电除颤个案护理

电除颤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，58岁，于2025年7月12日14:30因“突发胸痛伴意识丧失5分钟”由120急救车送入我院急诊科。患者既往有冠心病病史8年，长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗，偶有胸闷症状，未规律复查。有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍缓释片，血糖控制在7.0-9.0mmol/L之间。否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日半斤白酒。（二）发病及入院情况患者家属代诉，患者于入院前5分钟在家中看电视时，突然出现剧烈胸痛，呈压榨样，伴大汗淋漓，随即倒地，意识丧失，呼之不应，无抽搐、口吐白沫。家属立即拨打120，急救人员到达现场时，患者无意识，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，立即给予胸外心脏按压、球囊面罩通气等心肺复苏措施，并静脉注射肾上腺素1mg，同时急查心电图示心室颤动，遂给予200J非同步电除颤1次，除颤后患者心电监护显示为室性心动过速，再次给予360J电除颤1次，转为窦性心律，心率85次/分，血压90/60mmHg，自主呼吸恢复，频率12次/分，随即送往我院。（三）入院检查与评估体格检查：T36.5℃，P85次/分，R12次/分，BP90/60mmHg。神志呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。辅助检查：（1）心电图：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2-0.3mV，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。（2）血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78.5%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。（3）生化检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I1.2ng/ml，血糖8.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。（4）血气分析：pH7.30，PaCO₂35mmHg，PaO₂65mmHg，BE-5mmol/L，SaO₂90%。（5）胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，心影大小正常。（6）心脏超声：左心室射血分数50%，左心室前壁运动减弱。（四）病情评估患者目前处于心肺复苏后恢复期，存在心肌梗死、心功能不全、缺氧、代谢性酸中毒等情况，病情危重，随时可能再次出现心律失常、心搏骤停等危及生命的情况，需密切监测生命体征及病情变化。二、护理问题与诊断（一）潜在并发症：心律失常（心室颤动、室性心动过速等）诊断依据：患者因心室颤动导致心搏骤停，经电除颤后转为窦性心律，但心电图显示ST段异常，存在心肌梗死，是心律失常的高危因素，且既往有冠心病病史，心脏电生理不稳定，随时可能再次出现恶性心律失常。（二）气体交换受损：与肺循环淤血、呼吸功能减弱有关诊断依据：患者口唇轻度发绀，血气分析示PaO₂65mmHg，SaO₂90%，双肺可闻及少量湿性啰音，存在缺氧情况，由于心功能不全导致肺循环淤血，影响气体交换。（三）心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关诊断依据：患者有冠心病病史，此次发生心肌梗死，心脏超声示左心室前壁运动减弱，左心室射血分数50%，血压90/60mmHg，低于正常范围，提示心输出量减少。（四）组织灌注不足：与心输出量减少有关诊断依据：患者血压偏低，处于嗜睡状态，可能与组织灌注不足导致脑供血不足有关，心输出量减少会导致全身各组织器官血液灌注减少，影响其正常功能。（五）焦虑：与病情危重、担心预后有关诊断依据：患者家属表现出明显的紧张、担忧情绪，不断询问患者病情及预后，患者清醒后也可能因对自身病情的不了解和对死亡的恐惧而产生焦虑情绪。（六）知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏电除颤及相关治疗护理知识有关诊断依据：患者及家属对心肌梗死、心室颤动、电除颤等疾病及治疗措施了解甚少，在护理过程中对各项操作存在疑问，不能很好地配合护理工作。三、护理计划与目标（一）针对潜在并发症：心律失常护理目标：住院期间患者未再发生心室颤动、室性心动过速等恶性心律失常，或发生时能及时发现并处理。护理计划：（1）持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每5-10分钟记录一次，发现异常立即报告医生。（2）备好除颤仪、抢救药品等急救物品，处于备用状态。（3）遵医嘱给予抗心律失常药物，观察药物疗效及不良反应。（4）指导患者绝对卧床休息，避免情绪激动、用力排便等诱发因素。（二）针对气体交换受损护理目标：48小时内患者口唇发绀消失，PaO₂维持在80mmHg以上，SaO₂维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。护理计划：（1）给予鼻导管或面罩吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量。（2）保持呼吸道通畅，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。（3）遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物，减轻肺循环淤血。（4）监测血气分析，根据结果调整治疗方案。（三）针对心输出量减少护理目标：72小时内患者血压维持在100/60mmHg以上，左心室射血分数提高至55%以上。护理计划：（1）严密监测血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征，每小时记录一次。（2）遵医嘱给予强心、升压药物，根据血压调整药物剂量。（3）严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。（4）指导患者取半卧位，减轻心脏负荷。（四）针对组织灌注不足护理目标：24小时内患者意识转清，皮肤温暖、湿润，尿量维持在30ml/h以上。护理计划：（1）监测患者意识状态、皮肤温度、颜色、湿度及尿量，每小时记录一次。（2）遵医嘱补充血容量，改善组织灌注。（3）保持静脉通路通畅，确保药物及液体及时输入。（五）针对焦虑护理目标：3天内患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。护理计划：（1）主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问，介绍病情及治疗方案，增强其信心。（2）为患者及家属创造安静、舒适的环境，减少不良刺激。（3）鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。（六）针对知识缺乏护理目标：出院前患者及家属能了解疾病相关知识、电除颤的目的及注意事项，掌握基本的自我护理方法。护理计划：（1）制定个性化的健康教育计划，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识。（2）示范并指导患者及家属进行自我护理，如监测血压、血糖、心率等。（3）发放健康教育手册，便于患者及家属查阅。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与急救准备持续心电监护：将患者送入CCU病房后，立即连接心电监护仪，设置心率、心律报警界限，密切观察心电图波形变化。入院后第1小时内，患者心率波动在80-90次/分，窦性心律。第2小时10分，心电监护显示心室颤动，立即呼叫医生，同时准备除颤仪。急救物品准备：除颤仪处于充电备用状态，抢救车备好肾上腺素、胺碘酮、利多卡因等急救药品，检查吸痰器、呼吸机等设备功能完好。（二）心律失常的护理干预发生心室颤动时的处理：入院后第2小时10分，患者突然出现心室颤动，立即给予200J非同步电除颤1次，除颤后心电监护显示为窦性心律，心率85次/分。同时遵医嘱静脉注射胺碘酮150mg，随后以1mg/min的速度静脉泵入维持。抗心律失常药物护理：密切观察胺碘酮的不良反应，如心率减慢、血压下降、甲状腺功能异常等。每4小时监测心率、血压一次，定期复查甲状腺功能、肝功能。患者在使用胺碘酮期间，心率维持在70-80次/分，血压维持在95/60mmHg以上，未出现明显不良反应。诱发因素预防：指导患者绝对卧床休息，协助患者完成进食、洗漱等日常生活活动，避免用力。保持大便通畅，遵医嘱给予乳果糖口服液通便，避免用力排便。患者住院期间未发生便秘情况。（三）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。第2天患者口唇发绀消失，血气分析示PaO₂85mmHg，SaO₂96%，改为氧流量2L/min。第3天患者呼吸平稳，双肺湿性啰音消失，血气分析正常，停止吸氧。呼吸道护理：每2小时协助患者翻身、拍背一次，指导患者有效咳嗽、咳痰。患者痰液较多时，给予超声雾化吸入治疗，每日2次，每次15分钟，促进痰液排出。住院期间患者呼吸道通畅，未发生痰液堵塞情况。药物治疗护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次，减轻肺循环淤血。观察患者尿量变化，记录24小时出入量。患者使用呋塞米后，尿量明显增加，每日约1500-2000ml，双肺湿性啰音逐渐减少。（四）心输出量减少的护理干预生命体征监测：每小时测量血压、心率、脉搏、呼吸一次，记录在护理记录单上。入院后第1天血压波动在90-95/60-65mmHg之间，第2天血压升至100/65mmHg，第3天稳定在110/70mmHg左右。药物治疗护理：遵医嘱给予多巴酚丁胺静脉泵入，初始剂量为2.5μg/（kg・min），根据血压和心率调整剂量，维持血压在100/60mmHg以上。密切观察药物疗效及不良反应，如心律失常、心悸等。患者使用多巴酚丁胺期间，心率维持在75-85次/分，未出现明显不良反应。输液管理：严格控制输液速度，根据患者心功能情况调整，一般不超过30滴/分。记录24小时出入量，确保出入量平衡。患者住院期间未出现心力衰竭加重情况。（五）组织灌注不足的护理干预病情观察：每小时观察患者意识状态、皮肤温度、颜色、湿度及尿量。入院时患者嗜睡，皮肤稍凉，尿量20ml/h。经过治疗和护理，第1天下午患者意识转清，皮肤温暖、湿润，尿量增至35ml/h。液体复苏护理：遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，补充血容量。输液过程中密切观察患者反应，避免发生心力衰竭。患者输液后未出现不适症状。静脉通路维护：保持两条静脉通路通畅，一条用于输注抢救药物，一条用于常规补液。每日更换输液导管和敷料，严格无菌操作，预防静脉炎的发生。患者住院期间未发生静脉炎。（六）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者及家属沟通至少2次，了解其心理状态，耐心解答疑问。向患者及家属介绍病情的好转情况，如心率、血压稳定，各项检查指标改善等，增强其治疗信心。环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度维持在22-24℃，湿度50-60%。减少探视人员，避免嘈杂环境刺激患者及家属。情感支持：鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持。指导家属与患者进行交流，如讲述开心的事情，分散患者的注意力，减轻其焦虑情绪。经过护理，患者及家属的焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。（七）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用一对一讲解的方式，向患者及家属讲解冠心病、心肌梗死、心室颤动的病因、临床表现、治疗方法及预后。使用图片、视频等辅助工具，提高其理解能力。电除颤知识宣教：向患者及家属介绍电除颤的目的、操作过程及注意事项，说明电除颤是抢救心搏骤停的有效方法，减轻其对电除颤的恐惧。自我护理指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累；合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒；遵医嘱服药，定期复查；监测血压、血糖、心率的方法，如有不适及时就医。发放健康教育手册，便于患者及家属查阅。患者及家属能较好地掌握相关知识和技能。五、效果评价与数据分析（一）潜在并发症：心律失常经过密切监测和积极治疗护理，患者住院期间仅在入院后第2小时10分发生一次心室颤动，经及时电除颤和药物治疗后转为窦性心律，之后未再发生恶性心律失常。心电监护显示心率维持在70-85次/分，窦性心律，心电图ST段逐渐恢复正常。（二）气体交换受损护理48小时后，患者口唇发绀消失，PaO₂由入院时的65mmHg升至85mmHg，SaO₂由90%升至96%。双肺湿性啰音在第3天完全消失，血气分析各项指标均恢复正常，达到了护理目标。（三）心输出量减少72小时后，患者血压由入院时的90/60mmHg升至110/70mmHg，心脏超声复查显示左心室射血分数由50%提高至58%，达到了护理目标。（四）组织灌注不足24小时后，患者意识转清，皮肤温暖、湿润，尿量由入院时的20ml/h增至35ml/h，之后维持在30ml/h以上，组织灌注得到明显改善，达到了护理目标。（五）焦虑3天后，通过与患者及家属沟通和观察，发现其紧张、担忧情绪明显减轻，能主动向医护人员询问病情，积极配合治疗和护理，达到了护理目标。（六）知识缺乏出院前，通过提问和操作演示的方式对患者及家属进行考核，患者及家属能正确回答疾病相关知识、电除颤的目的及注意事项，掌握了基本的自我护理方法，如监测血压、血糖、心率等，达到了护理目标。（七）数据分析心率：入院时心率85次/分，住院期间波动在70-85次/分，出院时心率75次/分，心率逐渐趋于稳定。血压：入院时血压90/60mmHg，住院期间逐渐升高，出院时血压110/70mmHg，恢复至正常范围。血氧饱和度：入院时SaO₂90%，经过氧疗和护理，第2天升至96%，之后维持在95%以上，缺氧情况得到纠正。左心室射血分数：入院时50%，出院前复查为58%，心功能得到改善。尿量：入院时20ml/h，24小时后增至35ml/h，之后维持在30ml/h以上，组织灌注良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情监测及时：持续心电监护，能及时发现患者心室颤动的发生，并迅速配合医生进行抢救，为患者赢得了宝贵的治疗时间。急救物品准备充分：除颤仪、抢救药品等急救物品处于备用状态，确保在紧急情况下能立即使用，提高了抢救成功率。心