多发性骨髓瘤合并脊髓压迫症个案护理

多发性骨髓瘤合并脊髓压迫症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“腰背部疼痛3月余，加重伴双下肢麻木、无力1周”于2025年3月15日轮椅推入入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，休息后稍缓解，活动后加重，未予重视。1周前疼痛明显加剧，呈针刺样，VAS评分8分，同时出现双下肢麻木、乏力，行走困难，无法独立站立，遂至我院就诊。门诊行腰椎MRI示：L3-L5椎体骨质破坏，伴脊髓受压，为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒3年。家族中无类似疾病史。（二）入院病情评估1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度变直，L3-L5椎体棘突压痛、叩击痛明显，无双侧肾区叩痛。双下肢肌张力增高，肌力左下肢3级，右下肢2级，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，双下肢膝关节以下皮肤痛觉、触觉减退，鞍区感觉迟钝。2.辅助检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白95g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：白蛋白32g/L，球蛋白45g/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血钙2.85mmol/L，血磷1.2mmol/L，乳酸脱氢酶280U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。血清蛋白电泳：M蛋白带阳性，占比28%。免疫固定电泳：IgGκ型单克隆免疫球蛋白。骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，浆细胞比例35%，可见幼稚浆细胞。腰椎MRI：L3-L5椎体呈溶骨性骨质破坏，椎体压缩性骨折，相应节段脊髓受压变窄，脊髓信号异常。全身骨扫描：全身多处骨骼（颅骨、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆）可见异常放射性浓聚区。3.诊断：多发性骨髓瘤（IgGκ型，Ⅲ期）；脊髓压迫症（L3-L5节段）；腰椎压缩性骨折；高血压病2级（很高危组）；贫血（中度）；高钙血症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脊髓受压、椎体骨质破坏有关依据：患者腰背部疼痛呈针刺样，VAS评分8分，活动后加重，L3-L5椎体棘突压痛、叩击痛明显。疼痛严重影响患者休息和情绪，导致精神萎靡。（二）躯体活动障碍：与脊髓受压致双下肢麻木、无力有关依据：患者双下肢肌力左下肢3级，右下肢2级，无法独立站立和行走，需轮椅辅助，日常生活活动能力评分（Barthel指数）30分，属于重度依赖。（三）有感染的风险：与浆细胞异常增殖、机体免疫力下降有关依据：多发性骨髓瘤患者由于浆细胞异常增殖，正常免疫球蛋白合成减少，机体免疫功能低下，易发生感染。患者目前白细胞计数虽在正常范围，但中性粒细胞功能可能受损，且住院期间存在交叉感染的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降有关依据：患者血红蛋白95g/L，中度贫血；白蛋白32g/L，低于正常范围；精神萎靡，食欲差，近1个月体重下降3kg。疾病本身处于高消耗状态，加之疼痛影响进食和休息，导致营养摄入不足。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、躯体活动障碍有关依据：患者躯体活动障碍，需长期卧床或依赖轮椅，局部皮肤长期受压，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位，易发生压疮。患者体重65kg，BMI正常，但活动能力受限，皮肤抵抗力相对较低。（六）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、活动受限有关依据：患者对多发性骨髓瘤合并脊髓压迫症的疾病性质和预后不了解，担心病情进展导致瘫痪，加之疼痛和活动受限带来的生活不便，表现为精神紧张、情绪低落，频繁询问医护人员病情，夜间入睡困难。（七）高钙血症：与骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子导致骨质破坏有关依据：血生化检查示血钙2.85mmol/L，高于正常范围（2.25-2.75mmol/L），患者偶有恶心、食欲下降等症状，为高钙血症的早期表现。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者疼痛，改善躯体活动能力，预防感染、压疮等并发症的发生，纠正营养失调和高钙血症，减轻患者焦虑情绪，提高患者生活质量，为后续治疗创造良好条件。（二）具体目标1.疼痛管理：患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，能够耐受日常活动。2.躯体活动：住院期间患者双下肢肌力逐渐恢复，左下肢肌力达到4级，右下肢肌力达到3级+，能够在辅助器具帮助下短距离行走，Barthel指数提高至60分以上。3.感染预防：住院期间患者体温维持在正常范围，白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无呼吸道、泌尿道等部位感染征象。4.营养改善：患者血红蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，食欲改善。5.皮肤护理：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。6.情绪调节：患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分以下，能够积极配合治疗和护理。7.高钙血症纠正：血钙水平降至正常范围（2.25-2.75mmol/L），恶心、食欲下降等症状消失。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估档案，采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。同时观察患者的面部表情、肢体活动、睡眠情况等，综合判断疼痛对患者的影响。2.药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物治疗，初期给予地塞米松10mg静脉滴注qd，减轻脊髓水肿和炎症反应，缓解疼痛；同时给予口服硫酸吗啡缓释片30mgq12h，根据疼痛评分调整药物剂量。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。患者用药后第2天VAS评分降至5分，第4天降至3分，无明显恶心、呕吐，出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mlpobid后症状缓解。3.非药物镇痛：指导患者采取舒适的体位，避免弯腰、扭腰等加重疼痛的动作；给予腰背部冷敷或热敷，急性期（疼痛剧烈时）先冷敷48小时，之后改为热敷，每次20-30分钟，每日3次；采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。同时保持病房环境安静、舒适，光线柔和，减少外界刺激。（二）体位与活动护理1.体位护理：患者入院后绝对卧床休息，睡硬板床，避免床垫过软加重椎体压缩。仰卧位时，在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度；侧卧位时，在两腿之间夹一软枕，减轻腰部压力。翻身时采取轴线翻身法，由2名护士协助，保持头、颈、躯干呈一条直线，避免扭曲脊柱，防止脊髓进一步损伤。每2小时翻身1次，记录翻身时间和体位。2.康复训练：根据患者病情和肌力恢复情况，制定个性化的康复训练计划。急性期（入院后1周内）主要进行双下肢肌肉等长收缩训练，如踝关节背伸、跖屈训练，膝关节伸直、屈曲训练，每个动作保持5-10秒，每组10-15次，每日3组，防止肌肉萎缩。病情稳定后（入院1周后），在护士协助下进行直腿抬高训练，逐渐增加抬高角度，从30°开始，每次抬高保持3-5秒，每组10次，每日3组。同时使用助行器进行站立和行走训练，初期由护士全程陪同，确保安全，逐渐增加行走距离和时间。训练过程中密切观察患者面色、呼吸、心率等情况，如有不适立即停止训练。3.辅助器具使用：为患者提供合适的助行器和轮椅，指导患者正确使用。助行器调节至合适高度，使患者站立时肘关节呈150°-170°屈曲。轮椅使用时注意安全，上下轮椅时协助患者保持平衡，避免摔倒。（三）感染预防护理1.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日1次，每次60分钟）。地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭2次，限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：加强口腔护理，每日早晚用复方氯己定含漱液漱口，饭后用温水漱口，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。保持会阴部清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部2次，男性患者注意尿道口清洁。3.病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过37.5℃时及时报告医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，定期复查血常规、尿常规、胸片等检查，及时发现感染迹象。4.免疫支持：遵医嘱给予静脉输注人血白蛋白、免疫球蛋白等，提高患者机体免疫力。鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗力。（四）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者评为中度营养不良。结合实验室检查结果，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者口味和食欲情况，调整食物种类和烹饪方式，少食多餐，每日5-6餐。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止加重胃肠道负担。对于高钙血症，指导患者限制高钙食物摄入，如牛奶、豆制品、虾皮等，同时增加水分摄入，促进钙的排泄。3.营养制剂补充：患者食欲差，经口摄入营养不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分2次鼻饲或口服。定期监测血常规、血生化等指标，根据检查结果调整营养支持方案。患者入院2周后，血红蛋白升至105g/L，白蛋白升至34g/L，食欲较前改善。（五）皮肤完整性护理1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，患者评分为12分，属于中度风险。建立压疮风险评估档案，每周评估2次，根据评估结果调整护理措施。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突部位，擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。更换宽松、柔软、透气的棉质衣物和床单，保持床单平整、无褶皱、无渣屑。使用气垫床，减轻局部皮肤压力，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3.局部按摩：对骨隆突部位如骶尾部、足跟、肩胛部等进行局部按摩，每日2-3次，每次5-10分钟，促进局部血液循环，预防压疮发生。（六）心理护理1.心理评估：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者进行评估，患者评分为18分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。2.信息支持：向患者及家属详细讲解多发性骨髓瘤合并脊髓压迫症的疾病知识、治疗方案、预后情况等，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者和家属对疾病有全面的认识，减轻因未知带来的焦虑。及时向患者反馈病情变化和治疗效果，增强患者治疗信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。指导患者采用放松训练、冥想、听音乐等方法缓解焦虑情绪。邀请同病种康复较好的患者与患者交流经验，分享康复心得，增强患者的康复信心。患者家属的支持对患者情绪调节至关重要，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，入院2周后HAMA评分降至8分。（七）高钙血症护理1.病情观察：密切观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振、便秘、口渴、多尿、意识改变等高钙血症症状，定期监测血钙、血电解质、肾功能等指标，每日监测血钙1次，直至血钙降至正常范围。2.水化治疗：遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注q6h，促进钙的排泄，每日液体入量控制在2000-3000ml。输液过程中密切观察患者的心率、血压、尿量等情况，防止心力衰竭和肺水肿的发生。3.药物治疗：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注qd，促进钙的排出，使用过程中注意监测血钾、血钠等电解质水平，防止电解质紊乱。患者入院3天后血钙降至2.65mmol/L，5天后降至2.45mmol/L，恶心、食欲下降等症状消失。（八）用药护理患者在住院期间同时接受化疗治疗，方案为硼替佐米+地塞米松。护理过程中密切观察化疗药物的不良反应：1.硼替佐米不良反应：常见不良反应包括周围神经病变、恶心、呕吐、腹泻、血小板减少等。用药前向患者告知药物不良反应及应对措施，用药期间密切观察患者双下肢感觉、运动情况，有无麻木、疼痛加重等周围神经病变表现；观察患者胃肠道反应，给予止吐药物（如昂丹司琼）预防恶心、呕吐；定期复查血常规，监测血小板计数，如血小板计数低于50×10⁹/L，及时报告医生，给予对症处理。患者用药后出现轻度腹泻，给予蒙脱石散3gpotid后症状缓解，未出现明显周围神经病变和血小板减少。2.地塞米松不良反应：长期使用地塞米松可能引起血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等不良反应。用药期间密切监测患者血糖、血压变化，每日监测血糖1次，每周监测血压2次；给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）预防消化道溃疡；指导患者补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。患者用药期间血糖、血压控制稳定，无消化道溃疡症状。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛并调整药物剂量，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。同时，通过放松疗法等非药物措施，减少了镇痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。2.康复训练方面：根据患者病情进展制定个性化的康复训练计划，从肌肉等长收缩训练到直腿抬高训练，再到站立和行走训练，循序渐进，促进了患者双下肢肌力的恢复，提高了患者的躯体活动能力。3.心理护理方面：注重与患者的沟通交流，及时了解患者的心理需求，通过信息支持、情绪疏导等方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心和依从性。（二）护理不足1.营养支持的及时性有待提高：患者入院时已存在中度营养不良，但在入院初期由于疼痛、焦虑等因素影响，对患者的营养评估和干预不够及时，导致患者