单纯型紫癜性肾炎的护理个案

单纯型紫癜性肾炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女，14岁，学生，因“双下肢皮肤紫癜3周，肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无食物、药物过敏史，无传染病史，无手术、外伤史，家族中无类似疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常（入院前1周出现肉眼血尿，呈洗肉水样），体重42kg，身高158-，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者3周前无明显诱因出现双下肢对称性皮肤紫癜，呈紫红色斑点状，略高出皮面，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，当时未予重视。1周前患者发现尿液颜色呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，无关节肿痛，遂至当地医院就诊。查尿常规：尿蛋白（++），红细胞（++++），白细胞（-）；肾功能：血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。当地医院诊断为“过敏性紫癜（肾型）”，予“维生素C、芦丁片”口服治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“单纯型紫癜性肾炎”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认手术、外伤史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无特殊不良生活习惯，饮食规律，睡眠良好，日常活动量正常，学习成绩中等。月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年2月25日。（四）体格检查一般情况：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重42kg，身高158-，BMI16.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：双下肢可见对称性分布的紫红色紫癜，以脚踝、小腿伸侧为主，大小不等，直径2-5mm，略高出皮面，压之不褪色，无破溃、渗液；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣；巩膜无黄染，结膜无充血；口唇红润，口腔黏膜无溃疡、出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心界不大；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如；双下肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白128g/L，血小板265×10⁹/L，红细胞压积38%；尿常规：尿蛋白（++），红细胞（++++），尿沉渣镜检红细胞满视野/HP，异形红细胞比例85%，白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-）；尿微量白蛋白/肌酐比值：850mg/g；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，尿酸320μmol/L，估算肾小球滤过率105ml/min·1.73m²；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L；免疫学检查：IgA3.8g/L（参考值0.7-3.3g/L），IgG10.5g/L，IgM1.8g/L，补体C30.9g/L，补体C40.25g/L，抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-）；过敏原检测：尘螨（+），牛奶（-），鸡蛋（-），海鲜（-）。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾103mm×48mm×43mm，皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。3.肾穿刺活检：患者及家属知情同意后，于入院第5天行肾穿刺活检术。病理结果：光镜下可见10个肾小球，其中1个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生，系膜区可见少量嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞无明显变性、坏死，肾间质无明显炎症细胞浸润，小动脉无明显病变。免疫荧光：IgA（+++）沉积于系膜区，C3（++）沉积于系膜区，IgG（-），IgM（-），C4（-），Fib（-）。病理诊断：单纯型紫癜性肾炎（系膜增生性IgA肾病样改变，Lee分级Ⅱ级）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双下肢有对称性皮肤紫癜，存在皮肤完整性受损的风险；肉眼血尿，尿蛋白阳性，提示肾脏受损，存在肾功能进一步恶化的风险；血压处于正常高限（125/80mmHg），需警惕血压升高；食欲稍差，可能影响营养摄入。2.心理状态评估：患者为青少年学生，因疾病导致住院，担心影响学习，同时对血尿和皮肤紫癜存在恐惧心理，情绪略显焦虑，沟通时言语较少，对治疗和预后缺乏了解。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，能全程陪护，经济条件尚可，无经济负担；学校老师和同学偶尔通过电hua问候，社会支持系统良好。4.疾病认知评估：患者及家属对单纯型紫癜性肾炎的病因、临床表现、治疗方案及护理要点了解较少，存在知识缺乏的问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损的风险：与皮肤紫癜有关。2.体液过多的风险：与肾脏滤过功能受损导致水钠潴留有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲差、蛋白质摄入限制有关。4.焦虑：与疾病认知不足、担心预后及影响学习有关。5.知识缺乏：与对单纯型紫癜性肾炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。6.潜在并发症：高血压脑病、急性肾功能衰竭、感染等。（二）护理目标1.患者住院期间皮肤紫癜逐渐消退，无皮肤破溃、感染发生。2.患者尿量正常，无水肿出现，血压维持在正常范围（收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg）。3.患者食欲改善，营养摄入充足，体重维持在正常范围。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属能掌握单纯型紫癜性肾炎的病因、治疗、护理及预防复发知识。6.患者住院期间无并发症发生。（三）护理措施框架根据护理诊断和护理目标，制定以下护理措施框架：一是加强皮肤护理，预防皮肤破损和感染；二是密切监测病情变化，包括生命体征、尿液性状、肾功能等，及时发现并发症；三是合理安排饮食，保证营养摄入的同时避免加重肾脏负担；四是实施心理护理，缓解患者焦虑情绪；五是开展健康教育，提高患者及家属的疾病认知水平；六是做好用药护理，确保治疗效果和用药安全。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-7天）1.皮肤护理：患者双下肢有对称性皮肤紫癜，每日用温水清洁皮肤，水温控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦皮肤；指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物；保持床铺平整、清洁、干燥，避免床单褶皱摩擦皮肤；告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染；每日观察皮肤紫癜的数量、颜色、大小及分布情况，并做好记录。入院第3天，患者双下肢紫癜颜色较前变淡，数量无明显增加；入院第7天，部分紫癜开始消退。2.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录；观察尿液性状、颜色、量，每日留取尿常规标本，准确记录24小时尿量；监测肾功能、电解质、血常规等实验室指标，及时发现异常。入院第2天，患者血压130/85mmHg，较入院时略有升高，遵医嘱予低盐饮食，并密切监测血压变化；入院第3天，血压降至125/80mmHg；入院第5天，患者行肾穿刺活检术，术后去枕平卧6小时，卧床休息24小时，密切观察穿刺部位有无出血、渗血，监测血压、脉搏每30分钟一次，共6次，后改为每2小时一次，共12次，患者穿刺部位无出血，生命体征平稳；术后第1天，复查尿常规，红细胞（+++），较术前无明显变化。3.饮食护理：根据患者病情，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。盐摄入量控制在每日2-3g，避免食用咸菜、腌制品、腊肉等含盐高的食物；蛋白质摄入量为每日0.8-1.0g/kg，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白；避免食用辛辣、刺激性食物及可能引起过敏的食物（如尘螨过敏，避免接触尘螨，保持室内清洁，定期通风，勤换床单、被套）。患者食欲稍差，护士与营养师沟通，制定个性化饮食方案，增加食物的色、香、味，促进患者食欲。入院第4天，患者食欲较前改善，能正常进食。4.心理护理：患者因疾病和住院产生焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻其恐惧心理；鼓励患者与同病房患者交流，转移注意力；联系学校老师，了解患者的学习情况，告知老师患者目前病情，争取老师的理解和支持，让患者放心养病。入院第6天，患者情绪明显好转，能主动与护士交流病情。5.用药护理：患者入院后遵医嘱予静脉输注“维生素C注射液2g+5%葡萄糖注射液250ml”每日一次，改善血管通透性；口服“芦丁片20mg”每日三次，增强血管弹性；口服“氯雷他定片10mg”每日一次，抗过敏治疗。肾穿刺活检术后遵医嘱予“止血敏注射液1.0g+5%葡萄糖注射液250ml”静脉输注一次，预防出血。护士严格按照医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应。静脉输注维生素C时，速度不宜过快，避免引起恶心、呕吐等不适；口服氯雷他定片后，观察患者有无嗜睡、乏力等不良反应，患者用药期间无明显不良反应发生。（二）缓解期护理（入院第8-14天）1.皮肤护理：患者双下肢紫癜逐渐消退，继续保持皮肤清洁，避免皮肤刺激；指导患者适当活动，但避免剧烈运动，防止皮肤受到碰撞、摩擦。入院第10天，患者双下肢紫癜大部分消退，仅脚踝部残留少量淡紫色斑点。2.病情观察：继续监测生命体征，每日测量两次血压、体温、脉搏、呼吸；观察尿液颜色、量，每3天留取一次尿常规；监测肾功能、电解质等指标，入院第12天，复查尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++）；肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，较前有所改善。3.饮食护理：根据患者病情改善情况，逐渐放宽蛋白质摄入量至每日1.0-1.2g/kg，仍坚持低盐、低脂饮食；鼓励患者多食用新鲜蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维，保持大便通畅。4.心理护理：患者病情逐渐好转，情绪稳定，护士继续给予鼓励和支持，引导患者正确看待疾病，树立战胜疾病的信心；鼓励患者适当进行阅读、听音乐等休闲活动，丰富住院生活。5.用药护理：患者遵医嘱调整治疗方案，加用“泼尼松片15mg”每日一次口服，抑制免疫反应。护士向患者及家属详细介绍泼尼松的作用、用法、用量及不良反应，告知患者需遵医嘱按时服药，不可自行增减剂量或停药；观察患者服药后有无向心性肥胖、血糖升高、血压升高、胃肠道不适等不良反应。入院第14天，患者无明显不良反应发生。6.活动指导：患者病情稳定，指导其适当下床活动，如在病房内散步、缓慢爬楼梯等，活动量循序渐进，避免过度劳累；告知患者避免剧烈运动、重体力劳动，防止病情反复。（三）恢复期护理（入院第15-21天）1.皮肤护理：患者双下肢紫癜基本消退，仅残留少量色素沉着，告知患者色素沉着会逐渐消退，无需特殊处理；继续保持皮肤清洁，避免皮肤损伤。2.病情观察：监测生命体征，每日测量一次；每周留取一次尿常规，入院第20天，复查尿常规：尿蛋白（-），红细胞（+）；肾功能：血肌酐62μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，指标恢复正常。3.饮食护理：患者肾功能恢复正常，饮食逐渐过渡至正常饮食，但仍需注意低盐、低脂，避免食用可能引起过敏的食物；告知患者合理饮食的重要性，养成良好的饮食习惯。4.心理护理：患者即将出院，可能对出院后的治疗和护理存在担忧，护士向患者及家属详细介绍出院后的注意事项，如用药、饮食、活动、复查等，让患者及家属放心；鼓励患者回归学校后保持积极乐观的心态，避免因疾病产生自卑心理。5.用药护理：患者遵医嘱继续口服泼尼松片15mg每日一次，告知患者出院后需按时服药，定期复查，医生会根据病情逐渐调整药物剂量；观察患者服药后的不良反应，如有异常及时就医。6.健康教育：制定详细的出院健康教育计划，向患者及家属进行全面的健康教育：①疾病知识：向患者及家属讲解单纯型紫癜性肾炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，让其了解疾病的发生发展过程；②用药指导：详细告知患者出院后所用药物的名称、用法、用量、不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或增减剂量；③饮食指导：指导患者继续坚持低盐、低脂饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及已知的过敏原，合理搭配膳食，保证营养均衡；④活动指导：告知患者出院后可适当参加体育活动，如散步、慢跑、游泳等，但避免剧烈运动和过度劳累，活动量应循序渐进；⑤皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁，避免皮肤损伤，穿着宽松、柔软的衣物，避免接触过敏原；⑥复查指导：告知患者出院后每周复查一次尿常规，每月复查一次肾功能，病情稳定后可每3个月复查一次，如有尿液颜色改变、皮肤紫癜复发、水肿、血压升高等情况，应及时就医；⑦心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动过大，学会自我调节情绪。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院21天，经过全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。皮肤方面，双下肢紫癜基本消退，无皮肤破溃、感染发生；尿液方面，肉眼血尿消失，尿常规指标明显改善，尿蛋白由（++）转为（-），红细胞由（++++）转为（+）；肾功能恢复正常，血肌酐62μmol/L，尿素氮4.8mmol/L；血压维持在正常范围，食欲改善，营养摄入充足，体重无明显变化；患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了单纯型紫癜性肾炎的相关知识和自我护理技能；住院期间无并发症发生，顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理：根据患者的年龄、病情、心理状态等特点，制定了个性化的护理方案，如针对患者食欲差的问题，与营养师沟通制定个性化饮食方案；针对患者焦虑情绪，采取了心理支持、与学校沟通等多种措施，取得了良好的效果。2.病情观察细致：在患者住院期间，密切监测生命体征、尿液性状、肾功能等指标，尤其是在肾穿刺活检术后，严格按照护理规范进行观察和护理，及时发现病情变化，确保患者安全。3.健康教育全面：制定了详细的出院健康教育计划，从疾病知识、用药、饮食、活动、复查、心理等多个方面对患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（三）护理过程中存在的问题1.对患者过敏因素的干预不够全面：虽然患者过敏原检测显示尘螨过敏，并采取了保持室内清洁、定期通风等措施，但对尘螨的具体预防措施讲解不够详细，如如何选择防螨床垫、枕头，如何清洗衣物等。2.对患者出院后长期用药的随访计划不够完善：患者出院后需长期口服泼尼松片，虽然告知了患者定期复查，但未制定详细的随访计划，如通过电hua、微xin等方式定期随访患者的用药情况、病情变化等，可能导致患者出现用药不规范的情况。3.对患者心理状态的评估不够深入：在患者住院期间，虽然对其焦虑情绪进行了干预，但未使用专业的心理评估工具对患者的心理状