甲状腺癌指南要点2026

甲状腺癌指南要点2026美国甲状腺协会（ATA）2025年新发布了成人DTC的管理指南，距离2015版整整十年之久。而且这次把甲状腺结节单独成篇（尚未问世），专注于成人DTC的管理。指南发布后，有解读，有争议。作为曾经的ATA主席，Kopp教授专门撰文讨论了这版新指南的缘起、初衷和期望，并呼吁进一步加强合作，改进指南制定模式。在《Thyroid》杂志8月刊中，备受期待的《2025年美国甲状腺协会（ATA）成人分化型甲状腺癌（DTC）管理指南》正式发布，取代了2015年版指南。与前一版不同，2025年版指南专门聚焦于DTC，而甲状腺结节的管理将在后续单独发布的ATA指南中阐述。该新指南对DTC管理领域的现有证据进行了最为全面和前沿的整合，并明确指出了证据不足或缺乏的领域。这份指南的制定是一项历时六年的艰巨任务。在Drs.JulieAnnSosa和MatthewRingel的领导下，由20名成员组成的多学科编写组完成了这项涵盖范围广泛、内容深度丰富的工作。我们所有人都应向他们致以诚挚的感谢、赞赏与敬意！

本评论并非旨在剖析具体建议或提供全面分析，而是基于一名参与过指南更新和出版的临床医生的视角，经过反复深入阅读（仅初步通读就耗费了整整一个周末）后所形成的思考与感悟。该指南篇幅超过145页，提出了84项建议并附有深入的背景讨论，整合了1458篇参考文献，涵盖了从诊断、风险分层到治疗决策、治疗方式、监测与动态反应评估、幸存者管理以及新兴研究需求等患者管理的各个方面。许多考量围绕着一种基于患者病程的决策方法展开，临床医生在甲状腺癌管理全程中陪伴患者，这一方法被称为DATA框架——即诊断（Diagnosis）、风险/获益评估（risk/benefitAssessment）、治疗决策（Treatmentdecisions）和反应评估（responseAssessment）。

指南的广泛覆盖范围，确保了其纳入了当前该领域的最新进展，并且与算法式指导不同，指南对每项建议背后的文献依据和专家意见进行了严谨全面的探讨。尽管指南内容全面、精心编撰，但如此庞大的篇幅也为理解、吸收和应用这些海量信息带来了挑战。因此，我们迫切呼吁制定简洁实用的摘要或概要，以方便查阅。在本期《甲状腺》杂志中，临床事务委员会的成员们发布了2025年版指南的执行摘要，简明扼要地提炼了关键建议，突出了与2015年版的主要更新和差异，这是朝着该目标迈出的重要第一步。此类努力和资源对于推动指南的广泛采用和有效实施至关重要，尤其是对于那些并非主要或专门从事甲状腺疾病诊疗的医生而言。

自然，对于某些细节问题，人们可能会有不同的看法，而那些倾向于提出批评的人应采取建设性的态度，参与富有思想的辩论和辩证性探讨。因此，我们呼吁开放地交流观点和见解，这对于推动该领域的发展至关重要，同时也提醒那些大胆提出批评的人，应仔细思考自己是否能够制定出更完善的文件。指南的一个显著改进是更新了复发风险分类。与前几版相比，该分类明确区分了组织学亚型，并建立了更细化、更个性化的风险框架。这一完善后的方案使临床医生能够更好地对患者进行分层，调整干预措施的强度和随访策略，同时反映出DTC生物学特性中固有的异质性。与前一版指南一致，动态风险分层仍是核心内容。这一概念强调通过持续评估疾病状态来优化管理，摆脱静态的一次性风险评估模式，这种方法需要医生与患者保持持续沟通。指南中的一个重要主题是呼吁对低风险患者的治疗和监测进行审慎地降级。然而，相关不确定性依然存在，尤其是在停止监测的时机方面。指南深入指出，关于停止监测的决策应综合考虑临床风险之外的患者个体因素——年龄、合并症、心理负担和患者偏好，这些均起着关键作用。这种细致入微的方法，体现了现代以患者为中心的医疗理念，但也要求临床医生以个体化的方式应对复杂情况。

2012年发表的几项里程碑式试验，对低风险DTC的放射性碘（RAI）治疗方法产生了决定性影响。这些研究对以往低风险患者常规使用高剂量RAI的做法提出了挑战，并表明部分患者可以安全地完全避免使用RAI，且不会影响治疗效果。这些证据直接影响了2015年ATA甲状腺癌指南，该指南建议更有选择性、更审慎地使用术后RAI，尤其是对于低风险患者。这些建议的反响不一，并引发了广泛讨论，最终促成了2019年《DTC¹³¹I治疗的争议、共识与合作》（即所谓的“马提尼克原则”）的发布。令人鼓舞的是，这些讨论促成了一个建设性的过程，增进了相关各方之间的相互理解。因此，我们接下来的一个呼吁是，继续并进一步加强此类国际合作，同时强调需要不断思考医疗保健系统、资源的可获得性和可及性以及社会经济因素如何影响我们所有的诊断和治疗方法。

基于更新的数据，新指南更加强调对低风险甲状腺肿瘤选择性使用RAI治疗。这一变化得到了最近发表但尚未纳入指南的试验（ESTIMABL2试验和IoN试验）的进一步支持，这些试验表明，省略或选择性使用RAI可以安全地替代常规使用，且不会影响患者的治疗结果。对于高风险肿瘤，指南强调了缺乏RAI摄取能力的肿瘤所带来的挑战，并就使用靶向药物恢复RAI摄取的再分化策略提供了细致的观点。指南纳入了分子谱分析的最新进展，区分了与甲状腺癌发生相关的早期基因组改变，以及与疾病进展和侵袭性相关的分子变化——突变、基因重排和甲基化模式。对分子发病机制的深入理解为个性化预后评估和靶向治疗选择提供了依据，这标志着该领域取得了重大进展。在晚期疾病治疗方面，过去十年中，对甲状腺癌分子发病机制的新认识进一步拓展了靶向治疗的手段。指南反映了这些进展，针对不同分子特征提供了具体的全身性治疗建议，从而标志着精准肿瘤学在甲状腺癌治疗中的进一步应用。一项值得称赞的进步是正式纳入了共同决策的重要性，鼓励医生与患者共同讨论，权衡风险、获益和价值观。然而，在某些临床情况下，为确保患者安全和最佳治疗效果，仍需要提供谨慎的指导性建议。在赋予患者自主权与提供明确指导之间取得平衡是一项微妙的任务，需要临床智慧。2015年版指南到2025年版指南的更新耗时整整十年，考虑到甲状腺癌诊疗和医学领域的快速发展，这一周期显然过长。因此，一项关键呼吁是建立定期、模块化的更新框架，能够无缝整合诊断和治疗方面的新兴研究和创新成果。同样重要的是及时传播这些更新内容，确保临床医生能够迅速获取。如果不能成为一份“动态更新的文件”，指南可能会失去其相关性和影响力。ATA领导层已认识到这一关键挑战，并正积极探讨如何设计这种不断发展的指南模式。除了由专家小组进行定期更新外，或许包括人工智能辅助的文献监测和证据整合在内的新兴技术，能够推动更频繁、更易于管理的指南更新？还应考虑利用创新的传播渠道，这有可能显著促进指南的实施和普及。

我们接下来的呼吁是，继续并进一步加强合作，以推动该领域的发展，但同时应更加重视持续思考医疗保健系统、资源的可获得性和可及性以及社会经济因素如何从根本上影响我们的诊断和治疗策略。最后一个呼吁：必须强调，指南并