药要按体重吃，不能和其他含退热成分的药一起用”）。护理指导：示范物理降温（温水擦浴、减少衣物）、饮食建议（流质/半流质，避免刺激性食物）。4.随访与转诊：随访：观察症状变化，如发热超3天、出现气促/皮疹/精神萎靡及时复诊。转诊：怀疑合并中耳炎、肺炎、心肌炎等并发症，或诊断不明确时转诊上级医院。二、支气管肺炎（一）概述儿童最常见的下呼吸道感染，2岁以内婴幼儿高发。病因包括病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）、细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）、支原体等。（二）诊断标准1.临床表现：症状：发热（热型不定）、咳嗽（初为干咳，后伴痰鸣）、气促（呼吸增快：<2月龄≥60次/分，2-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分），重症可伴发绀、三凹征、精神萎靡。体征：肺部听诊可闻及固定中细湿啰音，或伴哮鸣音；重症可有呼吸音减低、叩诊浊音。2.辅助检查：血常规：细菌感染示白细胞及中性粒升高，病毒感染多正常或淋巴细胞升高，支原体感染可白细胞正常或轻度升高。病原学检查：痰培养（或咽拭子）、病毒抗原/核酸检测（如流感病毒）、支原体抗体（IgM）检测（发病1周后阳性率高）。胸部X线：早期肺纹理增粗，典型表现为斑片状阴影，可伴肺气肿、肺不张。（三）治疗规范1.一般治疗：保持呼吸道通畅（翻身拍背、体位引流）、吸氧（血氧饱和度<92%时）、营养支持（保证热量，避免呛咳）。2.对症治疗：退热：同“急性上呼吸道感染”，注意补液防脱水。止咳祛痰：氨溴索、氨溴特罗口服，或雾化吸入（如布地奈德、乙酰半胱氨酸）；避免镇咳药（影响排痰）。平喘：支气管痉挛时予沙丁胺醇雾化（按需使用），重症可予糖皮质激素（如甲泼尼龙）。3.病因治疗：细菌感染：经验性选用抗生素（如肺炎链球菌首选青霉素类，耐药者用头孢曲松等），疗程7-14天，重症可延长。病毒感染：利巴韦林（限于呼吸道合胞病毒重症）、奥司他韦（流感病毒），多数病毒无特效，对症为主。支原体感染：大环内酯类（阿奇霉素、红霉素），阿奇霉素疗程：轻症3-5天，重症可序贯治疗（停4天再用3天，总疗程2-3周）。（四）操作流程1.急诊评估：观察呼吸窘迫程度（三凹征、呼吸频率、发绀、精神状态），必要时紧急吸氧、心电监护。2.详细查体：肺部听诊：多部位、动态听诊（吸气末为主的湿啰音，固定存在），注意呼吸音变化。全身检查：心率（是否增快，判断心衰可能）、肝脾（是否肿大，心衰体征）、神经系统（意识、前囟，排除脑病）。3.辅助检查实施：必查血常规、CRP、胸部X线；选查病原学检测（如流感季节查流感抗原，怀疑支原体查抗体）。4.治疗操作：氧疗：鼻导管吸氧（流量0.5-1L/min）、面罩吸氧（2-4L/min），必要时无创通气（CPAP）。雾化治疗：配置药物（如沙丁胺醇+布地奈德），指导家长正确使用雾化器（面罩紧贴面部，平静呼吸）。静脉输液：建立静脉通路，根据脱水情况补液（生理需要量+额外丢失量），避免液量过多（防心衰）。5.病情监测与转诊：监测：每1-2小时记录体温、呼吸、心率、血氧饱和度，观察啰音变化、精神状态。转诊指征：出现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、脓胸等并发症，或基层医院治疗2-3天无改善，转上级儿科重症监护室。三、小儿腹泻病（一）概述多由病毒（轮状病毒、诺如病毒）、细菌（大肠杆菌、沙门氏菌）、寄生虫或饮食因素引起，6个月-2岁婴幼儿高发，夏秋季（细菌）和秋冬季（轮状病毒）多见。（二）诊断标准1.临床表现：症状：腹泻（大便次数增多、性状改变，如稀水便、蛋花汤样便、黏液脓血便）、呕吐、发热、脱水（口渴、尿少、前囟眼窝凹陷、皮肤弹性差）、电解质紊乱（低钾、低钠等）。分型：轻型（仅胃肠道症状，无脱水）、重型（伴脱水、电解质紊乱、全身感染中毒症状）。2.辅助检查：大便常规：病毒感染多无白细胞，细菌感染可见大量白细胞、红细胞，寄生虫可见虫卵。大便病原学：轮状病毒抗原检测、诺如病毒核酸、细菌培养（怀疑细菌感染时）。血常规、电解质、血气分析：评估脱水程度、电解质及酸碱平衡。（三）治疗规范1.饮食管理：继续喂养：除严重呕吐暂禁食4-6小时（不禁水），之后予米汤、粥、面条等易消化食物；母乳喂养儿继续母乳，配方奶喂养儿可予低乳糖奶粉。2.补液治疗：口服补液盐（ORS）：轻中度脱水予ORSⅢ，按50-100ml/kg计算，4-6小时内分次服，随时喂水，观察脱水改善。静脉补液：重度脱水、不能口服或口服无效者，予静脉输注生理盐水、林格液等，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾（浓度≤0.3%），纠正酸中毒（予碳酸氢钠）。3.对症治疗：止泻：蒙脱石散（餐前空腹服，与其他药物间隔1-2小时），益生菌（如双歧杆菌、布拉氏酵母菌，与抗生素间隔2小时）。止吐：严重呕吐予昂丹司琼（静脉或口服），小婴儿慎用胃复安。补锌：急性腹泻患儿予锌剂（<6月龄10mg/d，>6月龄20mg/d），疗程10-14天，促进肠黏膜修复。4.病因治疗：病毒感染：无特效，对症+补液。细菌感染：侵袭性细菌（如痢疾杆菌）予抗生素（如三代头孢），疗程5-7天；非侵袭性（如产毒性大肠杆菌）一般不用抗生素。寄生虫：如贾第虫予甲硝唑。（四）操作流程1.脱水评估：轻度：精神可，稍口渴，尿略少，前囟眼窝稍凹，皮肤弹性可。中度：精神差，口渴明显，尿少，前囟眼窝凹陷，皮肤弹性差。重度：精神萎靡/烦躁，无尿，前囟眼窝深凹，皮肤弹性极差，肢冷脉弱。2.大便检查：采集新鲜大便（1小时内），取黏液脓血部分送检常规及病原学。3.补液操作：口服补液：指导家长用勺子少量多次喂ORS，每次10-20ml，每10-15分钟一次，观察呕吐及脱水改善。静脉补液：第1阶段（扩容）：重度脱水予20ml/kg等张含钠液，30-60分钟内快速输注，改善循环。第2阶段（补充累积损失）：根据脱水程度，轻度50ml/kg，中度80-100ml/kg，8-12小时内输完，张力1/2-2/3张。第3阶段（维持补液）：生理需要量+继续丢失量，1/3-1/5张，12-16小时内输完。4.病情观察：每1-2小时记录大便次数、量、性状，呕吐情况，尿量，脱水体征变化；警惕肠套叠（腹泻伴阵发性哭闹、果酱样便），及时行腹部超声检查。四、过敏性紫癜（一）概述儿童常见血管炎，以小血管炎为主要病变，好发于学龄儿童，春秋季多见。病因与感染（链球菌、病毒）、食物过敏、药物等有关，病理为IgA介导的血管变态反应。（二）诊断标准1.临床表现：皮肤紫癜：对称性、分批出现，多见于下肢及臀部，初为紫红色斑丘疹，压不褪色，可伴荨麻疹、血管神经性水肿。胃肠道症状：腹痛（阵发性绞痛，可伴呕吐、血便）、恶心，部分有肠套叠、肠梗阻。关节症状：膝、踝、腕、肘关节肿痛，可单发或多发，不留畸形。肾脏受累：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，多在紫癜后1-8周出现。2.辅助检查：血常规：血小板计数正常（鉴别血小板减少性紫癜），白细胞可升高，嗜酸性粒细胞可增多。凝血功能：正常（排除凝血障碍性疾病）。尿常规：尿蛋白、红细胞（+-++++），24小时尿蛋白定量评估肾损伤程度。免疫学：IgA升高，补体C3、C4正常或升高，ASO（抗链球菌溶血素O）可升高。（三）治疗规范1.一般治疗：休息：急性期卧床休息，避免剧烈活动，减少血管压力。饮食：避免可疑过敏食物，腹痛严重时暂禁食，予静脉营养；无消化道症状予清淡易消化饮食。2.对症治疗：皮肤症状：予维生素C、芦丁改善血管通透性。关节肿痛：予布洛芬、对乙酰氨基酚止痛，避免负重。腹痛：予山莨菪碱解痉，严重时予糖皮质激素（如泼尼松）减轻肠道水肿，预防肠套叠。3.病因治疗：感染诱因：抗感染治疗（如链球菌感染予青霉素，疗程10天）。过敏因素：避免接触过敏原，必要时予抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定）。4.肾脏受累治疗：轻度血尿/蛋白尿：予ACEI（如依那普利）或ARB（如氯沙坦），减少尿蛋白，控制血压。中重度肾损伤：予糖皮质激素（泼尼松1-2mg/kg·d），联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯），定期监测尿常规、肾功能。（四）操作流程1.诊断评估：病史询问：感染史（近1-3周）、过敏史、用药史、家族史。体格检查：重点观察紫癜分布、形态，关节肿胀情况，腹部压痛（排除急腹症），肾脏体征（水肿、血压）。2.辅助检查安排：必查血常规、凝血功能、尿常规、ASO、IgA、补体；选查肾功能、24小时尿蛋白定量、腹部超声（腹痛时）、肾脏病理（肾损伤重者）。3.治疗实施：糖皮质激素使用：泼尼松1-2mg/kg·d（最大60mg/d），晨起顿服，症状缓解后逐渐减量（每2周减5mg），总疗程2-3个月（肾损伤者延长）；监测血压、血糖，预防消化道溃疡（予奥美拉唑），补充钙剂。免疫抑制剂使用：环磷酰胺静脉输注（7-10mg/kg·d，连用2天，每月1次，总疗程6-8次），注意监测血常规、肝肾功能，水化碱化尿液防出血性膀胱炎。4.病情监测：皮肤：观察紫癜复发情况（易在感染、活动后复发）。肾脏：每周查尿常规，每月查肾功能、血压，随访至少6个月，部分需随访1-2年。五、诊疗规范与操作的共性原则（一）儿童用药原则1.剂量精准：根据年龄、体重计算，优先使用儿童专用剂型（如颗粒剂、糖浆剂）。2.剂型选择：婴幼儿避免胶囊、片剂，优先液体制剂、栓剂（如退热栓）。3.不良反应监测：密切观察用药后反应（如抗生素致腹泻、退烧药致皮疹），及时处理。（二）医患沟通要点1.家长教育：用通俗语言解释病情（如“宝宝的肺炎是病毒引起的，大部分会自己好，我们先帮他缓解症状”）。2.心理安抚：对患儿（尤其是学龄前儿童）用玩具、故事