新生儿血液净化治疗的临床应用及进展2026

新生儿血液净化治疗的临床应用及进展2026血液净化治疗可应用于多种疾病危重状态，在重症医学领域有重要地位。由于新生儿血容量与血液净化体外循环容量之比较小，循环功能储备不足，新生儿开展血液净化治疗面临较大风险

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。为提高新生儿血液净化治疗的安全性并验证其有效性，日本早产儿新生儿学会曾于2013年发布《新生儿体外循环急性血液净化疗法》

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，日本儿童肾脏病学会于2022年11月从临床实践角度进行了更新

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。中华医学会儿科学分会新生儿学组于2021年4月发布了《连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识》

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及其解读

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。2025年2月，《欧洲儿童体外循环血液净化专家共识》在JAMA上发表

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。本文综合国内外新生儿血液净化治疗专家共识，立足于循证医学证据，结合临床实践经验，系统探讨操作要点，旨在为我国新生儿急性血液净化治疗的规范化临床应用提供参考。一、相关概念1.血液净化：是连续或间断清除体内过多水和溶质的方法总称，主要包括肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy，RRT）、血浆置换和血液灌流等

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，除腹膜透析技术外，其它血液净化治疗均需要建立血管通路，将血液引出体外进行。2.连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：根据技术原理，RRT有血液透析、血液滤过和血液透析滤过3种核心机制，通常将单次持续24h以上的RRT称为CRRT。CRRT是新生儿最常用的肾脏替代治疗技术，基本模式有连续血液透析（continuoushemodialysis，CHD）、连续血液滤过（continuoushemofiltration，CHF）和连续血液透析滤过（continuoushemodiafiltration，CHDF）3类

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。通常所述的连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）指CRRT，血液净化的其他技术是在RRT的基础上发展而来。3.血管通路：通过静脉插管置入双腔导管或分别置入动脉、静脉导管，血液透析仪的动脉端连接引血导管，静脉端连接回血导管，形成体外循环。描述治疗模式时常采用循环旁路+基本模式，如连续静脉-静脉血液透析滤过。目前，体重较大的新生儿及儿童通常采用静脉-静脉转流模式。二、新生儿血液净化技术的历史、适应证与禁忌证1977年，德国学者Kramer等

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在继承前人理论的基础上，首次以连续动-静脉血液滤过的方法成功治疗一批肾衰竭患者，因治疗效果明显优于旧方案，这种新的治疗方法得到迅速推广。1982年，Ronco等

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首次将连续动-静脉血液滤过应用于急性肾衰竭的新生儿，随后不断改进器材使其更符合新生儿的循环特点。1986年，Samoni等

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采用双腔导管技术显著降低了置管相关并发症的发生率，静脉-静脉循环的CRRT模式成为新生儿最常用的肾脏替代治疗方法。此后，随着对血液净化理论及疾病病理生理研究的深入，特别是国际急性透析质量倡议组织成立后，新生儿CRRT的应用范围逐渐扩展到脓毒症等多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

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。新生儿血液净化的适应证广泛，包括系统性炎症反应与多器官功能障碍、肾功能障碍、代谢紊乱、液体与电解质紊乱、中毒及药物清除等。近年研究显示，儿童血液净化治疗前3位的病种依次是败血症、炎性反应综合征和肝衰竭

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，这些患儿启动血液净化治疗的最常见原因是原发病进展到MODS状态，治疗结局显示，血液净化治疗可有效减轻炎性因子风暴、改善血流动力学状态。新生儿血液净化治疗的相对禁忌证包括颅内出血和先天性凝血因子缺乏症等。三、血液净化准备1.建立血管通路：对于体重2000g以上的新生儿，CRRT的临床应用相对成熟，技术实施较为可行

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。推荐这部分新生儿选择6~7F双腔静脉导管，备选型号15~17G、全长10~15cm的单腔导管。穿刺血管首选右颈内静脉或股静脉，生后3~4d内的脐静脉可作为备选血管

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。对于体重2000g以下的新生儿，建立稳定的血管通路仍是开展CRRT的难点，理想的穿刺血管应符合“粗、短、直”的特点。在没有其他血管选择的情况下，生后数天内的新生儿可以尝试脐动脉导管引血，脐静脉导管回血，或使用22G、甚至24G留置针通过外周动脉引血/回血，但此时血流阻力极大，血液转流不稳定。为建立稳定的血管通路，Noh等

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实施全麻下经皮穿刺/切开术，颈内静脉置入6.5F双腔导管，接受该手术的新生儿最低体重为1250g；Wu等

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在体重1500~1800g的新生儿中选择右颈内静脉或脐静脉为穿刺血管进行CRRT。临床实践中，建议应用超声评估血管条件并引导完成个体化血管通路建立。2.血液净化设备与滤器：血液净化设备的创新与技术的革新相互促进，共同发展。早期的连续动-静脉血液滤过是以动静脉之间的压力差作为血液转流动力。随着医学工业的发展，以滚压泵驱动的现代血液净化设备成为主流。随着智能化控制平台的升级，具备更复杂调控能力的复合治疗模式也逐步出现并应用于临床实践。目前市场上的血液净化设备是在原设备基础上改进以适用于低体重儿童，但对于新生儿，其在精度和预充量方面仍不理想。我国市场上常见用于新生儿的血液净化仪及CRRT血液管道容量见

表1

。近年来，几款专为新生儿设计的血液净化仪相继用于临床，如意大利CARPEDIEM

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、英国NIDUS

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等，有力促进了新生儿血液净化治疗的临床应用。滤器是RRT的核心部件，理想的滤器应能有效清除毒物，同时最大限度保留蛋白质、维生素等成分。目前常见的滤器多采用中空纤维状半透膜设计，每个滤器包含10000~17000根纤维

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，这些纤维半透膜的材质与特点决定了滤器的主要性能。双醋酸及三醋酸纤维素膜清除水的效率较高，同时具有抗压、抗血栓形成的特点，常用于低血流速度的滤器；聚砜膜在稳定性、抗血栓形成方面表现优异，可用于条件复杂的滤器，是目前常用的改良纤维素膜和合成膜

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。半透膜上的孔径大小和膜面积是影响超滤速度的主要因素，以超滤系数表示，通常将超滤系数20~40ml/（h·mmHg）的血滤器称为高通量血滤器，新生儿应选择高通量、高效能、生物相容性好、血室容量小的中空纤维型血滤器

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。3.冲洗与预充：组装完成后的血液净化管路要先后用无菌生理盐水、肝素化无菌生理盐水等充分冲洗，目的是清除致热源及生产过程中的化学物残留，避免发生溶血反应

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。冲洗过程中要排净管路中的可见气泡，这些气泡可能导致局部形成血栓，降低透析效率。当预充容量超过预估患儿总血量的10%时，建议使用血制品预充以避免血液成分急剧变化。推荐以浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆（或5%白蛋白）以（1~3）∶1的比例混合，目标红细胞压积30%~40%。预充后以CHD模式运行5~15min，清除血制品中的枸橼酸钠以预防低钙血症。四、血液净化转流1.转流时机：原则上，在判断常规方案治疗肾损伤和脓毒症无效时即可启动血液净化治疗。致命的电解质紊乱、顽固的代谢紊乱和液体失衡需要及时启动血液净化，我国专家共识对CRRT的启动时机提出了界线性标准

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。诊断明确的先天性氨基酸代谢障碍性疾病，当出现症状性高氨血症时应尽快启动CBP清除积蓄的代谢毒物以改善神经系统预后

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。2.转流速度：为预防转流相关性低血压，新生儿血泵流速从1~2ml/（kg·min）起始，最低5ml/min，待循环稳定后以阶梯式增量模式逐渐提高血泵及透析液流速。治疗过程中如出现双腔导管引血困难、流速下降，可尝试将引血端与回血端互换连接。血泵流速的设置需综合考虑患儿耐受程度、血流动力学状态、血管通畅度及治疗模式等，在可耐受的前提下选择偏高的流速有利于维持设备稳定运行，通常最高10ml/（kg·min）。调节透析液流速可以调控小分子物质的清除速度

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，当需要快速清除小分子物质时，透析液初始流速设置宜高，但不应超过血泵流速的2倍，待目标代谢物浓度接近正常值范围后再逐渐降低至与置换液流速相近。3.液体管理：目标包括提供必需的营养物质、药物及血液制品，维持液体稳态，促进肾功能恢复。第26届急性透析质量倡议组织会议

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建议使用标准化术语“日液体平衡”“累积液体平衡”“体重百分比液体平衡”描述液体状态，“液体超载”则强调液体正平衡与临床不良事件的相关性。新生儿通常基于体重变化和容量评估进行液体管理，而年长儿更依赖于出入量计算。鉴于新生儿的生理特点，液体管理需要考虑不显性失水和干体重增长的影响，建议每次评估前称量体重并根据营养供给估算干体重增长，尤其是处于快速增长期的早产儿。建议多维度评估患儿状态，整合血流动力学监测、组织氧饱和度及微循环灌注指数的变化趋势，以更好地进行液体管理。4.透析液和置换液：血液净化使用透析液与置换液调节血液离子浓度，两种溶液的配制根据患儿病情个体化调整，以达到纠正电解质及酸碱平衡紊乱的目的。除Ports方案改良配方

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外，我国临床上常用的新生儿血液净化基础液离子生理浓度及配方浓度见。5.抗凝管理：目的是维持体外循环顺利转流，控制出血风险，减少容量丢失，优化治疗。血液与异物表面接触会激活凝血系统并触发炎症反应，继而诱发血小板聚集形成血栓，缩短滤器使用寿命。抗凝策略包括无抗凝（高出血风险患者）、肝素抗凝、萘莫司他抗凝

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和枸橼酸体外局部抗凝等，具体方案需根据患儿凝血功能、出血风险、原发疾病状态进行个体化调整，以全血活化凝血时间为监测指标时，通常目标范围为150~200s。6.治疗模式：新生儿常用血液净化治疗模式和推荐置换液剂量见。新生儿急性肾损伤经内科治疗病情仍持续进展应首选操作简单、相对安全的腹膜透析，当存在腹膜透析禁忌证或循环状态不稳定时选择CRRT

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。CRRT是新生儿重症脓毒症伴MODS有效可行的治疗措施

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，也是新生儿高氨血症安全有效的治疗方法

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。欧洲尿毒症工作组将相对分子量500道尔顿以下的尿毒症毒素称为小分子毒素

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，以弥散为主要清除方式的CHD模式有较高的清除效率；相对分子量500~12000道尔顿的中分子毒素以多肽类为主，以对流为主要清除方式的CHF模式对水、中小分子毒素清除效率高；CHDF兼具CHD和CHF两种模式的优势，是新生儿最常用的治疗模式，血液转流方式见

图2

。接受CRRT的患儿通常处于代谢不稳定状态，为其确定理想的处方剂量非常困难，需要充分考虑基础疾病、体重、生理特点、血流动力学状态、毒素清除需求与代谢耐受性等因素，

表4

推荐的置换液剂量作为参考，采用前稀释模式时，治疗剂量可增加5%~10%。2016年，美国血液净化协会以1A级证据推荐将高容量血浆置换应用于儿童急性肝衰竭

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，血浆置换在治疗重症新生儿Rh溶血病等重度高胆红素血症中同样有显著效果

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。现有循证医学证据表明，血液灌流联合CHDF模式在脓毒症急性期的病情控制中具有一定的临床应用价值，然而，关于血液灌流联合免疫吸附模式在脓毒症治疗中的疗效，相关临床研究结果尚不一致

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。目前的研究证据仍不足以支持将血浆置换或单纯血液灌流作为脓毒症治疗的常规手段

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。7.更换滤器/终止转流：血液净化治疗中需要更换滤器的常见原因包括：（1）滤器内血栓形成导致压力异常升高；（2）滤器性能下降；（3）高感染风险。更换滤器后需要重新冲洗体外循环管道与预充。终止血液净化治疗的情况包括病情改善主动终止转流和因不可逆意外因素被迫终止转流。肾功能恢复到足以满足患儿需求是终止CRRT的前提，最常见且安全可靠的预测指标是尿量和肌酐清除率

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。建议采取逐步降低血液流速的策略以减少血压波动。更换滤器和终止转流时，经血制品预充的体外循环均不需要进行回血操作。五、常见并发症与预防1.低血压：开始转流后60min内平均动脉压下降20mmHg或10%以上称为血液转流相关性低血压，在体重3000g以下的新生儿中发生率为25%~55%

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，年长儿中发生率为17%~25%

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。在动物模型中，即使在血流动力学稳定状态下，低速启动血液转流仍会出现血压和心搏量的下降，提示这种低血压的机制较复杂

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。低血压的预防依赖于启动前对原发病及疾病状态的充分评估，包括基础血压、血红蛋白、红细胞压积、白蛋白水平等，血制品预充管路和使用升压药都是有效的预防措施。具体预防措施包括：（1）转流时血泵速度从较低的速度开始，待循环状态稳定后再逐步提高并维持血泵速度；（2）持续监测血压，及时调整血管活性药物；（3）床旁备用白蛋白、红细胞、血浆等血制品。2.低体温：通常将核心体温低于36℃定义为低体温，成人重症监护室的数据显示低体温严重程度与死亡率呈正相关

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。新生儿的体表面积与体重之比较大，且血液净化治疗时血流速度较低，因此经肢体及管路丢失热量更多，保温措施必须贯穿始终。具体保温措施包括：（1）保持室温在26~28℃，设备目标温度设定取偏高值；（2）置换液、透析液使用加温设备；（3）使用的物品先经预热；（4）对静脉回路进行保暖；（5）连续监测核心体温。3.血小板减少：血液净化导致血小板减少的原因可能包括血小板与滤器半透膜附着

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