癫痫持续状态合并电解质紊乱个案护理

癫痫持续状态合并电解质紊乱个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发意识丧失、肢体抽搐40分钟”于2025年3月15日14:30由急救车送入我院急诊科。患者既往有癫痫病史10年，长期口服“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”治疗，近1个月自行停药；高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-8mmol/L。否认药物过敏史，否认手术、外伤史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日约250ml白酒。（二）入院病情描述患者入院时呈昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。全身肌肉强直-阵挛发作，表现为四肢强直、抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，头后仰，眼球上翻，发作持续约3-5分钟缓解，间隔2-3分钟再次发作，已持续40分钟。查体：体温38.5℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压180/110mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：血钾2.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯92mmol/L，血钙2.0mmol/L，血镁0.7mmol/L；血糖15.8mmol/L；尿素氮9.8mmol/L，肌酐135μmol/L；丙氨酸氨基转移酶58U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45U/L；乳酸3.5mmol/L；肌酸激酶2800U/L，肌酸激酶同工酶35U/L。3.血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaO₂65mmHg，PaCO₂55mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。4.脑电图：可见弥漫性慢波，夹杂大量棘波、尖波发放，以额颞叶为主。5.头颅CT：未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩。6.心电图：窦性心动过速，心率128次/分，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。（四）入院诊断1.癫痫持续状态（全身强直-阵挛发作型）2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症、低镁血症）3.2型糖尿病4.高血压病2级（很高危组）5.肺部感染？6.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与癫痫持续发作导致脑缺氧、脑水肿有关患者入院时呈昏迷状态，GCS评分6分，癫痫持续发作40分钟，脑缺氧缺血明显，脑电图提示弥漫性慢波，存在脑功能障碍，故提出此护理诊断。（二）清理呼吸道无效：与癫痫发作时牙关紧闭、口吐白沫、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关患者发作时口吐白沫，昏迷状态下咳嗽反射、吞咽反射减弱，无法有效清除呼吸道分泌物，双肺可闻及散在湿啰音，血氧饱和度90%（未吸氧），存在呼吸道梗阻风险，因此确立该护理问题。（三）有受伤的风险：与癫痫持续发作、肢体抽搐、意识障碍有关患者持续出现全身强直-阵挛发作，肢体不自主抽搐，意识丧失，无法自我保护，易发生舌咬伤、坠床、肢体擦伤或骨折等意外伤害，故存在此风险。（四）电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症、低镁血症：与患者可能存在的进食差、呕吐、出汗多及药物影响有关实验室检查示血钾2.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）、血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L）、血氯92mmol/L（正常96-108mmol/L）、血钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）、血镁0.7mmol/L（正常0.8-1.2mmol/L），均低于正常范围，考虑与患者近期可能进食不佳、癫痫发作时出汗多及自行停药等因素相关，因此诊断为电解质紊乱。（五）体温过高：与癫痫持续发作导致肌肉产热增加、感染有关患者入院时体温38.5℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染，同时癫痫持续发作时肌肉持续强直抽搐，产热增加，散热减少，导致体温升高。（六）体液不足：与发热、出汗多、进食少有关患者皮肤黏膜干燥，弹性差，体温升高致出汗增多，意识障碍导致进食饮水减少，生化检查示尿素氮、肌酐轻度升高，提示存在体液不足。（七）潜在并发症：心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿、癫痫持续状态复发患者高血压病史8年，目前血压180/110mmHg，心率128次/分，心电图示ST-T段压低，存在心肌缺血风险；电解质紊乱（尤其是低钾、低镁）易诱发心律失常；体液不足、感染等因素可能加重肾功能损害；癫痫持续发作可导致脑水肿；若抗癫痫药物使用不当或诱因未去除，癫痫持续状态可能复发。（八）知识缺乏：与患者自行停用抗癫痫药物、对疾病认知不足有关患者近1个月自行停用丙戊酸钠缓释片，未意识到擅自停药的严重后果，对癫痫的治疗、诱因及自我管理知识缺乏，导致癫痫持续状态发作。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.癫痫发作得到有效控制，发作频率减少至停止发作。2.呼吸道保持通畅，血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失。3.未发生舌咬伤、坠床、肢体损伤等意外伤害。4.电解质紊乱逐渐纠正，血钾升至3.0mmol/L以上，血钠升至132mmol/L以上。5.体温降至38℃以下。6.体液不足得到改善，皮肤黏膜弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上。7.生命体征相对稳定，血压控制在150/90mmHg以下，心率降至100次/分以下，未发生严重并发症。（二）长期目标（入院7-14天）1.意识状态逐渐恢复，GCS评分提高至12分以上，最终清醒。2.电解质水平恢复正常，血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L，血钙2.2-2.7mmol/L，血镁0.8-1.2mmol/L。3.感染得到有效控制，体温恢复正常，血常规、C反应蛋白等炎症指标正常。4.患者及家属掌握癫痫疾病的相关知识，了解抗癫痫药物的重要性，能够遵医嘱规律服药，避免擅自停药或调整剂量。5.患者营养状况改善，血糖、血压控制在目标范围，未发生新的并发症。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：每15-30分钟评估一次GCS评分，记录意识变化情况。使用多功能监护仪持续监测脑电图变化，观察棘波、尖波发放情况，及时发现癫痫发作先兆。入院后1小时，患者GCS评分仍为6分，癫痫发作间隔缩短至1-2分钟；入院后2小时，经抗癫痫药物治疗后，发作间隔延长至5-10分钟；入院后4小时，癫痫发作停止，GCS评分升至8分（E2V2M4）；入院后12小时，GCS评分10分（E3V3M4）；入院后24小时，GCS评分12分（E4V3M5）。2.生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录一次。体温超过38.5℃时，给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟处），必要时遵医嘱给予药物降温。入院时体温38.5℃，经物理降温后，入院后3小时体温降至37.8℃；入院后6小时体温37.5℃；入院后12小时体温恢复至37.2℃。血压入院时180/110mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油微泵泵入（5μg/min开始，根据血压调整），入院后1小时血压降至160/95mmHg；入院后3小时血压150/90mmHg，停用硝酸甘油微泵；入院后24小时血压维持在140-150/85-90mmHg。心率入院时128次/分，随着癫痫发作控制及血压下降，入院后4小时心率降至105次/分；入院后12小时心率88次/分；入院后24小时心率78次/分。血氧饱和度入院时90%（未吸氧），立即给予经鼻高流量吸氧（氧浓度40%，流量50L/min），入院后30分钟血氧饱和度升至95%；入院后2小时血氧饱和度维持在96-98%；入院后12小时改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min），血氧饱和度97-99%。3.其他病情观察：观察患者抽搐发作的频率、持续时间、发作形式，记录抽搐部位、强度及有无大小便失禁。观察皮肤黏膜颜色、弹性，记录尿量、尿色，评估体液不足改善情况。观察有无恶心、呕吐、呕血、黑便等消化道症状，有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现。（二）癫痫持续状态的急救护理1.保持呼吸道通畅：立即将患者头偏向一侧，抬起下颌，清除口腔分泌物及呕吐物，防止窒息。使用开口器撑开口腔，放置牙垫，防止舌咬伤。必要时行气管插管，连接呼吸机辅助通气。患者入院后因口吐白沫较多，立即给予吸痰，吸出约10ml白色泡沫样分泌物，随后放置牙垫，头偏向一侧。入院后2小时，患者呼吸仍急促，血氧饱和度波动在92-94%，遵医嘱行气管插管，呼吸机模式设置为SIMV+PSV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%，呼气末正压5cmH₂O。气管插管后血氧饱和度稳定在97-99%，入院后24小时，患者意识状态改善，自主呼吸逐渐恢复，遵医嘱脱机拔管，改为鼻导管吸氧。2.控制癫痫发作：遵医嘱迅速建立静脉通路，给予抗癫痫药物治疗。首选地西泮注射液，成人首次剂量10-20mg，缓慢静脉注射（速度不超过2mg/min），若15分钟后发作未控制，可重复注射10mg，总量不超过30mg。随后给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，每6-8小时一次，维持疗效。同时给予丙戊酸钠注射液静脉泵入，负荷剂量15-20mg/kg，随后以1-2mg/（kg·h）的速度维持。患者入院后立即建立两路静脉通路，一路给予地西泮注射液10mg缓慢静脉注射，注射过程中患者抽搐稍减轻，15分钟后再次发作，遵医嘱再次静脉注射地西泮注射液10mg，抽搐停止。随后给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，每8小时一次。丙戊酸钠注射液负荷剂量800mg（患者体重65kg，约12mg/kg）静脉泵入，30分钟泵完，之后以1mg/（kg·h）的速度（65mg/h）持续泵入。入院后4小时患者未再发作，入院后24小时改为口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid。3.降低颅内压，防止脑水肿：癫痫持续发作易导致脑水肿，遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时一次，同时给予呋塞米注射液20mg静脉注射，每12小时一次，减轻脑水肿。用药期间观察患者尿量、肾功能及电解质变化，防止出现肾功能损害及电解质紊乱加重。入院后立即给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，呋塞米注射液20mg静脉注射，用药后2小时尿量约300ml，肾功能检查示尿素氮9.0mmol/L，肌酐130μmol/L，较入院时略有下降。（三）电解质紊乱的纠正与护理1.低钾血症的纠正：遵医嘱给予氯化钾注射液补充，根据血钾水平及尿量调整补钾速度和剂量。血钾2.8mmol/L时，给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，滴速控制在20-40滴/分（钾浓度不超过0.3%，滴速不超过20mmol/h）。补钾过程中密切监测血钾水平，每4-6小时复查一次电解质，观察患者有无心律失常、肌无力等低钾表现。入院后4小时复查血钾3.0mmol/L，调整为0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.0g静脉滴注；入院后12小时复查血钾3.3mmol/L，改为口服氯化钾缓释片1.0gtid；入院后24小时复查血钾3.6mmol/L，继续口服氯化钾缓释片，逐渐减量。2.低钠血症的纠正：给予等渗盐水或高渗盐水补充，根据血钠水平调整。血钠130mmol/L时，给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日补液量根据患者体液情况调整。避免血钠纠正过快，防止发生渗透性脱髓鞘综合征。入院后12小时复查血钠132mmol/L；入院后24小时复查血钠134mmol/L；入院后48小时复查血钠136mmol/L，恢复正常。3.低氯血症、低钙血症、低镁血症的纠正：低氯血症随着补钠、补钾过程中氯离子的补充逐渐纠正。低钙血症遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml+50%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射，每日一次，注射过程中观察患者有无心律失常、恶心、呕吐等不良反应。低镁血症给予25%硫酸镁注射液10ml+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日一次。入院后24小时复查血氯94mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.8mmol/L；入院后48小时复查血氯96mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L，均恢复正常。（四）感染的预防与护理1.呼吸道感染的预防：加强呼吸道管理，定时翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。气管插管期间严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管道、湿化器，湿化液使用无菌蒸馏水，温度保持在37-38℃。吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次，预防感染。入院后3天，患者体温恢复正常，双肺湿啰音消失，血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，停用抗生素。2.皮肤感染的预防：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床，在骨隆突处放置软枕，防止压疮发生。患者入院后皮肤完整，未发生压疮及皮肤感染。（五）安全护理1.防止舌咬伤：放置牙垫于患者上下磨牙之间，避免抽搐时咬伤舌头。牙垫每日更换，保持清洁。2.防止坠床：将患者床栏拉起，固定好约束带（松紧适宜，以能伸入一指为宜），防止患者抽搐时坠床或肢体受伤。约束带每2小时放松一次，观察局部皮肤情况。3.防止肢体损伤：抽搐发作时，避免强行按压肢体，防止骨折或关节脱位。将患者肢体置于功能位，垫软枕保护。（六）体液平衡的维持根据患者脱水程度、尿量及生化检查结果，遵医嘱制定补液计划。每日补液量约2000-2500ml，以晶体液为主，适当补充胶体液。记录24小时出入量，观察尿量变化，维持尿量在30ml/h以上。入院后12小时，患者皮肤黏膜弹性改善，尿量约1500ml；入院后24小时，尿量约2000ml，体液不足得到纠正。（七）营养支持护理患者意识障碍期间，遵医嘱给予鼻饲饮食，插入胃管后妥善固定，确认胃管在胃内后方可喂食。鼻饲液选择肠内营养制剂（如能全力），初始剂量500ml/d，分4-6次给予，每次100-150ml，逐渐增加至1500-2000ml/d。鼻饲前后用20-30ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应。入院后第3天，患者意识逐渐清醒，开始尝试经口进食流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。同时监测血糖变化，根据血糖调整鼻饲液种类及胰岛素用量，将血糖控制在7-10mmol/L。（八）用药护理1.抗癫痫药物：严格遵医嘱按时按量给药，观察药物疗效及不良反应。丙戊酸钠可能引起胃肠道反应、肝功能损害等，定期复查肝功能；苯巴比妥钠可能引起嗜睡、头晕等，观察患者意识状态变化。2.降压药物：继续口服硝苯地平控释片30mgqd，监测血压变化，根据血压调整剂量，避免血压过低。3.降糖药物：意识障碍期间，遵医嘱给予胰岛素注射液静脉泵入，根据血糖调整泵速；意识清醒后改为口服二甲双胍缓释片0.5gtid，监测空腹及餐后血糖。4.其他药物：甘露醇注射液快速滴注时观察患者有无头痛、头晕、恶心等不良反应；呋塞米注射液观察尿量及电解质变化；抗生素观察有无过敏反应及胃肠道反应。（九）心理护理与健康指导1.心理护理：患者清醒后，因疾病发作及住院环境陌生，可能出现焦虑、恐惧等情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，给予心理支持和安慰，向患者解释疾病的治疗过程及预后，增强患者战胜疾病的信心。2.健康指导：向患者及家属讲解癫痫的病因、诱因、发作时的急救措施及预防方法。强调抗癫痫药物的重要性，告知患者不可自行停药、减药或换药，需遵医嘱规律服药，定期复查脑电图、肝功能等。指导患者养成良好的生活习惯，避免劳累、情绪激动、饮酒、吸烟等诱发因素。控制血压、血糖，定期监测血压、血糖变化。告知患者随身携带癫痫诊疗卡，注明姓名、年龄、疾病诊断、联系方式及急救药物，以便发作时他人及时救助。出院前为患者及家属进行详细的健康指导，并进行提问反馈，确保其掌握相关知识。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.癫痫持续状态急救及时：入院后迅速采取保持呼吸道通畅、控制发作、降低颅内压等急救措施，及时使用地西泮、丙戊酸钠等抗癫痫药物，有效控制了癫痫发作，避免了病情进一步恶化。2.电解质紊乱纠正有序：根据患者电解质检查结果，制定了合理的补钾、补钠、补钙、补镁方案，密切监测电解质变化，及时调整补液速度和剂量，使电解质紊乱逐渐纠正，未发生严重并发症。3.呼吸道管理到位：加强气管插管期间的护理，严格执行无菌操