动静脉内瘘感染重度个案护理

动静脉内瘘感染重度个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，已婚，农民，身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m²。患者于2025年3月12日因“左前臂动静脉内瘘红肿、疼痛伴发热3天”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，饮食睡眠差，大小便正常。既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉左前臂动静脉内瘘处红肿、疼痛3天，伴发热1天，最高体温38.9℃。（三）现病史患者因“慢性肾衰竭尿毒症期”于2024年10月在我院行“左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合动静脉内瘘成形术”，术后内瘘功能良好，自2024年11月起规律行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析过程顺利，内瘘无异常。2025年3月10日，患者自觉左前臂内瘘处皮肤发红、灼热，触之疼痛明显，当时未重视，仍按常规进行透析（当日透析结束时内瘘穿刺点无渗血、渗液）；3月11日，内瘘处红肿范围扩大至约4cm×5cm，局部皮温较对侧高2℃，无渗液，未测量体温；3月12日清晨，患者出现畏寒、乏力，自测体温38.2℃，内瘘处红肿进一步扩大至5cm×6cm，局部出现少量黄色脓性渗液，穿刺点周围皮肤破溃约0.5cm×0.3cm，遂前往我院肾内科门诊就诊。门诊查体：左前臂内瘘处红肿、压痛（+++），可触及波动感，穿刺点有脓性渗液；血常规示白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%；门诊以“左前臂动静脉内瘘感染（重度）、慢性肾衰竭尿毒症期”收入院。（四）既往史患者确诊“慢性肾小球肾炎”10年，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压维持在130-150/80-90mmHg；确诊“2型糖尿病”8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L；2024年10月因“慢性肾衰竭尿毒症期”开始规律血液透析治疗；否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史。（五）身体评估生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。局部评估：左前臂动静脉内瘘位于桡侧腕横纹上5cm处，内瘘吻合口周围皮肤红肿范围约5cm×6cm，皮温38.5℃（对侧前臂皮温36.2℃），红肿区域压痛（+++），可触及直径约2cm的波动感，穿刺点（距吻合口2cm处）皮肤破溃，有少量黄色脓性渗液，渗液黏稠，无异味；内瘘震颤减弱（震颤强度1级，正常为3级），听诊内瘘杂音模糊，呈低调“吹风样”（正常为高调“隆隆样”）。全身评估：意识清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规（2025年3月12日门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数13.9×10⁹/L（正常参考值2-7.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白82g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标（2025年3月12日入院后）：C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）3.2ng/mL（正常参考值0-0.05ng/mL），血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。分泌物检查（2025年3月12日入院后）：左前臂内瘘处脓性分泌物涂片示革兰氏阳性球菌（+++）；分泌物培养+药敏试验（3月14日回报）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素（MIC≤1μg/mL）、利奈唑胺（MIC≤2μg/mL）敏感，对青霉素（MIC≥8μg/mL）、头孢唑林（MIC≥4μg/mL）耐药。肝肾功能（2025年3月12日入院后）：血清肌酐890μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸560μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值8-40U/L）。电解质与血糖（2025年3月12日入院后）：血钾5.3mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学检查（2025年3月13日）：左前臂超声示内瘘吻合口周围软组织回声不均，可见范围约2.5cm×1.8cm的液性暗区（考虑脓肿形成），内瘘血管壁增厚（厚度约1.2mm，正常约0.5mm），管腔内血流速度减慢（峰值流速25cm/s，正常约40-80cm/s），未见明确血栓形成。二、护理问题与诊断（一）体温过高与动静脉内瘘感染（金黄色葡萄球菌感染）导致的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞、中性粒细胞升高，CRP、PCT、ESR等炎症指标显著异常，分泌物培养提示金黄色葡萄球菌生长。（二）组织完整性受损与内瘘感染导致局部皮肤炎症、破溃及脓肿形成有关依据：左前臂内瘘处皮肤红肿范围5cm×6cm，穿刺点破溃（0.5cm×0.3cm），有脓性渗液，超声提示吻合口周围脓肿（2.5cm×1.8cm）。（三）急性疼痛与内瘘感染引起的局部炎症刺激及脓肿压迫周围组织有关依据：患者主诉内瘘处疼痛明显，查体示红肿区域压痛（+++），采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛）。（四）焦虑与担心内瘘功能丧失、感染预后及血液透析治疗中断有关依据：患者入院后精神萎靡，频繁询问“内瘘会不会废了”“能不能继续透析”，夜间入睡困难，家属反映患者近2日情绪烦躁、易哭泣。（五）知识缺乏与对动静脉内瘘感染的早期识别、自我护理及透析间期保护知识掌握不足有关依据：患者感染初期（3月10日）未重视内瘘红肿、疼痛症状，未及时就医；入院后询问“怎么知道内瘘又感染了”“透析后穿刺点怎么护理”，表示此前未接受过系统的内瘘感染预防宣教。（六）潜在并发症：败血症、内瘘血栓形成、电解质紊乱（高钾血症、低钙血症）败血症：患者存在重度内瘘感染，炎症指标显著升高，若感染扩散可引发败血症，表现为高热、寒战、血压下降等。内瘘血栓形成：感染导致内瘘血管壁增厚、血流速度减慢（超声示峰值流速25cm/s），易诱发血栓形成，导致内瘘功能丧失。电解质紊乱：患者为尿毒症期，肾功能严重受损，已出现血钾临界高值（5.3mmol/L）、血钙降低（2.0mmol/L），感染应激可能加重电解质异常。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后7天内）患者体温恢复正常（≤37.3℃），炎症指标（CRP、PCT、白细胞）较入院时下降50%以上。内瘘处红肿范围缩小至≤2cm×2cm，脓性渗液消失，皮肤破溃处愈合，脓肿吸收（超声示液性暗区消失）。患者疼痛评分降至≤3分，无明显疼痛主诉。患者焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通病情，夜间入睡时间≥6小时/晚。患者能准确说出内瘘感染的3项早期表现（红肿、疼痛、皮温升高）及2项自我护理措施（保持局部清洁、避免受压）。无败血症、内瘘血栓形成、电解质紊乱等并发症发生，血钾维持在3.5-5.3mmol/L，血钙维持在2.0-2.52mmol/L。（二）长期护理目标（入院后14天内，出院时）患者内瘘感染完全控制，局部皮肤恢复正常，内瘘震颤、杂音恢复至正常水平（震颤3级，高调“隆隆样”杂音），超声示内瘘血管壁厚度、血流速度正常。患者掌握动静脉内瘘自我护理的完整知识，包括透析间期保护、感染预防、异常情况识别及应急处理方法，能独立完成穿刺点护理。患者焦虑情绪消失，对疾病预后及内瘘功能恢复有信心，能配合规律血液透析治疗。出院后1个月内无内瘘感染复发，内瘘功能稳定，顺利完成维持性血液透析。四、护理过程与干预措施（一）体温管理：控制感染性发热，预防虚脱体温监测：每4小时测量1次体温（口温），记录体温变化趋势；若体温≥38.5℃，增加测量频率至每1小时1次，同时监测脉搏、呼吸、血压，观察有无寒战、大汗等症状。物理降温：当体温38.0-38.5℃时，采用温水擦浴降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，避免擦浴内瘘侧肢体；擦浴时间15-20分钟，水温控制在32-34℃，擦浴后及时擦干皮肤，更换干燥衣物，防止受凉。药物降温：若体温≥38.5℃且物理降温无效，遵医嘱给予布洛芬混悬液0.2g口服（患者无药物过敏史），用药后30分钟、1小时复测体温，观察降温效果；若患者口服药物困难（如恶心），遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2mL肌内注射。补液护理：发热患者易出现脱水，结合患者尿毒症需限制液体入量的特点，遵医嘱计算每日补液量（前1日尿量+500mL-发热失水量），分4-6次少量口服，避免短时间内大量补液加重心脏负担；透析期间通过透析器适当增加脱水量，维持体液平衡，预防虚脱。（二）感染控制护理：局部清创与全身抗感染结合局部护理：清创换药：每日在无菌操作下进行内瘘处清创换药2次（上午9点、下午4点）。先用0.9%氯化钠溶液彻底冲洗破溃处及脓性渗液，去除坏死组织；再用聚维酮碘溶液（浓度1%）以穿刺点为中心环形消毒，消毒范围直径≥10cm；最后用无菌纱布覆盖，若渗液较多（＞5mL/日），采用无菌吸收性敷料（如藻酸盐敷料），促进渗液吸收及创面愈合。换药过程中观察渗液量、颜色、性状及创面愈合情况，做好记录。脓肿处理：3月13日遵医嘱在超声引导下行内瘘周围脓肿穿刺抽脓术，抽出黄色黏稠脓液约5mL，术后用无菌纱布压迫穿刺点30分钟，观察有无出血；术后每日换药时观察穿刺点有无渗液，超声监测脓肿大小变化（3月15日复查超声示脓肿缩小至1.0cm×0.8cm）。内瘘保护：告知患者避免压迫内瘘侧肢体（如不穿紧袖口衣物、不枕内瘘侧手臂入睡），禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、静脉输液；透析时调整穿刺方案，由经验丰富的护士采用“远离感染区域”穿刺法（穿刺点距红肿区域≥3cm），避免加重感染。全身抗感染：抗生素使用：根据药敏试验结果，遵医嘱给予注射用万古霉素1.0g静脉滴注（溶于0.9%氯化钠溶液250mL），每周3次（透析日给药，透析后30分钟开始），滴注时间≥1小时（预防红人综合征）。用药期间每日监测肾功能（血清肌酐、尿素氮）及血常规，观察有无肾功能损害、白细胞降低等不良反应；每周监测万古霉素血药浓度（目标谷浓度10-20μg/mL），根据浓度调整剂量。标本采集：分别于入院时、抗生素使用72小时后、感染控制后采集血常规、CRP、PCT，评估抗感染效果；3月15日再次采集内瘘处分泌物进行培养，确认细菌是否清除（3月17日回报无细菌生长）。（三）疼痛护理：缓解局部疼痛，提高舒适度疼痛评估：采用NRS评分法每日评估疼痛3次（早8点、午12点、晚8点），若患者出现疼痛加重，随时评估，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。非药物干预：体位护理：协助患者取舒适体位，避免内瘘侧肢体受压，可将内瘘侧前臂抬高15-30°，促进局部血液循环，减轻肿胀及疼痛。分散注意力：通过与患者聊天、播放轻音乐、观看电视剧等方式分散注意力，每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛感受。药物干预：当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物。患者入院后第1-2天NRS评分7-6分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每日2次（间隔12小时）；第3-4天NRS评分降至5-4分，改为口服氨酚双氢可待因片1片（含对乙酰氨基酚500mg、双氢可待因10mg），每6小时1次；第5天后NRS评分≤3分，停用止痛药物。用药期间观察患者有无头晕、恶心、便秘等不良反应，发现异常及时报告医生。（四）心理护理：缓解焦虑，增强治疗信心心理评估：入院当日采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分65分（标准分，50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑），提示中度焦虑；每日与患者沟通15-20分钟，了解其心理状态变化。信息支持：用通俗易懂的语言向患者解释病情（如“目前感染是可以控制的，只要按时用药、做好护理，内瘘功能能恢复”），介绍治疗方案（抗生素使用、换药流程）及成功案例（如“上个月有个类似的患者，治疗2周后内瘘就恢复正常了”），减少患者对未知的恐惧；定期告知检查结果（如“今天复查CRP已经从85降到40了，感染在好转”），让患者直观感受治疗效果。家庭参与：与患者家属沟通，告知其家属的支持对患者心理状态的影响，鼓励家属多陪伴患者，倾听患者诉求，共同给予心理安慰；指导家属协助患者进行内瘘保护（如提醒患者避免压迫内瘘侧肢体），让患者感受到家庭支持。睡眠护理：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯；若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（每晚1次），用药期间观察睡眠质量，记录入睡时间及夜间觉醒次数（入院后第5天患者夜间入睡时间达7小时，无觉醒）。（五）健康知识宣教：提升自我护理能力宣教内容：内瘘感染早期识别：告知患者内瘘感染的典型表现（红肿、疼痛、皮温升高、渗液、发热），强调“出现任何一项异常都要及时就医”，避免延误治疗。内瘘自我护理：讲解透析后穿刺点护理（按压15-20分钟，24小时内保持干燥）、透析间期保护（避免提重物＞5kg、避免摩擦内瘘处皮肤、每日用温水清洗内瘘侧肢体）、内瘘功能监测（每日触摸震颤、倾听杂音，若震颤/杂音减弱或消失，立即就医）。用药指导：告知患者抗生素的使用时间、剂量及不良反应（如万古霉素可能引起恶心，若出现及时告知护士），强调“不能自行停药或调整剂量，需按医嘱用完疗程”；讲解降糖、降压药物的服用方法（如二甲双胍需随餐服用），避免漏服。饮食与休息：根据患者尿毒症、糖尿病情况，指导其低盐（＜3g/日）、低脂、低磷（＜800mg/日）、低钾（＜2g/日）饮食，适量摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶，每日0.8g/kg体重）；指导患者保证充足休息，避免劳累（如每日午睡1小时，避免剧烈活动），促进身体恢复。宣教方式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，考虑到患者为初中文化，手册内容以图片为主、文字为辅；每日宣教1个重点内容，避免信息过载；宣教后采用“提问反馈”的方式评估效果（如“你说说透析后穿刺点怎么护理？”），若患者回答不准确，及时补充讲解。（六）并发症预防与护理：早识别、早干预败血症预防：密切监测生命体征（每4小时1次），观察有无高热（＞39℃）、寒战、血压下降（＜90/60mmHg）、意识改变等败血症表现；每日监测血常规、CRP、PCT，若出现白细胞持续升高、PCT＞5ng/mL，及时报告医生；严格执行无菌操作（如换药、静脉穿刺），避免交叉感染。内瘘血栓形成预防：每日触摸内瘘震颤、倾听杂音3次（早、中、晚），记录震颤强度及杂音变化；超声监测内瘘血流速度（3月15日、3月18日各复查1次，血流速度从25cm/s升至50cm/s）；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（每日1次），预防血栓形成，注射时选择腹部皮下，避免在内瘘侧肢体注射；透析时调整抗凝方案（采用低分子肝素抗凝，根据患者体重调整剂量），避免抗凝不足导致血栓。电解质紊乱预防：每日监测血钾、血钙（入院后前3天每日1次，病情稳定后每3天1次）；指导患者严格控制高钾食物摄入（如香蕉、橙子、土豆），适量摄入高钙食物（如牛奶、豆腐）；遵医嘱给予碳酸钙D3片1.2g口服（每日3次，随餐服用），纠正低钙血症；若血钾＞5.3mmol/L，遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服（每日1次），促进钾离子排出。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院后经过14天的系统护理，达到预期护理目标：感染控制：入院后第7天体温恢复正常（36.8℃），CRP降至20mg/L，PCT降至0.3ng/mL，白细胞降至8.2×10⁹/L；第14天内瘘处红肿完全消失，皮肤破溃愈合，超声示脓肿消失，内瘘震颤恢复至3级，杂音呈高调“隆隆样”，血流速度达65cm/s；分泌物培养（3月17日、3月20日）均无细菌生长。症状缓解：入院后第5天疼痛评分降至2分，无疼痛主诉；第7天焦虑评分（SAS）降至45分，无焦虑情绪，夜间入睡时间达7-8小时；第10天能独立完成内瘘穿刺点护理，准确说出内瘘感染早期表现及自我护理措施。并发症预防：住院期间无败血症、内瘘血栓形成、电解质紊乱发生，血钾维持在4.2-5.3mmol/L，血钙维持在2.1-2.3mmol/L；出院时内瘘功能良好，顺利恢复规律血液透析（每周3次，每次4小时）。（二）护理过程不足初期宣教针对性不足：入院初期（第1-2天）宣教内容较为笼统，未结合患者糖尿病、尿毒症的基础疾病特点调整饮食宣教深度（如未具体举例“哪些食物属于高钾食物”），导致患者初期仍食用少量香蕉（高钾），虽未引起血钾升高，但增加了电解质紊乱风险。疼痛评估不够及时：入院后第2天患者出现疼痛加重（NRS评分从7升至8分），但因护士当时忙于其他护理工作，未及时评估，延误了止痛药物调整（2