毒蛇咬伤抗蛇毒血清应用个案护理

毒蛇咬伤抗蛇毒血清应用个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，男性，48岁，农民，于2024年7月15日16:30因“左足背被毒蛇咬伤后疼痛、肿胀2小时”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）受伤经过患者当日14:30在自家农田（位于郊区丘陵地带）收割玉米时，左足背被一条黑底白斑、体长约60cm的蛇咬伤，咬伤后立即出现局部疼痛，迅速出现肿胀，患者自行用布条在左小腿中段捆扎（捆扎松紧度以无法伸入一指为宜），未挤压伤口，未服用任何药物，由家属骑电动三轮车送至当地卫生院，卫生院初步判断为毒蛇咬伤，建议转上级医院，遂于16:30抵达我院急诊科。（三）入院时病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压152/95mmHg（服用降压药后），血氧饱和度98%（自然空气下）。局部症状：左足背可见2个针尖大小牙痕，牙痕间距约0.8cm，伤口有少量淡红色渗血，左足背至左小腿中段明显肿胀，肿胀区域皮温较对侧升高约1.5℃，局部压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧），左足背动脉搏动可触及（强度与对侧一致），左踝关节主动屈伸受限（背伸角度约10°，跖屈角度约20°），左足趾活动正常，肢端感觉无麻木。全身症状：患者神志清楚，精神尚可，主诉轻微口干，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无四肢麻木、无力，无视物模糊，食欲差，未进食，小便正常（入院前1次，量约200ml，淡黄色），未排便。（四）辅助检查结果血常规（入院16:40）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。凝血功能（入院16:45）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16.8秒（参考值12-19秒）。肝肾功能（入院16:50）：谷丙转氨酶58U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值15-40U/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐89μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸350μmol/L（参考值208-428μmol/L）。电解质（入院16:55）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.25mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。心肌酶（入院17:00）：肌酸激酶120U/L（参考值50-310U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶210U/L（参考值120-250U/L），α-羟丁酸脱氢酶180U/L（参考值72-182U/L）。蛇毒抗体检测（入院17:10）：蝮蛇毒抗体阳性，眼镜蛇毒抗体阴性，银环蛇毒抗体阴性。心电图（入院17:15）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图（未见ST-T段异常改变）。左下肢超声（入院17:30）：左足背至左小腿中段软组织增厚，回声增强，未见明显液性暗区（脓肿），未见下肢深静脉血栓形成，左足背动脉血流信号正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与毒蛇咬伤后蛇毒刺激局部组织、引发炎症反应有关证据：患者主诉左足背及左小腿持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）7分，局部压痛明显，按压时疼痛加剧，活动左踝关节时疼痛加重。（二）组织灌注不足风险：与蝮蛇毒含有的溶血毒素、凝血毒素损伤血管内皮、可能引发出血或血栓形成有关证据：蛇毒抗体检测提示蝮蛇毒抗体阳性，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高（提示炎症反应），凝血酶原时间接近正常范围上限（13.5秒），左下肢肿胀明显（可能影响局部血液循环）。（三）皮肤完整性受损风险：与局部组织肿胀、缺血缺氧可能导致皮肤水疱或坏死有关证据：左足背至左小腿中段软组织肿胀明显，皮温升高，伤口有少量渗血，若肿胀持续加重可能导致局部皮肤张力增高、缺血，进而引发皮肤破损或坏死。（四）体温过高风险：与蛇毒引发全身炎症反应有关证据：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例82.3%（均高于正常范围），提示存在炎症反应，可能后续出现体温升高。（五）焦虑：与对毒蛇咬伤预后不确定、担心肢体功能恢复及治疗效果有关证据：患者反复向医护人员询问“会不会截肢”“多久能好”，夜间入睡困难（入院当晚仅入睡约5小时），家属反映患者既往性格开朗，此次受伤后明显紧张。（六）知识缺乏：与缺乏毒蛇咬伤后正确急救方法及抗蛇毒血清治疗相关知识有关证据：患者受伤后自行用布条捆扎左小腿（捆扎过紧，且未定时放松），未及时就医（受伤后2小时才抵达医院），入院后询问“抗蛇毒血清会不会有副作用”“要不要一直躺着不动”。（七）潜在并发症：出血（牙龈出血、皮肤瘀斑）、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭证据：蝮蛇毒中的凝血毒素可导致凝血功能紊乱，溶血毒素可破坏红细胞、损伤肾小管，引发出血或急性肾功能衰竭；若蛇毒扩散至全身，可能影响呼吸中枢或引发肺水肿，导致呼吸衰竭。目前患者血肌酐正常，但需警惕后续变化。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理计划：每4小时采用VAS评分评估疼痛程度；急性期（入院24小时内）给予左下肢冷敷（毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次20分钟，间隔1小时；抬高左下肢（高于心脏水平20-30cm），避免受压；遵医嘱使用非甾体类镇痛药物；观察疼痛缓解情况，调整护理措施。护理目标：入院24小时内患者VAS评分降至4分以下，48小时内降至2分以下，疼痛不影响睡眠（夜间入睡时间≥6小时），72小时内疼痛基本缓解（VAS评分≤1分）。（二）组织灌注不足风险护理计划与目标护理计划：每1-2小时监测血压、脉搏、呼吸；每2小时观察左足背动脉搏动情况（强度、对称性）及肢端温度、颜色；每12小时复查血常规、凝血功能（共3次，后根据结果调整复查频率）；遵医嘱输注抗蛇毒血清，控制输注速度，观察有无不良反应；避免左下肢受压，维持患肢功能位。护理目标：住院期间患者左足背动脉搏动正常（与对侧一致），肢端温暖（皮温36-37℃），颜色红润，凝血功能维持在正常范围，未出现组织缺血坏死表现。（三）皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理计划：每2小时观察左下肢肿胀程度（用软尺测量左小腿最大周径，与对侧对比）、皮肤颜色（有无发红、发绀）、有无水疱或破损；保持局部皮肤清洁干燥，避免摩擦；肿胀消退后改为热敷（温毛巾，温度38-40℃），促进血液循环；遵医嘱使用消肿药物（如七叶皂苷钠）；指导患者避免搔抓局部皮肤。护理目标：住院期间患者左下肢皮肤完整，无水疱、破损或坏死，肿胀逐渐消退（入院72小时内左小腿最大周径与对侧差值缩小至1cm以内）。（四）体温过高风险护理计划与目标护理计划：每4小时监测体温，记录体温变化；保持病室通风（每日通风2次，每次30分钟），维持室温22-24℃；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，除非有肾功能异常）；若体温≥38.5℃，遵医嘱使用退热药（如对乙酰氨基酚），并观察退热效果。护理目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，无发热（体温≥38.0℃）发生。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，讲解疾病治疗进展（如肿胀消退情况、检查结果）；分享同科室毒蛇咬伤治愈案例（如“上月有位类似患者，1周就出院了，现在能正常干活”）；鼓励家属陪伴（每日陪伴时间≥4小时），指导家属给予情感支持；夜间提供安静睡眠环境（拉窗帘、调暗灯光），必要时遵医嘱使用助眠药物。护理目标：入院48小时内患者焦虑情绪缓解，不再询问预后相关负面问题；夜间入睡时间≥6小时；出院前患者能主动交流康复计划。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：入院后24小时内完成首次健康宣教（毒蛇咬伤后正确急救方法、抗蛇毒血清使用注意事项、患肢护理要点）；发放图文版宣教手册，结合患者实际情况（如农民身份，强调田间作业时的防护措施）；出院前1天再次强化宣教（出院后活动、饮食、复诊要求）；采用“提问-解答”方式评估掌握情况。护理目标：患者及家属能正确复述毒蛇咬伤后急救步骤（远离蛇体、避免奔跑、近心端适度捆扎、及时就医）；能说出抗蛇毒血清使用后需观察的不良反应（如皮疹、胸闷）；掌握出院后患肢活动方法（避免剧烈运动、逐步增加活动量）。（七）潜在并发症护理计划与目标护理计划：每小时记录尿量（维持尿量≥30ml/h），观察尿液颜色（有无血尿、茶色尿）；每日观察牙龈、皮肤黏膜有无出血（如牙龈渗血、皮肤瘀斑）；入院第1、3、5天复查肝肾功能；每2小时听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度（维持≥95%）；若出现尿量减少（<30ml/h）、出血征象或呼吸异常，立即报告医生。护理目标：住院期间患者未发生出血、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症；肝肾功能维持正常（血肌酐<111μmol/L，谷丙转氨酶<50U/L）；尿量正常（每日1500-2500ml），尿液颜色淡黄色。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（2024年7月15日）：紧急处理与病情稳定伤口与抗蛇毒血清护理：入院后立即协助医生进行伤口处理，用0.9%氯化钠注射液缓慢冲洗左足背伤口（避免挤压伤口，防止蛇毒扩散），冲洗时间约10分钟；拆除患者自行捆扎的布条，改用弹性绷带在左小腿上段（伤口近心端）适度捆扎，松紧度以能伸入一指为宜，告知患者每30分钟放松1次，每次10分钟（避免组织缺血）。建立右上肢静脉通路（留置24G静脉留置针），遵医嘱进行抗蝮蛇毒血清皮试（取0.1ml抗蝮蛇毒血清+0.9%氯化钠注射液0.9ml稀释，皮内注射0.1ml），20分钟后观察皮试结果（局部无红肿、硬结，无全身不适），确定为阴性。随后遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液500ml+注射用抗蝮蛇毒血清6000U，初始输注速度10滴/分（观察30分钟，防止过敏反应），期间密切监测患者有无皮疹、胸闷、气促、头晕等过敏症状，30分钟后无异常，将速度调整为40滴/分，于18:30输注完毕，全程无过敏反应。输注完毕后拆除弹性绷带（已捆扎2小时，期间按要求放松4次）。疼痛与肿胀护理：17:00评估患者VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时给予左足背冷敷（用毛巾包裹冰袋，敷于肿胀最明显处），每次20分钟，间隔1小时，抬高左下肢至高于心脏水平25cm，避免左下肢受压。17:30复查VAS评分5分，19:00再次评估VAS评分4分，患者主诉疼痛较前减轻。用软尺测量左小腿最大周径（左膝下10cm处）为38cm，对侧为33cm，记录肿胀程度。生命体征与病情监测：每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，16:30-22:30期间生命体征如下：16:30（T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP152/95mmHg）、17:30（T36.9℃，P88次/分，R19次/分，BP148/92mmHg）、18:30（T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP145/90mmHg）、19:30（T36.7℃，P83次/分，R18次/分，BP142/88mmHg）、20:30（T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP140/85mmHg）、21:30（T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP138/85mmHg）、22:30（T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP138/83mmHg）。每2小时观察左足背动脉搏动（均清晰，与对侧一致），肢端温度36.5℃（与对侧相同），颜色红润。每小时记录尿量，16:30-22:30期间尿量共650ml（平均约108ml/h），尿液淡黄色，无异常。实验室检查与并发症监测：19:00复查血常规（白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例79.5%，较入院时下降）、凝血功能（凝血酶原时间13.2秒，活化部分凝血活酶时间34.8秒，均在正常范围），告知患者检查结果改善，缓解其担忧。观察患者牙龈无渗血，皮肤无瘀斑，双肺呼吸音清晰，血氧饱和度98%，无并发症征象。心理护理与健康宣教：18:00患者家属到场后，与患者及家属沟通，讲解目前蛇毒类型（蝮蛇毒）、已使用的治疗（抗蛇毒血清）及治疗效果，分享同科室1例蝮蛇咬伤患者治愈案例（患者50岁，左小腿咬伤，治疗1周出院，无后遗症），患者及家属情绪明显放松，患者表示“不那么怕了”。简单讲解当前护理重点（抬高患肢、冷敷、避免活动），告知后续会详细宣教急救知识，患者及家属表示理解。21:00协助患者调整卧位（舒适仰卧位，左下肢抬高），拉窗帘、调暗灯光，提供安静睡眠环境，22:30巡视时患者已入睡。（二）入院第2天（2024年7月16日）：病情改善与护理调整病情评估与疼痛护理：8:00评估患者，主诉左足背及左小腿疼痛减轻，VAS评分4分，左足背至左小腿中段肿胀较前消退（左小腿最大周径36cm，对侧33cm），皮温正常（36.5℃），左足背动脉搏动清晰，左踝关节主动屈伸角度改善（背伸15°，跖屈25°）。停止冷敷，改为左下肢热敷（温毛巾，温度39℃），每次15分钟，每日3次，继续抬高左下肢。14:00评估VAS评分3分，未再使用镇痛药物；20:00评估VAS评分2分，患者主诉仅活动时轻微疼痛，不影响休息。实验室检查与用药护理：10:00复查肝肾功能（谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶42U/L，较入院时下降；血肌酐86μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，正常）、电解质（均正常）、血常规（白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，继续下降），告知患者指标持续改善。遵医嘱继续输注0.9%氯化钠注射液500ml+七叶皂苷钠20mg（消肿），输注速度60滴/分，无不良反应。患者规律服用硝苯地平缓释片20mg（8:00），14:00监测血压140/85mmHg，控制良好。功能锻炼与皮肤护理：10:30指导患者进行左踝关节被动活动（协助患者缓慢屈伸踝关节，每次10分钟，每日3次），告知患者避免主动剧烈活动，防止肿胀加重。每2小时观察左下肢皮肤情况（无发红、水疱，伤口渗血停止，已结痂），保持伤口清洁干燥，未使用敷料覆盖（便于观察）。心理护理与健康宣教：15:00与患者沟通，告知病情改善情况（肿胀消退、疼痛减轻、检查指标正常），患者未再询问预后问题，主动提及“想早点出院干活”，给予肯定鼓励，同时提醒需继续治疗至肿胀完全消退。进行详细健康宣教，讲解毒蛇咬伤后正确急救方法（远离蛇体、不要奔跑（避免蛇毒扩散）、近心端用绷带适度捆扎（能伸入一指，每15-30分钟放松5-10分钟）、立即拨打120就医、不要挤压伤口或服用不明草药），抗蛇毒血清使用后可能的不良反应（如迟发性过敏反应，需观察3天），以及后续功能锻炼计划，患者能正确复述急救步骤，家属表示“下次知道该怎么做了”。睡眠与饮食护理：指导患者清淡饮食（如粥、蔬菜、鸡蛋），避免辛辣刺激食物，鼓励患者多饮水（当日饮水约1800ml）。夜间21:00协助患者入睡，患者夜间入睡约6.5小时，无失眠。（三）入院第3-5天（2024年7月17-19日）：病情康复与功能恢复病情变化与护理调整：7月17日（第3天）8:00评估，患者主诉左足背疼痛基本消失（VAS评分2分），左足背至左小腿下段肿胀消退（左小腿最大周径34cm，对侧33cm），左踝关节主动屈伸角度正常（背伸20°，跖屈30°），伤口结痂（无红肿、渗液）。停止热敷，指导患者进行左踝关节主动活动（屈伸、旋转，每次10分钟，每日4次），逐渐增加活动量（从床上坐起→床边站立→室内缓慢行走，每次5分钟，每日3次）。复查血常规（白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.1%，恢复正常）、肝肾功能（均正常），遵医嘱停用七叶皂苷钠，仅规律服用降压药。7月18日（第4天），患者VAS评分1分（仅按压伤口时轻微疼痛），左下肢肿胀完全消退（左小腿最大周径33cm，与对侧一致），可室内缓慢行走10分钟，无不适。7月19日（第5天），患者VAS评分0分，左下肢活动正常，伤口结痂开始脱落，复查蛇毒抗体检测（蝮蛇毒抗体滴度明显下降）、左下肢超声（软组织肿胀完全消退，未见异常），心电图正常，无任何并发症征象。功能锻炼与饮食指导：每日指导患者增加活动量，7月17日室内行走5分钟（3次），7月18日行走10分钟（3次），7月19日行走15分钟（3次），患者无疲劳、疼痛等不适。指导患者增加蛋白质摄入（如牛奶、鱼肉、瘦肉），促进伤口愈合，每日饮水约2000ml，保持尿量正常（每日1800-2200ml）。心理与宣教强化：患者情绪稳定，主动与医护人员交流康复情况，计划出院后1周恢复轻度农活（如除草）。7月19日进行出院前宣教，强调出院后1周内避免剧烈运动（如扛重物、长时间行走），保持伤口清洁（避免抓挠结痂），继续规律服用降压药，若出现伤口红肿、疼痛加剧、尿量减少等症状及时就医，复诊时间为出院后1周（7月27日）。患者及家属均表示掌握所有注意事项。（四）出院当天（2024年7月20日）：出院指导与随访安排出院评估：8:00评估患者，生命体征稳定（T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP138/85mmHg），左下肢无疼痛、肿胀，活动正常，伤口结痂部分脱落（无红肿、渗液），实验室检查（血常规、肝肾功能）均正常，符合出院标准。出院指导：再次强化出院注意事项：①休息与活动：1周内避免剧烈运动，可进行日常轻度活动（如散步），2周后逐渐恢复农活，避免左下肢过度负重；②伤口护理：保持伤口干燥，结痂自然脱落，若出现结痂下渗液、红肿，及时就医；③用药指导：继续服用硝苯地平缓释片20mg/次，每日1次，不可自行停药，每周监测血压1次；④急救知识：再次强调田间作业时穿长袖衣裤、戴草帽，携带蛇药（如季德胜蛇药片），若再次被咬伤，立即按正确方法急救并就医；⑤复诊与随访：7月27日上午到急诊科复诊，若期间出现头晕、乏力、尿量减少、皮肤瘀斑等症状，随时就诊。随访安排：告知患者科室将在出院后3天（7月23日）进行电话随访，了解恢复情况，患者预留联系方式，同意随访。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救处理及时有效：入院后迅速协助医生完成伤口冲洗、正确捆扎（避免自行捆扎过紧的危害），皮试阴性后30分钟内启动抗蛇毒血清输注，严格控制初始输注速度（防止过敏反应），全程无过敏及其他不良反应，为蛇毒清除争取了时间，患者未出现严重并发症（如出血、肾功能损伤），局部肿胀、疼痛在72小时内明显缓解，治疗效果显著。病情监测全面细致：通过每1-2小时监测生命体征、每2小时观察患肢血运（动脉搏动、皮温、颜色）、每小时记录尿量、定期复查实验室指标，及时掌握患者病情变化（如血常规、肝肾功能逐渐恢复正常），早期识别潜在风险（如凝血功能接近上限），并通过调整护理措施（如抬高患肢、热敷）预防并发症，确保患者安全。疼痛与心理护理到位：采用“药物+非药物”结合的疼痛管理模式（布洛芬+冷敷/热敷+抬高患肢），VAS评分从7分降至0分，有效缓解患者疼痛；通过分阶段沟通（病情进展、成功案例分享）、鼓励家属陪伴，缓解患者焦虑情绪，患者从入院时的紧张担忧转变为出院前的积极乐观，睡眠质量明显改善，治疗配合度高。健康宣教实用性强：结合患者农民身份，重点宣教田间作业防护、正确急救方法及出院后农活恢复时间，采用“讲解+手册+提问反馈”方式，确保患者及家属掌握关键知识（如能正确复述急救步骤），避免因知识缺乏导致二次伤害，出院后随访计划也为后续康复提供了保障。（二）护理存在不足入院初期健康宣教不及时：入院当天因病情紧急，仅在18:00简单告知护理重点，未及时详细讲解抗蛇毒血清的作用、迟发性过敏反应的观