断掌再植个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，38岁，已婚，汉族，籍贯为山东省青岛市，是一名建筑工人。于2025年1月15日因“左手掌被电锯完全离断2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒史。（二）受伤经过患者于入院当日上午9点在工地操作电锯时，因操作失误，左手掌不慎被电锯完全离断，断离平面位于腕掌关节近端1cm处。受伤后，同行工友立即用干净毛巾包裹离断手掌，将患者及离断肢体送至当地卫生院，简单包扎止血后，由救护车紧急转送至我院，全程约2小时。转运途中患者神志清楚，诉左手剧烈疼痛，出血量约300ml。（三）入院检查一般检查：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。专科检查：左手腕掌关节近端1cm处完全离断，断端可见大量软组织挫伤、撕裂，骨质外露，断面不整齐，有活动性出血。离断手掌保存尚完整，皮肤苍白，无张力，无毛细血管反应，手指无自主活动。左上肢其余部位未见明显损伤。辅助检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N72%，Hb130g/L，PLT230×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.0。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。X线片示：左手掌骨、腕骨离断，断端骨质有粉碎性骨折。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与手掌离断伤、手术创伤有关。患者入院时主诉左手断端及离断手掌剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，表现为烦躁不安，出汗，不时呻吟。（二）组织灌注不足（再植肢体）与血管离断、血管痉挛、血栓形成有关。断离手掌皮肤苍白，无毛细血管充盈，无动脉搏动，提示肢体血液循环中断。（三）有感染的风险与伤口污染、组织损伤严重、手术创伤大、机体抵抗力下降有关。受伤环境为工地，伤口可能被尘土、细菌污染，且断端组织损伤严重，手术时间长，增加了感染几率。（四）焦虑与恐惧与意外受伤、担心手术效果及预后、肢体功能恢复不确定有关。患者入院后精神紧张，反复询问手术成功率、是否能恢复手部功能，夜间难以入睡。（五）潜在并发症：血管危象与血管吻合口血栓形成、血管痉挛、体位不当、疼痛刺激等因素有关。断掌再植术后血管危象是导致手术失败的主要原因之一，需密切观察。（六）知识缺乏缺乏断掌再植术后护理及功能锻炼相关知识。患者及家属对术后体位要求、饮食注意事项、功能锻炼方法等不了解。（七）自理能力缺陷与左手掌离断术后制动、疼痛有关。患者术后左手需制动，无法完成进食、洗漱、穿衣等日常自理活动。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：术后24小时内患者疼痛评分（VAS）降至4分以下，48小时内降至3分以下，72小时内稳定在2分左右。措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如听音乐、放松训练等；保持病室安静，减少不良刺激。（二）血液循环维护计划目标：再植肢体术后24小时内出现毛细血管反应，48小时内动脉搏动可触及，72小时内肢体末梢温暖、色泽红润，无血管危象发生。措施：保持患者舒适体位，患肢抬高15°-30°；严密观察再植肢体的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况；遵医嘱使用抗凝、抗痉挛药物，观察药物效果及副作用。（三）感染预防计划目标：术后伤口无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞在正常范围内，无感染发生。措施：严格执行无菌操作，定期更换敷料；遵医嘱合理使用抗生素；保持伤口清洁干燥，观察伤口愈合情况；指导患者注意个人卫生，增强机体抵抗力。（四）心理护理计划目标：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。措施：与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听其诉求；向患者介绍手术成功案例，增强其信心；鼓励家属给予情感支持，帮助患者缓解心理压力。（五）并发症预防计划目标：术后无血管危象、伤口裂开、肌腱粘连等并发症发生。措施：密切观察病情变化，及时发现并发症早期征象；做好体位护理，避免患肢受压；指导患者避免吸烟及接触二手烟，防止血管痉挛；合理进行功能锻炼，预防肌腱粘连。（六）健康宣教计划目标：患者及家属能掌握断掌再植术后护理要点及功能锻炼方法，正确配合治疗和康复。措施：制定个性化健康宣教方案，采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行宣教；定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充和强化。（七）生活护理计划目标：患者能得到全面、周到的生活照顾，满足其基本生活需求，无护理并发症发生。措施：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、排便等日常活动；保持床单位整洁、舒适；预防压疮、坠积性肺炎等护理并发症。四、护理过程与干预措施（一）术前护理急救护理：患者入院后，立即将其安置在抢救室，平卧位，保暖。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速输入平衡液500ml，补充血容量。给予氧气吸入，流量2-3L/min，监测生命体征变化。断离肢体处理：将离断手掌用无菌纱布包裹，放入无漏孔的塑料袋内，袋口密封，再将塑料袋放入装有冰块的容器内，保持温度在4℃左右，避免断离肢体直接接触冰块，防止冻伤。术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等。备皮范围为左上肢至腋窝，修剪指甲。遵医嘱做好血型鉴定、交叉配血试验，准备术中用血。告知患者术前禁食禁水时间，做好心理疏导，减轻其紧张情绪。（二）术后护理环境护理：将患者安置在安静、整洁、温度适宜（25-28℃）、湿度50%-60%的单人病房，室内严禁吸烟，避免探视人员过多。每日定时开窗通风，紫外线消毒病房2次，每次30分钟。体位护理：术后患者取平卧位，患肢用软枕抬高15°-30°，略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者绝对卧床休息7-10天，避免翻身、坐起时压迫或扭曲患肢，防止血管吻合口受压。疼痛护理：术后6小时，患者诉伤口疼痛，VAS评分7分。遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛，VAS评分降至4分。之后每4小时评估一次疼痛，根据疼痛评分遵医嘱调整镇痛药物剂量。同时，指导患者听舒缓的音乐，进行深呼吸放松训练，转移注意力，减轻疼痛。血液循环观察与维护：每1-2小时观察一次再植肢体的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况，并做好记录。术后2小时，再植肢体皮肤苍白，毛细血管充盈时间延长至5秒，动脉搏动未触及。立即报告医生，遵医嘱给予罂粟碱30mg肌肉注射，低分子右旋糖酐500ml静脉滴注。30分钟后再次观察，皮肤颜色转为淡红色，毛细血管充盈时间3秒，动脉搏动微弱可触及。保持患肢温暖，避免寒冷刺激，使用烤灯局部照射，距离30-40cm，温度保持在30-32℃，持续照射72小时。告知患者及家属避免吸烟及接触二手烟，防止尼古丁引起血管痉挛。用药护理：遵医嘱给予肝素钠12500U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每分钟20滴，维持24小时。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、皮下瘀斑等。每日监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量。同时，给予头孢哌酮舒巴坦钠3g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，预防感染。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道反应等。伤口护理：术后第1天，观察伤口敷料有少量血性渗液，给予更换敷料，严格无菌操作。观察伤口有无红肿、脓性分泌物，测量体温4次/天。术后3天，体温均在36.5-37.2℃之间，伤口无红肿，渗液减少。之后每2-3天更换一次敷料，直至伤口愈合。心理护理：术后患者仍有焦虑情绪，担心手术效果。每日与患者沟通，了解其心理状态，向其介绍再植肢体的恢复情况，展示同类手术成功患者的康复案例。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。术后3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理。饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、菜汤等。之后逐渐过渡到半流质饮食、普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。功能锻炼指导：术后1-2周：指导患者进行患侧手指的被动活动，如轻轻屈伸手指，每日3-4次，每次5-10分钟，避免过度活动。术后3-4周：逐渐增加主动活动，如握拳、伸指等，每日3-4次，每次10-15分钟。同时，进行腕关节的轻度活动。术后5-8周：加强手指的精细动作训练，如捏握小球、写字、扣纽扣等，逐渐恢复手部功能。生活护理：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、排便等日常活动。定时协助患者翻身，每2小时一次，预防压疮。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎。保持床单位整洁、干燥、平整，为患者提供舒适的休养环境。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果术后24小时内，患者疼痛评分（VAS）最高4分，最低2分，平均3分；48小时内，VAS评分最高3分，最低1分，平均2分；72小时内，VAS评分稳定在1-2分之间。达到了预期的疼痛管理目标，患者疼痛得到有效控制。（二）血液循环恢复效果术后24小时，再植肢体皮肤颜色转为红润，毛细血管充盈时间2秒，动脉搏动可触及；48小时，肢体末梢温暖，肿胀程度减轻；72小时，各项血液循环指标均正常，无血管危象发生。再植肢体血液循环恢复良好，达到预期目标。（三）感染预防效果术后患者体温一直维持在正常范围内，血常规检查：WBC在7.0-8.5×10⁹/L之间，N在65%-70%之间，均在正常范围内。伤口愈合良好，无红肿、渗液及脓性分泌物，未发生感染，达到感染预防目标。（四）心理状态改善效果通过心理护理，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解。采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），术后3天SAS评分45分（轻度焦虑），术后7天SAS评分35分（无焦虑）。患者能积极配合治疗和护理，睡眠质量明显改善。（五）并发症预防效果整个护理过程中，患者未发生血管危象、伤口裂开、肌腱粘连等并发症，达到了并发症预防目标。（六）健康知识掌握效果通过健康宣教，患者及家属能正确描述术后体位要求、饮食注意事项、功能锻炼方法等。采用提问方式进行评估，术后7天，患者及家属对健康知识的掌握率达到90%以上。（七）生活护理效果患者在住院期间得到了全面、周到的生活照顾，基本生活需求得到满足。未发生压疮、坠积性肺炎等护理并发症，生活质量得到保障。（八）肢体功能恢复效果术后4周，患者左手各手指能进行轻度的屈伸活动；术后8周，手指的握力和捏力有所恢复，能完成简单的日常动作，如握笔、拿筷子等。根据TAM（总主动活动度）评分标准，术后8周评分为60分，属于良。六、护理反思与改进（一）护理亮点术前急救处理及时、规范，为手术赢得了宝贵时间。断离肢体的保存方法正确，避免了二次损伤。术后疼痛管理采用药物与非药物相结合的方法，效果显著，患者疼痛得到有效控制。血液循环观察细致，能及时发现异常情况并报告医生处理，避免了血管危象的发生。心理护理到位，患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗和护理。（二）存在的问题功能锻炼指导的及时性和个性化有待提高。在患者功能锻炼过程中，未能根据其恢复情况及时调整锻炼计划，部分患者锻炼方法不够规范。健康宣教的方式和内容可以更加多样化。目前主要采用口头讲解和图文资料的方式，患者及家属的参与度不够高。对患者术后营养状况的评估和指导不够细致。虽然指导了患者进食高蛋白、高维生素食物，但未根据患者的具体情况制定个性化的饮食方案。（三）改进措施加强功能锻炼指导：建立功能锻炼档案，根据患者的恢复情况制定个性化的锻炼计划，定期评估锻炼效果，及时调整计划。安排专业的康