病历复印申请与委托书标准文本

病历复印申请与委托书标准文本病历作为医疗活动的客观记录，承载着患者诊疗过程的关键信息，在医疗纠纷处理、保险理赔、异地就医等场景中具有重要作用。依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，患者及相关权利人依法享有病历复印的权利，医疗机构应当依规提供病历复印服务。本文结合实务需求，梳理病历复印申请与委托的规范流程，并提供标准文本参考，助力高效完成病历复印事务。一、申请主体与适用场景（一）申请主体范围1.患者本人：具备完全民事行为能力的患者，可自行申请复印病历。2.法定代理人：未成年人、精神障碍患者等无/限制民事行为能力人，由其监护人（如父母、配偶、法定监护机构）作为法定代理人申请。3.委托代理人：患者本人因特殊原因（如行动不便、异地就医）无法亲自办理时，可委托他人代为申请，需出具书面委托书。（二）常见适用场景医疗纠纷维权：需固定诊疗证据时；商业保险理赔：保险公司核保、理赔需病历佐证时；异地转诊就医：向新医疗机构提供既往诊疗信息时；个人健康管理：留存诊疗记录用于后续健康评估时。二、病历复印的规范流程（一）提交申请申请人需向医疗机构病案管理部门（或指定窗口）提交申请材料，说明复印目的及所需病历范围。（二）材料审核医疗机构将核对申请人身份及材料的真实性、完整性，确认是否符合复印条件（如病历是否完成归档、申请材料是否齐全）。（三）确定复印内容根据《医疗机构病历管理规定》，可复印的病历范围包括：门（急）诊病历、住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等。（四）费用与领取部分医疗机构按成本收取复印费（如纸张、耗材费），申请人缴费后，医疗机构将在10个工作日内（或双方约定时间）完成复印并通知领取。三、病历复印申请与委托书标准文本示例（一）病历复印申请书申请人信息姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________（或其他有效证件号）联系电话：__________联系地址：__________申请事项因__________（如“医疗纠纷维权”“保险理赔”“异地就医”等）需要，现申请复印本人（或患者__________）在贵院的病历资料，具体范围如下：□门（急）诊病历□住院志（入院记录）□体温单□医嘱单□化验单（检验报告）□医学影像检查资料□特殊检查（治疗）同意书□手术同意书□手术及麻醉记录□病理报告□护理记录□出院记录□其他：__________申请承诺本人承诺上述申请材料真实有效，复印病历将严格用于合法合规的用途，若因违规使用造成的法律责任由本人承担。申请人（签字/盖章）：__________申请日期：____年____月____日（二）病历复印委托书委托人信息姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________联系电话：__________与患者关系：__________（如“本人”“配偶”“父母”“委托代理人”等）受托人信息姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________联系电话：__________工作单位/住址：__________委托事项委托人因__________（如“行动不便”“异地事务”等）原因，无法亲自办理病历复印事宜，现委托受托人__________代为向__________医院（医疗机构名称）申请复印本人（或患者__________）的病历资料，具体委托权限如下：1.提交病历复印申请，说明复印目的及范围；2.核对复印的病历资料内容；3.缴纳复印费用（如有）；4.领取复印的病历资料。委托期限本委托书自签署之日起至上述委托事项办理完毕之日止。委托人声明受托人在委托权限内的行为由委托人承担法律后果，委托人对受托人提供的材料及行为的真实性负责。委托人（签字/盖章）：__________受托人（签字/盖章）：__________日期：____年____月____日四、实务操作中的注意要点（一）材料准备患者本人申请：需携带身份证原件（或户口簿、社保卡等有效证件）；法定代理人申请：需携带患者及代理人的身份证原件、法定监护关系证明（如户口簿、出生证明、监护权判决书等）；委托代理人申请：需携带患者身份证复印件、代理人身份证原件、书面委托书（即上述标准文本）。（二）复印范围的特殊说明死亡患者的近亲属可按上述流程申请复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属关系证明（如户口簿、结婚证等）；医疗机构对病历复印申请有疑问时，可要求申请人补充证明材料，申请人应积极配合。（三）时间与地点医疗机构通常在工作日受理申请，建议提前电话咨询具体办公时间及地点；若病历尚未完成归档（如患者刚出院），可与医疗机构约定复印时间，避免多次往返。五、常见疑问与解答（一）能否委托他人复印病历？需要哪些材料？可以。需提供患者身份证复印件、代理人身份证原件、书面委托书（参考上述标准文本），并说明复印目的及范围。（二）未成年人的病历如何复印？由其法定监护人（如父母）作为申请人，携带监护人身份证、未成年人户口簿（或出生证明）、患者身份证（或出生证明）申请复印。（三）病历复印后能否再次申请补印？可以。若因丢失、损毁等原因需要补印，可按原流程再次申请，医疗机构会根据病历存档情况提供服务。（四）医疗机构拒绝复印病历怎么办？若医疗机构无正当理由拒绝复印，申请人可依据《医疗纠纷预防和