卒中后吞咽障碍患者进食护理新标准解读

卒中后吞咽障碍患者进食护理团体标准解读汇报人：侯正婷汇报时间：2025.09.03多学科协作04标准框架总览02核心要点逐条解读03标准定位与适用范围01未来展望05目录TABLEOFCONTENTSCHAPTER标准定位与适用范围01Part.2023年12月，中国研究型医院学会发布T/CRHA027—2023《卒中患者吞咽障碍护理规范》，为卒中后吞咽障碍护理提供了初步规范框架。标准一发布双标准融合发布背景2024年10月，中华护理学会发布T/CNAS《脑卒中吞咽障碍患者进食护理》，进一步细化了进食护理的具体操作流程。标准二发布适用于所有卒中后出现吞咽障碍的成人，无论是在住院、社区康复还是居家护理阶段。适用人群各级医院的神经内科、康复科，以及社区卫生服务中心、护理院和居家护理机构均可应用此标准。适用机构从患者急性期入院到出院后6个月的连续性护理过程，实现全流程覆盖。适用场景适用人群与机构场景CHAPTER标准框架总览02Part.十大模块全景图本标准涵盖1、基本要求2、吞咽功能筛查与评估3、进食途径决策4、进食护理操作规范5、口腔护理与流涎管理6、气道护理与误吸急救7、服药护理8、康复训练与营养支持9、心理-教育-延续护理10、质量控制与持续改进十大模块MovingontothenextpointCHAPTER核心要点逐条解读03Part.CHAPTER

1、基本要求

1、基本要求“3个30”原则床头抬高床头抬高30–45°，使用角度仪而非目测，配合髋部防滑垫，确保患者体位正确。0124小时内评估入院24小时内完成首次吞咽评估，吞咽功能筛查三步法：采用格拉斯哥评分排除中重度意识障碍；执行洼田饮水试验初筛；对可疑者进行改良容积-黏度测试（VVST-CV）避免因等待医嘱而延误评估。02误吸急救进食中呛咳时，30分钟内启动误吸急救流程，立即停止进食，进行负压吸引并报告医师，避免继续喂食导致窒息风险。03CHAPTER2、吞咽功能筛查与评估采用格拉斯哥评分排除中重度意识障碍。执行洼田饮水试验初筛。第二步对可疑者进行改良容积-黏度测试（VVST-CV）。第三步吞咽功能筛查三步法第一步

肢体运动：6分表示能够按照指令动作；5分表示能够定位疼痛；4分表示对疼痛有回缩反应；3分表示去皮质姿势（肢体弯曲）；2分表示去大脑姿势（肢体伸直）；1分表示无任何反应。语言反应：5分表示语言清晰、有定向力；4分表示言语混乱；3分表示说出不恰当的词汇；2分表示只能发出声音；1分表示无任何语言反应。-睁眼反应：4分表示自发睁眼；3分表示对声音有反应睁眼；2分表示对疼痛有反应睁眼；1分表示对任何刺激都不睁眼。格拉斯哥评分010203格拉斯哥昏迷评分（GCS）是医学上评估患者昏迷程度的方法，最高分为15分，最低分为3分，分数越低则意识障碍越重。其中，13-15分为轻度意识障碍，可排除中重度意识障碍。舒食素S——专为吞咽障碍人群设计的“液体增稠神器”本质舒食素S是一种复配食用增稠剂，核心成分为黄原胶（XanthanGum）＋辅助胶体，属于“食品级添加剂”，不是药品。作用机制•快速溶于冷热液体，形成均匀、顺滑、不黏壁的凝胶状流体；•通过提高黏度、降低流速，减少食物在口咽的残留及误吸风险；•不改变食物原有味道与营养，适合长期经口补充。3、进食途径决策流程根据吞咽筛查结果，轻度直接摄食训练，中度采用改良稠度食物，重度24小时内置鼻胃管，极重度7天内评估PEG（胃镜下胃造瘘）。决策流程PROJECT进食前喂食中喂食后再次评估患者意识状态、体位是否正确以及口腔清洁情况，确保进食安全。每口食物量不超过5毫升，间隔时间不少于10秒，使用小勺或5毫升注射器进行喂食。保持半卧位30分钟，观察患者声音变化和血氧饱和度（SpO2），确保无异常。4、进食护理操作清单清醒患者口腔护理频次≥2次/日，使用软毛牙刷和0.12%氯己定溶液，执行刷牙-舌苔-漱口三步法。清醒患者5、口腔与流涎管理人工气道患者每6-8小时进行一次口腔护理，使用口腔护理包和氯己定棉棒，配合负压吸引口咽分泌物。人工气道流涎≥TDS2级时，每班评估并使用氧化锌软膏和护肤垫保护皮肤，及时更换口水巾。TDS（教师流涎分级法）共5级，用罗马数字表示：Ⅰ级：不流涎Ⅱ级：小量或偶尔流涎Ⅲ级：不时地流涎Ⅳ级：经常流涎，但不成线Ⅴ级：成线地流，胸前常常弄湿流涎管理进食呛咳时，立即停止进食，翻身拍背，使用负压吸引，吸引压力控制在0.02–0.04MPa。发生窒息时，清醒患者采用站立式海姆立克法，卧床患者采用仰卧压胸法，并立即呼叫急救。窒息急救雾化治疗使用0.9%生理盐水3毫升加布地奈德1毫克，每日2次，雾化后10分钟内吸痰。雾化护理6、气道护理与误吸急救进食呛咳鼻饲服药时，优先选择液体剂型，可碾碎片剂次之，禁用缓控释、肠溶胶囊，前后冲管30毫升。鼻饲服药口服服药时，优先选择泡腾片和口腔崩解片，避免胶囊整粒吞服困难，采用点头吞咽姿势（下巴贴胸）。口服服药服药护理剂型与姿势7、服药护理入院24小时内启动康复训练，包括口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护训练和直接摄食训练，促进患者吞咽功能恢复。康复训练营养目标为能量25千卡/千克、蛋白质1.2–1.5克/千克，每日监测体重和白蛋白水平，确保患者营养充足。营养支持8、康复训练与营养套餐Movingontothenextpoint摄食进阶路径04口腔运动强化02注意事项总结06气道保护手法03口腔感觉唤醒01微套餐示范05目录TABLEOFCONTENTS1、口腔感觉唤醒冰刺激与味觉冰刺激操作使用冰棉签轻刷软腭、腭舌弓与舌根，每点停留3秒，每日3-5次。操作时需确保棉签不滴水，若出现呕吐反射应立即停止，以激活吞咽反射通路。01分别使用酸味、甜味与咸味，依次涂抹舌尖与舌侧，每次仅使用一种味道，防止误吸风险。安排在餐前或训练前进行，为后续训练奠定感觉基础。02味觉刺激要点气流与振动刺激使用连接细管的注射器，在距口角1厘米处给予短促气流，每日2回，每回10次，气流持续时间小于0.5秒，确保患者无呛咳反应。气脉冲操作利用电动牙刷或振动棒轻压口周肌肉，每点持续5-10秒，每日2回，需避开牙龈伤口并根据耐受度调节强度。振动刺激操作气脉冲与振动刺激协同提升口腔感觉整合效率，为运动控制提供精准反馈，增强吞咽功能的整体协调性。协同作用冰刺激冰棉签轻刷软腭→腭舌弓→舌根，每点3秒餐前或训练前，3-5次/日棉签勿滴水；出现呕吐反射即停味觉刺激酸味(柠檬汁)、甜味(糖水)、咸味分别涂舌尖/舌侧同上一次只用一种味道；防误吸气脉冲注射器连接细管，距口角1cm给短促气流每日2回，每回10次气流<0.5秒；患者无呛咳振动刺激电动牙刷/振动棒轻压口周肌肉5-10秒每日2回避开牙龈伤口；强度可调一、口腔感觉训练（唤醒-敏化-整合）包括抿压舌板5秒与吹口哨或吹泡泡，每项10次，每日3组，逐步从基础抿唇过渡到橡皮筋阻力训练，提升口腔闭合能力。唇部训练涵盖伸舌够鼻尖、舌尖左右扫口角及舌背上抬顶硬腭，每项10次，每日3组，可在舌背压纱布增加抗阻，增强舌部力量。舌部训练唇舌力量训练2、口腔运动强化包括鼓腮10秒不泄气与吸颊凹下保持5秒，每项10次，每日3组，建议对着镜子进行以获得视觉反馈，提升颊部控制能力。包括最大张口停5秒与左右偏颌各停5秒，每项10次，每日3组，可通过手指轻托下巴增加阻力，增强下颌运动协调性。下颌训练颊部与下颌训练协同提升口腔空间控制与咀嚼效率，为复杂食物处理提供结构支持，优化吞咽功能。协同作用颊下颌协调训练颊部训练部位动作示范频次进阶提示唇①抿压舌板5秒；②吹口哨/吹泡泡每项10次×3组/日从“抿”→加阻力(橡皮筋)舌①伸舌够鼻尖；②舌尖左右扫口角；③舌背上抬顶硬腭同上可在舌背压纱布做抗阻颊①鼓腮10秒不泄气；②吸颊凹下保持5秒同上对着镜子做，视觉反馈下颌①最大张口停5秒；②左右偏颌各停5秒同上手指轻托下巴增加阻力二、口腔运动训练（力量-范围-协调）Movingontothenextpoint患者坐直后将下巴轻贴胸骨并维持吞咽动作，适用于口咽期残留与会厌谷滞留，但颈椎严重病变者慎用，可减少误吸风险。下巴内收将头转向偏瘫侧后吞咽，适用于单侧咽肌无力，颈椎不稳者禁用，通过改变解剖位置减少误吸风险。头转向患侧3、气道保护手法门德尔松与用力吞咽门德尔松要求在吞咽时用手保持喉结高位3秒，适用于喉上抬不足或延迟，认知差者慎用；用力吞咽则要求患者主动用力挤压喉结并屏气1秒，适用于咽肌力弱，心脏病者应减少屏气时间，两者均通过增强喉部运动与气道封闭，进一步降低误吸概率。门德尔松与用力吞咽Movingontothenextpoint手法操作步骤适用场景禁忌下巴内收(Chintuck)坐直，下巴轻贴胸骨，维持吞咽口咽期残留、会厌谷滞留颈椎严重病变慎用头转向患侧头转向偏瘫侧→吞咽单侧咽肌无力颈椎不稳禁用门德尔松(Mendelsohn)吞咽时喉结上抬→用手保持高位3秒喉上抬不足、延迟认知差无法配合者慎用用力吞咽主动“用力”挤压喉结并屏气1秒咽肌力弱有心脏病者减少屏气时间三、气道保护手法（防误吸核心）使用冰糊质地，每口0.5毫升，患者取坐位45度配合下巴内收，若咳嗽≥2次或血氧饱和度<94%即终止，记录成功口数与总口数。起步阶段改用蜂蜜稠液体，每口1-2毫升，姿势同上并增加头转向健侧，终止指标不变，失败率>30%则降级或暂停。进阶一阶段起步与进阶一阶段4、摄食进阶路径使用软布丁或蛋羹质地，每口5毫升，姿势基础上增加门德尔松手法，终止指标维持不变，确保安全过渡。进阶二阶段改用软饭配剁碎菜，每口5-10毫升，姿势基础上增加交替左右咀嚼，终止指标不变，全程每次训练20分钟，每日2次，间隔>2小时。进阶三阶段持续监测失败率，确保摄食安全与效率并重，记录成功口数与不良反应，为康复提供数据支持。全程监测进阶二三阶段阶段食物质地每口量姿势/技巧终止指标起步冰糊1/2茶匙0.5mL坐位45°+下巴内收咳嗽≥2次或SpO₂<94%进阶1蜂蜜稠液体1–2mL同上+头转向健侧同上进阶2软布丁/蛋羹5mL同上+门德尔松同上进阶3软饭+剁碎菜5–10mL同上+交替左右咀嚼同上全程每次训练20min，每日2次，间隔>2h记录成功口数/总口数失败>30%则降级或停喂四、直接摄食训练（DTF）十分钟训练组合冰刺激唤醒冰刺激30秒唤醒感觉，为后续训练做好准备，激活口腔神经通路。01肌力与协调训练唇、舌、颊各3个动作×10次，强化肌力与协调性，提升口腔运动控制能力。02气道保护巩固门德尔松5次巩固气道保护，确保吞咽过程中气道安全。03直接摄食实践冰糊5口进行直接摄食，最后坐位保持30分钟维持体位，完成10分钟训练组合。04摄食训练需严格监测咳嗽与血氧，失败>30%立即降级，全程记录成功口数与不良反应。摄食训练监测气脉冲需控制气流<0.5秒，振动刺激需避开牙龈伤口，根据患者耐受度调节强度。气脉冲与振动刺激味觉刺激需单味使用防误吸，严格控制使用量与种类，保障患者安全。味觉刺激注意冰刺激需避免滴水与呕吐反射，确保操作安全，防止引发不适。冰刺激禁忌禁忌与安全提示01020304设定三项核心质控指标：床头抬高45°执行率≥95%、吞咽评估24小时完成率100%、卒中相关性肺炎发生率≤7%。采用护理夜班现场抽查、电子病历自动统计、医院感染系统等方法收集数据，确保数据准确。数据收集每月对床头抬高执行率进行检查，每周统计吞咽评估完成率，每季度分析卒中相关性肺炎发生率，实现持续改进。改进周期10、质量控制与持续改进质控指标CHAPTER多学科协作04Part.团队角色与沟通机制团队由康复医师、言语治疗师、营养师、护士、社工组