急诊科胸部创伤急救要点

急诊科胸部创伤急救要点演讲人：日期:目录CONTENTS快速伤情评估1紧急生命支持措施2关键损伤类型处理3辅助诊断技术应用4特殊危重并发症应对5转运与后续衔接6快速伤情评估PART01意识状态与生命体征监测01神经系统评估通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，观察瞳孔对光反射、肢体活动及言语反应，判断是否存在颅脑损伤或休克早期表现。0203循环功能监测持续测量血压、心率、血氧饱和度及毛细血管再充盈时间，识别低血容量性休克或心包填塞等危急情况，必要时启动液体复苏。呼吸功能观察记录呼吸频率、节律及胸廓运动对称性，结合血气分析评估通气和氧合状态，排除张力性气胸或连枷胸等致命性损伤。呼吸循环功能障碍识别血气胸紧急处置通过叩诊浊音、呼吸音减弱及颈静脉怒张等体征，快速鉴别血气胸类型，立即行胸腔穿刺或闭式引流术缓解肺压迫。心源性休克鉴别结合中心静脉压（CVP）监测和超声心动图，区分心肌挫伤、心脏破裂与心包填塞，必要时行心包穿刺或急诊开胸手术。气道梗阻处理清除口腔异物或分泌物，采用托颌法或气管插管确保气道通畅，对喉部创伤患者需警惕声门下狭窄或气管断裂风险。创伤机制与受力点分析直接暴力损伤分析撞击物速度、方向及接触面积，预判肋骨骨折、肺挫伤或主动脉撕裂等损伤，尤其关注方向盘伤或高处坠落等高能量创伤。剪切力与减速伤评估车祸或跌落导致的惯性损伤，重点排查支气管断裂、膈肌破裂或脊柱不稳定骨折，需完善CT三维重建明确损伤范围。穿透伤路径追踪根据刀具或子弹入口/出口位置，推测可能损伤的脏器与大血管，优先处理活动性出血或心包积血等危及生命的并发症。紧急生命支持措施PART02气道开放与氧疗管理清除呼吸道异物若患者存在误吸风险或已发生误吸，需使用吸引装置清除分泌物或异物，必要时行支气管镜干预。03对于低氧血症患者，立即给予储氧面罩或无创通气，维持血氧饱和度大于90%，严重者需考虑气管插管机械通气。02高流量氧疗支持评估气道通畅性迅速检查患者口腔、咽喉是否有异物或分泌物阻塞，必要时采用仰头抬颏法或推颌法开放气道，确保氧气供应。01循环休克快速干预流程快速建立静脉通路优先选择大孔径静脉导管（如16G或14G），确保液体复苏通道畅通，必要时行中心静脉置管监测CVP。容量复苏策略对液体复苏无反应的分布性休克，需静脉泵注去甲肾上腺素或多巴胺维持器官灌注压。根据休克类型选择晶体液或胶体液，失血性休克需限制性复苏，目标收缩压维持在80-90mmHg直至出血控制。血管活性药物应用观察患者是否存在颈静脉怒张、气管偏移、患侧呼吸音消失及低血压等典型表现，结合叩诊鼓音确认诊断。临床识别要点立即于患侧第二肋间锁骨中线处插入14G套管针，听到气体逸出声后留置导管连接单向阀引流装置。穿刺减压操作穿刺减压后需尽快置入28-32F胸腔引流管，连接水封瓶持续引流，并拍摄胸片确认导管位置。后续胸腔闭式引流张力性气胸紧急穿刺减压关键损伤类型处理PART03肋骨骨折镇痛与呼吸管理呼吸功能锻炼指导鼓励患者进行深呼吸训练、咳嗽排痰及早期下床活动，预防肺不张和肺炎，必要时辅以无创正压通气（NPPV）改善氧合。并发症预警与干预识别迟发性血气胸或肺挫伤征象，如突发呼吸困难或血氧下降，需立即行影像学复查并调整治疗方案。多模式镇痛策略联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物及肋间神经阻滞，控制疼痛以避免胸壁僵直和通气不足，同时密切监测呼吸频率与血氧饱和度。030201连枷胸固定与通气支持胸壁稳定性重建采用弹性胸带外固定或手术内固定（如肋骨接骨板）减少反常呼吸运动，优先选择手术固定以降低机械通气依赖风险。对严重连枷胸患者实施小潮气量（6-8ml/kg）保护性通气策略，结合PEEP（5-10cmH₂O）维持肺泡复张，避免气压伤。每4-6小时监测动脉血气分析，调整FiO₂及通气模式，目标维持PaO₂＞60mmHg且PaCO₂＜50mmHg。机械通气参数优化动态血气监测穿刺定位与消毒流程选用28-32Fr大口径引流管连接水封瓶，初始负压吸引设定为-20cmH₂O，每日记录引流量及性状，血性引流＞1500ml/24h提示活动性出血需手术探查。引流装置选择与管理拔管指征与后续处理连续24小时引流量＜100ml、无气泡逸出且肺复张良好方可拔管，拔管后24小时内复查胸片排除复发气胸或残余积液。于腋中线第4-5肋间（气胸）或腋后线第6-7肋间（血胸）切开置管，严格无菌操作，术前超声定位以避开粘连肺组织。血气胸闭式引流操作规范辅助诊断技术应用PART04床旁超声（FAST）重点扫查腹腔游离液体筛查结合剑突下及双侧季肋区扫查，排除合并腹腔脏器损伤导致的出血，避免漏诊。心包积液评估通过肋下四腔切面快速识别心包积液，判断是否存在心脏压塞，为紧急心包穿刺提供依据。动态监测价值在血流动力学不稳定患者中重复扫查，对比积液量变化，评估出血是否持续活动。胸腔积血检测利用肋间扫查观察胸腔内无回声区，辅助诊断血气胸，指导胸腔闭式引流术的决策。01020403X线/CT检查适应证选择01020304X线平片优先场景适用于初步筛查肋骨骨折、气胸及纵隔偏移，尤其适合血流动力学稳定且需快速评估的患者。造影增强应用对于疑似大血管损伤或活动性出血，需采用对比剂增强扫描，精准定位破裂血管及造影剂外渗区域。多层螺旋CT指征高度怀疑主动脉损伤、肺挫伤或隐匿性血气胸时，CT可提供高分辨率三维重建，明确损伤范围及严重程度分级。辐射剂量权衡儿童及孕妇等特殊人群应严格评估辐射风险，必要时以超声或MRI替代部分检查。血气分析与凝血功能监测结合血红蛋白、血小板及纤维蛋白原水平，制定成分输血方案，纠正凝血功能障碍。输血决策支持针对多发肋骨骨折或肝脾损伤患者，定期检测PT、APTT及D-二聚体，预警创伤性凝血病（TIC）发生。凝血功能动态监测监测pH值、乳酸及碱剩余，反映组织灌注不足导致的代谢性酸中毒，指导液体复苏策略调整。酸碱平衡紊乱通过动脉血气分析PaO₂/FiO₂比值判断肺换气功能，识别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期征象。氧合状态评估特殊危重并发症应对PART05立即使用无菌凡士林纱布或铝箔敷料覆盖伤口，确保完全封闭创口，避免空气继续进入胸腔。敷料边缘需超出伤口边缘至少5cm，并用胶布或绷带加压固定，防止移位。开放性气胸封闭包扎技巧无菌敷料选择与覆盖若条件允许，可在敷料一侧附加塑料薄膜或橡胶片，制成简易单向活瓣，允许胸腔内气体排出但阻止外界空气进入，避免张力性气胸恶化。单向活瓣原理应用包扎后需持续监测患者呼吸、血氧及胸廓运动，若出现张力性气胸表现（如颈静脉怒张、气管偏移），需立即拆除敷料并重新处理，必要时行胸腔闭式引流。动态观察与调整穿刺点定位与消毒选择剑突下或心尖区作为穿刺点，严格消毒铺巾，局麻后以18号长针连接注射器，针尖朝向左肩方向进针，深度通常为4-6cm。穿刺过程中持续负压抽吸，见血性液体即停止进针。超声引导必要性优先在床旁超声引导下操作，明确心包积液量及穿刺路径，避免损伤心肌或冠状动脉。若无超声设备，需结合临床体征（如奇脉、低血压）谨慎操作。抽液量与并发症预防首次抽液量不宜超过50ml，避免心脏急性扩张导致衰竭。操作后需监测心率、血压，警惕心律失常或冠状动脉损伤，必要时备急诊开胸手术。心脏压塞紧急心包穿刺气管支气管损伤处理原则立即评估气道通畅度，若存在严重狭窄或断裂，需行气管插管或环甲膜切开。插管时避免过度充气，防止损伤段气道进一步撕裂。气道稳定优先紧急纤维支气管镜检查可明确损伤部位及范围，镜下可见黏膜撕裂、软骨暴露或活动性出血，同时可清除血块或异物，局部喷洒止血药物。支气管镜辅助诊断对于主支气管完全断裂或纵隔气肿进行性加重者，需急诊开胸行支气管吻合或修补术。术中注意保护喉返神经及邻近血管，术后加强呼吸道管理预防狭窄。手术干预指征转运与后续衔接PART06血氧饱和度持续高于92%，呼吸频率12-20次/分，无张力性气胸或连枷胸等需紧急处理的胸部损伤。呼吸功能达标格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥13分，瞳孔对光反射正常，无进行性意识障碍或颅高压征象。神经系统评估01020304患者收缩压需维持在90mmHg以上，心率控制在60-100次/分，无活动性出血或休克表现，毛细血管再充盈时间小于2秒。循环系统稳定动脉血气分析显示pH值7.35-7.45，乳酸水平＜2mmol/L，无严重电解质紊乱或代谢性酸中毒。内环境平衡转运前生命体征稳定标准多学科会诊触发条件复合伤合并症存在心脏挫伤、大血管损伤、气管支气管断裂或食管穿孔等需胸外科、心血管外科联合干预的严重损伤。影像学复杂征象CT显示纵隔血肿进行性扩大、创伤性主动脉夹层或肺门部穿透伤等需影像科、介入科协同判读的危急情况。器官功能衰竭出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、创伤性凝血病或多器官功能障碍综合征（MODS）需重症医学科、血液科共同制定支持方案。特殊人群需求儿童、孕妇或合并基础疾病（如COPD、冠心病）患者需儿科、产科或专科医师参与个体化决策。手术室/ICU交接关键信息明确致伤原因（如钝性伤、穿透