动脉硬化闭塞症个案护理

动脉硬化闭塞症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“右下肢间歇性跛行3个月，加重伴静息痛1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，有吸烟史40年，每日约15支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮用白酒约2两，入院后已戒酒。患者文化程度为初中，对疾病认知程度较低，家属陪伴情况良好，家庭经济状况中等，医疗费用主要由职工医保承担。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右下肢间歇性跛行，起初行走约500米后出现右小腿酸胀、疼痛，休息5-10分钟后症状缓解，未予重视。1个月前症状加重，行走距离缩短至200米，仍未就医。1周前出现右下肢静息痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，需屈膝抱足缓解，伴右足发凉、麻木，遂至我院门诊就诊。门诊查体后以“动脉硬化闭塞症（右下肢）”收入我科。入院时患者神志清楚，精神欠佳，右下肢疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，饮食、睡眠差，二便正常。（三）既往史患者有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在8.0-9.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；高脂血症病史8年，口服“阿托伐他汀钙片20mgqn”，血脂控制情况不详。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/96mmHg。全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科评估：双下肢对称，无明显肿胀。右下肢皮肤颜色苍白，左下肢皮肤颜色红润；右下肢膝下皮温32.1℃，左下肢膝下皮温34.5℃，双侧温差2.4℃；右小腿肌肉轻度萎缩，右足背、胫后动脉搏动减弱（搏动强度1级），左足背、胫后动脉搏动正常（搏动强度3级）；右下肢感觉减退，以足趾、足底明显，左下肢感觉正常；右下肢直腿抬高试验阴性，屈髋屈膝试验阴性，足趾活动尚可，肌力4级，左下肢肌力5级。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.1g/L；生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；空腹血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声：右股动脉起始段狭窄约65%，右腘动脉狭窄约70%，右胫前、胫后动脉多发节段性狭窄，最大狭窄程度约80%；左下肢动脉轻度粥样硬化，未见明显狭窄。下肢动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）：右股动脉、腘动脉及小腿动脉多发粥样硬化斑块形成，管腔中度至重度狭窄，符合动脉硬化闭塞症表现。ABI（踝肱指数）测定：右下肢ABI0.45，左下肢ABI0.92（正常范围0.91-1.30，0.41-0.90为轻度至中度缺血，≤0.40为重度缺血）。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与右下肢动脉狭窄导致组织缺血、缺氧有关诊断依据：患者主诉右下肢间歇性跛行3个月，加重伴静息痛1周，夜间疼痛明显；入院时右下肢VAS评分7分；右下肢皮肤苍白、皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱。（二）肢体活动障碍：与下肢疼痛、肌肉萎缩、组织缺血有关诊断依据：患者行走距离从3个月前500米缩短至入院前200米，现因静息痛活动受限；右小腿肌肉轻度萎缩；右下肢肌力4级，感觉减退。（三）有皮肤完整性受损的风险：与右下肢组织缺血、感觉减退、活动受限有关诊断依据：右下肢皮肤苍白、皮温低，感觉减退，易因碰撞、受压导致皮肤损伤；患者活动受限，长期卧床或坐位时下肢受压部位易出现压力性损伤；糖尿病病史10年，血糖控制不佳，皮肤修复能力下降。（四）焦虑：与疼痛剧烈、担心疾病预后、对治疗不了解有关诊断依据：患者精神萎靡，睡眠差，主诉“担心腿保不住”“不知道能不能治好”；家属反映患者入院后情绪低落，不愿与人交流；焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常<50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）。（五）知识缺乏：与对动脉硬化闭塞症的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关诊断依据：患者有长期吸烟、饮酒史，未戒烟；高血压、糖尿病、高脂血症控制不佳，未规律监测相关指标；对药物作用、饮食要求、活动禁忌等知识不清楚，提问“吃药能不能把血管通开”“以后还能不能走路”。（六）血糖过高：与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳、缺乏疾病管理知识有关诊断依据：患者有2型糖尿病病史10年，空腹血糖8.8mmol/L，HbA1c7.9%，均高于正常范围；入院评估发现患者饮食结构不合理，高糖、高脂食物摄入较多，未规律监测餐后血糖。（七）有血栓形成的风险：与动脉粥样硬化、血流缓慢、血管狭窄有关诊断依据：患者下肢动脉存在多发狭窄，血流动力学改变，易导致血栓形成；凝血功能虽正常，但动脉粥样硬化斑块不稳定，可能诱发血栓；长期卧床活动减少，血流缓慢，增加血栓风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者右下肢疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，夜间能安静入睡。患者可在床上自主活动下肢，床边站立5-10分钟无明显不适，了解正确的活动方法。右下肢皮肤保持完整，无发红、破损、压疮等情况。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。患者掌握动脉硬化闭塞症的基本病因、治疗药物的作用及饮食控制要点，能说出3种高盐、高糖食物的名称。空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。未发生下肢动脉血栓、肺栓塞等并发症，下肢血运指标（皮温、颜色、动脉搏动）稳定。（二）长期目标（住院期间至出院）患者右下肢疼痛明显减轻或消失，VAS评分维持在2分以下，可自主行走100-200米无明显疼痛。患者下肢活动能力恢复，肌力恢复至5级，行走距离逐步增加，能完成日常活动（如洗漱、如厕）。患者及家属掌握皮肤护理方法，住院期间及出院后1个月内无皮肤完整性受损情况。患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分正常，对疾病预后有合理认知，积极配合治疗与护理。患者及家属全面掌握疾病管理知识，包括戒烟戒酒的重要性、规律服药方法、血压血糖血脂监测技巧、康复锻炼计划及复发预警信号，出院时知识考核合格率≥90%。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，HbA1c逐步降至7.0%以下，血压控制在140/90mmHg以下，血脂达标（LDL-C<2.6mmol/L）。患者住院期间无血栓形成、感染、肢体坏疽等并发症，出院后3个月内无病情加重或复发。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理疼痛评估：采用VAS评分法，每日8:00、16:00、22:00评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；同时观察下肢血运变化，判断疼痛与缺血的关联，若疼痛突然加剧、范围扩大，及时报告医生。体位护理：指导患者取舒适体位，避免长时间屈膝、交叉双腿，防止下肢血管受压加重缺血；休息时抬高床头15-30°，同时将右下肢抬高10-15°，促进静脉回流的同时避免动脉供血进一步减少；夜间睡眠时可在右足下垫软枕，缓解静息痛。保暖护理：保持病室温度在22-24℃，避免寒冷刺激导致血管痉挛；指导患者穿宽松、柔软的棉质袜子，避免赤足行走或接触冰冷物品；使用热水袋保暖时水温不超过50℃，且用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，防止烫伤（因患者下肢感觉减退）。药物干预：遵医嘱给予镇痛药物，入院第1天给予盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h，第3天患者VAS评分降至4分，调整为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h；同时给予改善循环药物，如前列地尔注射液10μgivgttqd（扩张血管、改善微循环），低分子肝素钙注射液4100IUihq12h（抗凝、预防血栓）。用药期间观察药物不良反应，如曲马多可能引起的恶心、头晕，低分子肝素可能引起的皮下出血，发现异常及时处理。非药物镇痛：每日为患者进行右下肢穴位按摩，选取足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，每个穴位按摩3-5分钟，力度适中，促进局部血液循环；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解疼痛引起的紧张情绪。（二）肢体活动障碍护理活动指导：根据患者缺血程度制定个性化活动计划，入院1-3天以床上活动为主，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次；入院4-7天，若疼痛缓解（VAS≤3分），协助患者床边站立，初始每次5分钟，逐渐增加至10-15分钟，每日2次；住院2周后，指导患者在病房内缓慢行走，初始行走距离50米，逐步增加至100-200米，避免剧烈运动或长时间行走导致缺血加重。肌肉锻炼：指导患者进行股四头肌收缩训练，仰卧位时绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，每次10-15组，每日3次，改善右小腿肌肉萎缩情况；训练时观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止。辅助器具使用：若患者行走时仍有轻微疼痛，协助使用手杖，减轻下肢负重；指导患者正确使用手杖，手杖高度调整至与大转子平齐，行走时手杖与健侧下肢同步移动，避免重心偏向患侧。安全防护：保持病房地面干燥、无障碍物，床旁安装扶手，防止患者跌倒；患者下床活动时需家属或护士陪同，穿防滑鞋，避免突然改变体位导致体位性低血压。（三）皮肤完整性保护护理皮肤评估：每日早晚观察右下肢皮肤情况，重点查看足趾、足跟、踝部等受压部位，记录皮肤颜色、温度、有无发红、破损、水疱等；使用压疮风险评估量表（Braden量表）评估患者压疮风险，入院时评分16分（中度风险），每周复评1次。皮肤清洁与保护：每日用温水（38-40℃）清洗双下肢，避免使用刺激性肥皂；清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间，保持皮肤干燥；在右下肢皮肤涂抹温和的润肤露，防止皮肤干燥、皲裂；指导患者修剪趾甲时避免剪伤皮肤，趾甲应剪成平直状，若趾甲增厚、变形，由护士协助修剪。压力管理：患者卧床时每2小时翻身1次，避免右下肢长时间受压；使用气垫床或软枕支撑下肢，减轻局部压力；坐位时避免长时间屈膝，可在膝下垫软枕，防止足跟受压。糖尿病皮肤护理：因患者血糖控制不佳，加强皮肤感染预防，若发现皮肤有轻微破损，立即用碘伏消毒，涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星软膏），并用无菌纱布覆盖，每日换药1次，观察伤口愈合情况；指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。（四）焦虑情绪护理心理评估与沟通：入院当天与患者进行深度沟通，倾听其对疾病的担忧（如“担心截肢”“害怕疼痛持续”），给予共情回应，如“我理解你现在很痛苦，也担心病情，我们会一起努力控制疼痛、改善病情”；每日安排15-20分钟与患者交流，了解其情绪变化，使用SAS量表每周评估1次焦虑程度。疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解动脉硬化闭塞症的病因、治疗方法（药物、介入、手术）及预后，展示下肢血管CTA图像，用通俗语言解释血管狭窄情况，告知“通过规范治疗和护理，大多数患者可以缓解症状、改善活动能力，不一定需要截肢”，纠正患者错误认知。成功案例分享：向患者介绍科室类似病例的治疗效果，如“上个月有位和你情况相似的患者，经过2周治疗后疼痛缓解，出院时能行走200米”，增强患者治疗信心。家庭支持引导：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如共同参与饮食计划制定、陪同进行康复锻炼；指导家属观察患者情绪变化，若出现情绪低落及时与医护人员沟通。放松疗法：指导患者听舒缓音乐、观看喜欢的电视节目，转移对疼痛和病情的注意力；每日指导患者进行1次正念冥想训练，每次10分钟，帮助缓解焦虑。（五）健康教育疾病知识教育：通过口头讲解、宣传手册、视频等方式，向患者及家属普及动脉硬化闭塞症的危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖）、症状（间歇性跛行、静息痛、皮肤改变）及并发症（肢体坏疽、血栓形成），告知定期复查的重要性。用药指导：制作药物服用卡片，标注药物名称（如阿司匹林肠溶片、硝苯地平缓释片）、剂量、用法（如阿司匹林100mgqd，晨起空腹服用）、作用（抗血小板、降压）及不良反应（阿司匹林可能引起胃肠道不适，硝苯地平可能引起面部潮红）；指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药；告知患者若出现牙龈出血、皮下瘀斑、头晕等不适，及时就医。饮食指导：联合营养师制定个性化饮食计划，控制总热量摄入（每日20-25kcal/kg），低盐（每日<5g）、低脂（脂肪摄入占总热量20%-30%）、低糖（碳水化合物占总热量50%-60%）饮食；增加膳食纤维摄入（如芹菜、燕麦、苹果），促进肠道蠕动；指导患者避免食用动物内脏、油炸食品、甜点等高脂高糖食物，戒烟戒酒（告知吸烟会导致血管痉挛、加重缺血，饮酒会影响血压血糖控制）；每日记录饮食情况，护士每周评估饮食依从性，调整饮食方案。血糖血压血脂管理：指导患者使用家用血糖仪监测空腹及餐后2小时血糖，每日1次，记录血糖值，目标空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；指导患者每日定时测量血压（早晚各1次），目标血压<140/90mmHg；告知患者定期复查血脂（每3个月1次），目标LDL-C<2.6mmol/L；若指标异常，及时就医调整药物。康复锻炼指导：出院前制定居家康复计划，指导患者每日进行踝关节活动、股四头肌收缩训练，每次15-20分钟，每日3次；行走锻炼从每日100米开始，逐步增加至300米，避免在寒冷、潮湿环境中锻炼；告知患者锻炼时若出现下肢疼痛加剧、苍白、麻木，立即停止并休息，若症状持续及时就医。出院随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到门诊复查，复查项目包括ABI、下肢血管超声、血糖血脂等；留下科室联系电话，告知患者若出现右下肢疼痛加剧、皮肤发黑、足趾坏死或发热等情况，立即就诊。（六）病情观察与并发症预防生命体征监测：每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录监测结果，若血压持续高于150/95mmHg，及时报告医生调整降压药；若出现发热（体温>38.5℃），排查是否存在感染（如皮肤感染、肺部感染）。下肢血运观察：每日定时评估双下肢皮温、颜色、感觉、动脉搏动及ABI值，若发现右下肢皮温骤降、颜色苍白加重、动脉搏动消失或ABI值较前下降>0.15，提示可能出现血栓形成或血管闭塞加重，立即报告医生。血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙抗凝治疗期间，观察患者有无出血倾向（如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、黑便），定期复查凝血功能；指导患者在床上进行下肢活动，避免长时间卧床导致血流缓慢；若患者出现突发呼吸困难、胸痛、咯血，警惕肺栓塞，立即采取急救措施。感染预防：保持病房清洁，定期开窗通风，减少探视人员；指导患者注意口腔卫生，每日刷牙2次；若患者出现皮肤破损，及时消毒换药，避免感染扩散；监测血常规，若白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染，及时遵医嘱使用抗生素。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，出院时各项护理目标基本达成：1.疼痛控制：右下肢VAS评分降至1分，夜间无静息痛，睡眠良好；2.活动能力：可自主行走200米无明显疼痛，右下肢肌力恢复至5级，肌肉萎缩改善；3.皮肤情况：右下肢皮肤保持完整，无破损、压疮；4.情绪状态：SAS评分降至42分，焦虑情绪缓解，能主动交流治疗与康复计划；5.指标控制：空腹血糖降至7.2mmol/L，血压控制在135/85mmHg，LDL-C降至2.8mmol/L；6.知识掌握：出院时知识考核（药物、饮食、活动、复查）合格率92%；7.并发症：住院期间无血栓形成、皮肤感染、压疮等并发症。（二）存在不足早期疼痛评估不够细致：入院前3天仅关注VAS评分，未详细记录疼痛发作的具体诱因（如受凉、活动量）及缓解方式，导致部分非药物镇痛措施（如保暖、体位调整）实施较晚，影响疼痛缓解效率。饮食指导个性化不足：虽制定了饮食计划，但未充分考虑患者既往饮食习惯（如喜欢吃咸菜、油炸食品），前1周患者饮食依从性较差，钠摄入仍超标，后期联合营养师调整后才改善。出院随访计划不够完善：仅告知患者复查时间，未建立系统化随访档案，无法动态追踪患者出院后的康复情况（如活动量、血糖控制），可能导致患