多发性骨髓瘤骨病的护理个案

多发性骨髓瘤骨病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，55岁，农民，因“腰背部疼痛3月余，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前疼痛逐渐加剧，影响夜间睡眠，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解。1周前患者弯腰拾物时突发腰背部剧烈疼痛，伴活动受限，无法站立行走，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI提示：L3、L4椎体压缩性骨折，椎体信号异常。为求进一步诊治转入我院，门诊以“多发性骨髓瘤？椎体压缩性骨折”收入血液科。入院时患者诉腰背部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，伴乏力、食欲减退，近1个月体重下降约5kg。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，二便正常。（三）身体评估1.生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。2.全身皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性稍差。3.骨骼肌肉系统：腰背部肌肉紧张，L3-L4椎体压痛、叩击痛明显，脊柱生理曲度变直，活动受限，四肢关节无红肿、畸形，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。4.其他系统：浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：血清总蛋白85g/L，白蛋白32g/L，球蛋白53g/L，白球比0.6；血清钙2.85mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；乳酸脱氢酶280U/L（正常参考值109-245U/L）；β₂-微球蛋白3.8mg/L（正常参考值1-3mg/L）。3.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例35%，其中异常浆细胞占28%，胞体大小不一，核仁明显，胞质丰富，可见空泡。骨髓活检提示：浆细胞弥漫性浸润。4.血清蛋白电泳：可见M蛋白带，电泳结果示M蛋白占25%。免疫固定电泳：IgGλ型单克隆免疫球蛋白。5.影像学检查：全身骨扫描示：颅骨、脊柱、肋骨、骨盆多发放射性浓聚灶；腰椎MRI示：L3、L4椎体压缩性骨折，椎体信号异常，考虑骨转移；胸部CT示：双肺未见明显异常，肋骨多发溶骨性破坏；骨盆X线片示：双侧髂骨、坐骨多发溶骨性骨质破坏。6.其他：凝血功能正常，尿常规正常，尿本周蛋白阴性。（五）诊断与分期根据患者临床表现、骨髓穿刺结果、血清蛋白电泳及影像学检查，诊断为：多发性骨髓瘤（IgGλ型，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅱ期），多发性骨髓瘤骨病（L3、L4椎体压缩性骨折，颅骨、肋骨、骨盆多发溶骨性破坏），贫血（中度），高钙血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与椎体压缩性骨折、溶骨性骨质破坏有关。2.有受伤的危险：与骨痛、椎体压缩性骨折导致活动受限、肌力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、活动受限有关。5.知识缺乏：与对多发性骨髓瘤骨病的疾病知识、治疗方案、护理要点不了解有关。6.潜在并发症：感染、肾功能不全、病理性骨折加重。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握多发性骨髓瘤骨病的疾病知识、治疗方案及护理要点。6.患者无感染、肾功能不全等并发症发生，病理性骨折得到妥善处理。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定如下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整护理措施。2.安全护理：保持病室环境安全，地面干燥，无障碍物；协助患者翻身、坐起、行走，使用助行器；告知患者避免剧烈活动、弯腰、负重等动作；定期评估患者跌倒风险，落实防跌倒措施。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；监测患者体重、白蛋白等营养指标变化，及时调整饮食方案。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者主诉；向患者及家属介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导；指导患者采用放松技巧缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解多发性骨髓瘤骨病的病因、临床表现、治疗方案及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及不良反应；讲解骨病护理要点，如体位护理、活动原则等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.并发症预防护理：密切监测患者体温、血常规等指标，预防感染；鼓励患者多饮水，促进钙排泄，监测血钙、肾功能变化，预防肾功能不全；观察患者骨痛、活动情况，避免诱发病理性骨折的因素。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，患者VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至6分；2小时后再次评估，VAS评分降至4分。同时协助患者采取舒适卧位，取仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在腰背部及两膝之间垫软枕，以减轻脊柱压力。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。夜间患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者入睡。3月12日，患者VAS疼痛评分仍为4分，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时一次。同时增加音乐疗法，每日2次，每次30分钟，选择患者喜欢的舒缓音乐。用药后2小时评估，VAS评分降至3分。告知患者避免突然改变体位，翻身时动作轻柔，由两名护士协助，保持脊柱直线翻身，防止加重疼痛。3月15日，患者VAS疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱继续维持当前镇痛方案。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，逐步放松全身肌肉，进一步缓解疼痛。每周组织患者参与疼痛管理知识讲座，让患者了解疼痛的机制及自我管理方法。（二）安全护理干预入院后，对患者进行跌倒风险评估，评分为8分，属于高风险跌倒患者。立即落实防跌倒措施：在病床旁悬挂“防跌倒”警示标识；保持病室地面干燥，卫生间安装扶手，放置防滑垫；将患者常用物品如水杯、呼叫器等放在伸手可及的地方；告知患者及家属跌倒的危害及预防措施，家属24小时陪护。协助患者翻身每2小时一次，翻身时动作缓慢、轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤及骨折加重。患者需坐起时，先将床头摇高30°，待患者适应后再逐渐摇高至90°，避免突然坐起引起头晕。患者下床活动时，必须有家属或护士陪同，使用助行器，行走速度缓慢，避免在病房内快速走动。3月13日，患者在护士协助下尝试下床站立，出现轻微头晕，立即扶患者坐下休息，测量血压115/70mmHg，心率95次/分，无其他不适。遵医嘱指导患者进行体位性低血压训练，每日在床上进行坐起、站立等动作练习，逐渐增加活动时间。3月18日，患者可在助行器辅助下独立行走10-15米，无头晕、乏力等不适。（三）营养支持护理干预入院时患者白蛋白32g/L，体重52kg，食欲减退。与营养师共同制定个性化饮食计划：每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg，热量25-30kcal/kg；主食选择小米粥、软米饭、面条等易消化食物；蛋白质来源以鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、豆制品为主；多进食新鲜蔬菜和水果，如菠菜、西兰花、苹果、香蕉等，补充维生素和膳食纤维；避免辛辣、油腻、生冷食物。每日三餐前评估患者食欲，根据患者喜好调整食物种类。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起腹胀。对于患者食欲差的情况，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，促进食欲。指导患者餐前进行适当活动，如床上坐起、翻身等，促进胃肠蠕动。3月15日，患者食欲较前改善，可进食半碗米饭，搭配少量蔬菜和鱼肉。监测体重52.5kg，较入院时增加0.5kg。3月20日，复查白蛋白34g/L，体重53kg。继续调整饮食计划，增加蛋白质摄入量，每日增加一个鸡蛋、一杯牛奶。（四）心理护理干预入院初期，患者情绪低落，焦虑不安，频繁向护士询问疾病预后。护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，倾听患者的内心感受，给予情感支持。向患者及家属详细介绍多发性骨髓瘤骨病的治疗x，展示治疗成功的案例，让患者了解到随着医疗技术的发展，该病的生存期逐渐延长，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。指导患者采用冥想放松法，每日睡前进行15-20分钟的冥想，缓解焦虑情绪。3月14日，患者主动向护士诉说自己的担忧，护士针对性地进行心理疏导，帮助患者树立积极的心态。3月19日，患者情绪明显好转，能主动与病友交流，积极配合治疗护理。（五）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育：发放疾病知识手册，内容包括多发性骨髓瘤骨病的病因、临床表现、治疗方案、护理要点等；每日进行床旁健康教育，针对患者当日的病情变化及护理重点进行讲解；每周组织一次健康讲座，邀请医生、护士为患者及家属授课，并进行互动答疑。向患者及家属讲解所用药物的作用、用法、用量及不良反应：吗啡缓释片需整片吞服，不可掰开或嚼碎，常见不良反应有恶心、呕吐、便秘等，如出现便秘可遵医嘱使用缓泻剂；甲地孕酮分散片可能引起体重增加、血栓形成等，告知患者注意观察有无下肢肿胀、疼痛等症状。指导患者正确进行体位护理，避免弯腰、负重、剧烈活动，睡觉时选择硬板床。告知患者定期复查血常规、生化、骨髓穿刺、影像学检查等项目，以便医生及时调整治疗方案。3月17日，对患者及家属进行健康教育效果评价，患者及家属能正确说出疾病的主要临床表现、常用药物的用法及不良反应、骨病护理要点等，掌握率达90%以上。（六）并发症预防护理干预1.感染预防：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温；保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，护理患者前后洗手；指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进尿液排泄，预防泌尿系统感染。住院期间患者体温一直维持在36.5-37.2℃，无感染迹象。2.肾功能不全预防：患者入院时血肌酐135μmol/L，血清钙2.85mmol/L。遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，每日一次，促进钙排泄；给予呋塞米20mg静脉注射，每日一次，增加尿量。定期监测血钙、血肌酐、尿素氮等指标，3月15日复查血钙2.6mmol/L，血肌酐128μmol/L；3月20日复查血钙2.4mmol/L，血肌酐120μmol/L，肾功能逐渐恢复正常。3.病理性骨折预防：除做好安全护理外，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作；指导患者进行适当的功能锻炼，如gu四头肌收缩训练、踝关节屈伸训练等，增强肌肉力量，维持关节功能，但避免过度活动。住院期间患者未发生病理性骨折加重。（七）治疗配合护理患者于3月12日开始接受VRD方案化疗（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）。化疗前向患者及家属讲解化疗方案的目的、方法及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。硼替佐米采用皮下注射，剂量为1.3mg/m²，第1、4、8、11天给药。注射时选择腹部皮肤，轮换注射部位，避免在同一部位多次注射。注射后观察注射部位有无红肿、疼痛、硬结等反应，患者注射部位无明显不适。来那度胺剂量为25mg口服，第1-21天给药，指导患者每日固定时间服用，不可随意停药或增减剂量。地塞米松剂量为40mg口服，第1-4、9-12、17-20天给药，告知患者服用地塞米松期间可能出现血糖升高、失眠、消化道不适等不良反应，注意监测血糖变化，如出现胃部不适可遵医嘱服用胃黏膜保护剂。化疗期间密切观察患者不良反应：监测血常规，3月15日患者白细胞计数降至3.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，3月18日复查白细胞计数升至5.8×10⁹/L；患者无明显恶心、呕吐等消化道反应，无周围神经病变症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的镇痛方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时，通过疼痛管理知识讲座和放松训练，提高了患者的自我疼痛管理能力。2.安全护理方面：对高风险跌倒患者采取了全面的防跌倒措施，包括环境改造、体位护理、活动指导等，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，保证了患者的安全。3.营养支持方面：与营养师共同制定个性化饮食计划，结合药物促进食欲，患者的营养状况逐渐改善，体重增加，白蛋白水平上升，为患者的治疗和康复提供了良好的营养基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频率和深度有待加强：虽然定期评估患者的疼痛程度，但在患者夜间睡眠期间及活动后疼痛评估的频率不足，对疼痛性质、诱发因素的评估不够深入，可能影响疼痛护理措施的及时调整。2.健康教育的个体化程度不够：健康教育内容多为共性知识，针对患者的具体情况如文化程度、接受能力等制定的个性化健康教育方案较少，部分内容患者理解和掌握不够透彻。3