布鲁氏菌病关节脓肿的护理个案

布鲁氏菌病关节脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，牧民，因“反复发热伴右膝关节肿痛45天，加重7天”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：长期从事羊群养殖工作，近3个月内有多次羊只接生、流产羔羊处理史，未采取有效防护措施（未佩戴手套、口罩）。家族史无特殊。（二）主诉与现病史患者45天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.2-39.5℃，以午后及夜间发热为主，伴乏力、多汗，热退后大汗淋漓。同时出现右膝关节轻微胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无红肿、皮温升高。自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。7天前患者右膝关节肿痛明显加重，出现明显红肿、皮温升高，活动受限，无法行走，发热频率增加，体温最高达40.1℃，伴寒战、肌肉酸痛。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；C反应蛋白（CRP）89.6mg/L；血沉（ESR）112mm/h；右膝关节X线片示：右膝关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀。给予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。（三）体格检查体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。右膝关节明显红肿，范围约15-×12-，皮温较对侧高3℃，关节周围压痛（+），叩痛（+），浮髌试验（+），膝关节活动度受限：屈曲30°，伸直-10°，左膝关节及其他关节无异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82.1%，淋巴细胞比例12.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常；CRP126.8mg/L；ESR135mm/h；布鲁氏菌虎红平板凝集试验（+），布鲁氏菌试管凝集试验（SAT）滴度1:1280；血培养：布鲁氏菌生长（需氧培养48小时）；右膝关节穿刺液检查：外观呈淡黄色浑浊液体，白细胞计数5800×10⁶/L，中性粒细胞比例91%，蛋白质3.8g/L，葡萄糖2.1mmol/L，乳酸脱氢酶350U/L，细菌培养：布鲁氏菌生长。2.影像学检查：右膝关节超声：右膝关节腔内可见大量液性暗区，最大深度约4.5-，内可见细密点状回声漂浮，关节滑膜增厚，厚度约0.8-，血流信号丰富；右膝关节MRI：右膝关节腔及髌上囊内大量积液，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号，关节软骨表面毛糙，软骨下骨可见斑片状异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，关节周围软组织肿胀，肌间隙内可见渗出信号。（五）护理评估1.生理评估：患者体温高热持续，右膝关节严重肿痛、活动受限，存在感染性休克风险；白蛋白偏低，提示营养状况欠佳；关节脓肿导致躯体活动障碍，日常生活自理能力下降（Barthelx评分35分，属于重度依赖）。2.心理评估：患者因病情反复、疼痛剧烈、活动受限，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、烦躁情绪，睡眠质量差（每晚睡眠时间约3-4小时），对治疗配合度一般。3.社会支持评估：患者为家庭主要劳动力，家庭经济条件一般，妻子陪同照顾，对疾病相关知识了解甚少，缺乏疾病管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与布鲁氏菌感染引起的全身性炎症反应有关。2.慢性疼痛与右膝关节脓肿、炎症刺激及关节活动受限有关。3.躯体活动障碍与右膝关节肿痛、活动受限及疼痛有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。5.焦虑与病情反复、疼痛、担心预后有关。6.知识缺乏与对布鲁氏菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、关节肿胀压迫有关。8.有感染扩散的风险与关节脓肿未控制、免疫力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者体温控制在38℃以下，右膝关节疼痛评分降至4分以下（NRS评分法），关节肿胀有所减轻，能在协助下进行床上翻身及简单肢体活动；营养状况得到改善，白蛋白升至35g/L以上；焦虑情绪缓解，睡眠质量提高；掌握疾病基本防治知识。2.长期目标（入院4-6周）：患者体温恢复正常，右膝关节脓肿消退，疼痛消失（NRS评分0分），膝关节活动度恢复至屈曲90°、伸直0°，能独立行走；营养状况良好，各项实验室指标恢复正常；心理状态稳定，无焦虑情绪；掌握自我护理及疾病预防方法，无并发症发生。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定以“控制感染、缓解症状、促进功能恢复、心理支持、健康指导”为核心的护理措施，包括病情观察、症状护理、用药护理、营养支持、康复训练、心理护理及健康指导等方面。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：给予持续心电监护，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察体温变化趋势，记录热型及伴随症状（如寒战、多汗）。发现体温超过38.5℃时，及时报告医生并采取降温措施；若出现血压下降、脉搏细速、意识改变等感染性休克先兆症状，立即启动急救流程。2.关节症状观察：每日观察右膝关节红肿范围、皮温、压痛程度及关节活动度，使用软尺测量膝关节周径（以髌骨中点为基准）并记录，对比每日变化。观察关节穿刺引流液的颜色、性质、量，做好引流管护理，确保引流通畅，每日更换引流装置，严格执行无菌操作。3.实验室及影像学指标监测：遵医嘱及时采集血标本、关节穿刺液标本送检，密切关注血常规、CRP、ESR、血培养及关节液培养结果，以及肝肾功能变化。根据检查结果调整护理措施，如CRP、ESR持续升高提示感染未控制，需加强抗感染护理及引流护理。（二）症状护理1.高热护理：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部及足底。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服，用药后观察体温变化及出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。2.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度。疼痛较轻时（NRS评分1-3分），指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐、转移注意力等；疼痛中度时（NRS评分4-6分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；疼痛剧烈时（NRS评分7-10分），遵医嘱给予阿片类镇痛药，如盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次，并观察药物不良反应（如恶心、呕吐、便秘、头晕等）。同时，给予右膝关节制动，抬高患肢，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。使用支具固定膝关节于功能位，避免关节畸形。3.躯体活动障碍护理：根据患者关节恢复情况制定个性化康复训练计划。入院1-3天，指导患者进行床上踝关节屈伸、gu四头肌等长收缩训练，每次10-15分钟，每日3次，防止肌肉萎缩；入院4-7天，在疼痛缓解后，协助患者进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助训练，初始角度为屈曲30°，每次20分钟，每日2次，逐渐增加角度，每次增加5-10°；入院2周后，指导患者进行主动膝关节屈伸训练、直腿抬高训练，每次15-20分钟，每日3次，并协助患者借助助行器下床站立、行走，逐渐增加活动量。训练过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止训练。同时，做好生活护理，协助患者进食、洗漱、排便等，保持床单位整洁干燥，预防压疮发生。（三）用药护理患者确诊为布鲁氏菌病关节脓肿后，遵医嘱给予联合抗感染治疗：多西环素片0.1g口服，每日2次；利福平胶囊0.6g口服，每日1次；链霉素0.75g肌内注射，每日1次，疗程6周。1.多西环素护理：指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激（如恶心、呕吐、腹痛）。告知患者用药期间可能出现光敏反应，避免长时间暴露于阳光下，外出时做好防晒措施。定期复查血常规及肝肾功能，观察有无白细胞减少、肝损伤等不良反应。2.利福平护理：利福平需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），因其对肝脏有一定损害，用药前及用药期间每周复查肝功能，若出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，及时报告医生调整用药。告知患者用药后尿液、汗液、泪液可能呈橙红色，属于正常现象，减轻患者顾虑。3.链霉素护理：链霉素为氨基糖苷类抗生素，具有肾毒性和耳毒性，用药前需询问患者有无听力障碍及肾脏疾病史。用药期间每周复查肾功能及听力，观察患者有无耳鸣、听力下降、尿量减少等症状。肌内注射时选择臀大肌深部注射，轮换注射部位，避免*局部组织硬结、感染。4.其他用药护理：患者白蛋白偏低，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每日1次，滴注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、寒战、发热）。给予营养支持药物，如复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进蛋白质合成。（四）营养支持护理评估患者营养状况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg体重。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止加重胃肠道负担。患者食欲不佳时，采取少量多餐的方式，根据患者口味调整食物种类，增进食欲。鼓励患者多饮水，促进代谢产物排出。每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养支持效果，及时调整饮食计划。若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂鼻饲喂养。（五）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和顾虑，给予情感支持和安慰，让患者感受到关心和尊重。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解布鲁氏菌病的病因、传播途径、治疗方案及预后，说明联合用药的重要性和疗程，消除患者对疾病的恐惧和误解。展示成功治疗案例，增强患者治疗信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，对于焦虑、烦躁情绪，给予心理疏导，指导患者采用放松训练、冥想等方法缓解压力。保证患者充足睡眠，遵医嘱给予镇静催眠药物（如艾司唑仑1mg口服，每晚1次）改善睡眠质量。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予经济和精神支持，共同参与患者的护理过程，提高患者治疗配合度。（六）健康指导1.疾病预防指导：告知患者布鲁氏菌病主要通过接触患病动物及其分泌物、排泄物传播，今后从事羊群养殖工作时，应做好个x护，如佩戴手套、口罩、防护服，避免徒手接触流产羔羊、胎盘及羊水，处理完毕后及时洗手消毒。定期对羊舍进行消毒，接种布鲁氏菌疫苗预防感染。2.用药指导：强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量，以免影响治疗效果或导致病情复发。告知患者各类药物的不良反应及应对措施，出现不适及时就医。3.康复指导：指导患者出院后继续进行膝关节康复训练，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和过度劳累。定期复查膝关节X线或MRI，评估关节功能恢复情况。4.生活指导：保持规律作息，避免熬夜；合理饮食，加强营养，增强机体免疫力；注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物；避免去人群密集场所，预防交叉感染。5.随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血常规、CRP、ESR、布鲁氏菌凝集试验及肝肾功能，以便医生评估病情，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：通过密切监测生命体征、关节症状及实验室指标，及时发现患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者入院第3天出现引流液增多、颜色变浑浊，CRP升至156mg/L，及时报告医生后，调整了关节穿刺引流频率，并加强抗感染治疗，有效控制了感染扩散。2.疼痛管理个性化：根据患者疼痛评分采取阶梯式疼痛护理措施，结合物理治疗、药物治疗及心理干预，有效缓解了患者疼痛症状，提高了患者舒适度。患者疼痛评分从入院时的8分降至出院时的0分，关节活动度明显改善。3.康复训练循序渐进：制定个性化康复训练计划，从被动训练到主动训练，从床上活动到下床行走，逐步恢复膝关节功能，避免了肌肉萎缩和关节僵硬的发生。患者出院时能独立行走，膝关节活动度恢复至屈曲95°、伸直0°，优于预期目标。4.多学科协作紧密：与医生、营养师、康复师密切配合，共同制定患者的治疗、营养及康复方案，形成了全方位的护理体系，提高了护理质量和治疗效果。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但未充分考虑患者的心理因素对疼痛感知的影响，有时疼痛评估结果与患者实际感受存在偏差。例如，患者因焦虑情绪导致疼痛评分偏高，未及时给予针对性的心理干预。2.康复训练依从性管理不足：部分患者在康复训练过程中因疼痛或疲劳出现抵触情绪，训练依从性不高。护理人员未能及时发现并采取有效措施提高患者依从性，导致训练进度一度缓慢。3.健康指导深度不够：对患者及家属的健康指导多停留在疾病知识和用药护理层面，对布鲁氏菌病的长期预后及关节功能维护的指导不够深入，患者出院后对康复训练的重要性认识不足，存在自行减少训练量的情况。4.心理护理方法单一：心理护理主要以沟通交流和情绪疏导为主，缺乏专业的心理干预技巧