2025年老年护理案例库试题附答案

2025年老年护理案例库试题附答案案例一：85岁阿尔茨海默病合并Ⅲ期压疮患者的综合护理患者王某某，女，85岁，退休教师，因“记忆力减退5年，加重伴行为异常3月”由家属送入某三甲医院老年医学科。家属主诉患者近1年需全天照顾，近3月频繁出现夜间游走、攻击性行为（如推搡照顾者），3天前发现骶尾部皮肤破溃。既往史：高血压病史15年（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病病史8年（皮下注射门冬胰岛素30早12u、晚10u，空腹血糖6-8mmol/L）；否认冠心病、脑卒中史。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP138/75mmHg；神志模糊，定向力障碍（不能准确回答时间、地点、人物）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心肺听诊无异常；腹软，无压痛；骶尾部可见一5cm×4cm皮肤破溃，基底呈红色，可见部分黄色腐肉，边缘不规整，周围皮肤红肿（触之皮温升高），按压无渗液，患者对疼痛刺激反应迟钝（NRS疼痛评分2分）；双下肢轻度水肿（指压凹陷约2秒恢复）；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常；Braden压疮风险评分9分（感觉3分，潮湿2分，活动2分，移动2分，营养2分，摩擦力/剪切力2分）；MMSE量表评分8分（定向力2分，记忆力1分，注意力1分，语言4分）。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75%）；C反应蛋白25mg/L（参考值0-10mg/L）；空腹血糖7.8mmol/L；血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；骶尾部创面细菌培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。问题1：该患者当前主要的护理评估要点有哪些？答案：①认知功能评估：通过MMSE、MoCA量表进一步明确认知障碍程度，观察定向力、记忆力、执行功能变化；②压疮评估：采用EPUAP-NPUAP压疮分期标准确认骶尾部创面为Ⅲ期（全层皮肤缺失，可见脂肪，无骨骼、肌腱暴露），记录创面大小、深度、渗出液性质、周围皮肤情况（红肿、皮温、硬结）及疼痛评分；③感染风险评估：监测体温、血常规、C反应蛋白变化，结合创面细菌培养结果判断是否存在局部或全身感染；④营养状况评估：通过血清白蛋白、前白蛋白、体重指数（患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²）、饮食记录（家属主诉患者近1月进食量减少约30%）综合判断；⑤行为与心理症状（BPSD）评估：观察攻击性行为（频率、触发因素）、夜间游走时间及伴随症状（如喊叫、恐惧），使用神经精神问卷（NPI）量化评分；⑥基础疾病管理评估：监测血压、血糖控制情况，检查胰岛素注射部位（家属代注，部位固定于腹部同一区域）；⑦跌倒/坠床风险评估：使用Morse量表（患者年龄＞65岁、肌力Ⅳ级、使用降糖药，评分50分，属高风险）；⑧照顾者压力评估：通过Zarit照顾者负担量表（家属主诉“每天睡不到5小时，精神紧张”，初步评分28分，属中度负担）。问题2：针对该患者骶尾部Ⅲ期压疮，制定具体的护理措施。答案：①创面处理：无菌操作下清除黄色腐肉（使用湿-干敷料机械清创，避免损伤健康组织），生理盐水冲洗后，创面覆盖含银离子敷料（抑制金黄色葡萄球菌），外层用泡沫敷料吸收渗液，每3天换药1次（若渗液增多则每日更换）；②控制感染：遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，观察创面红肿、渗液及全身感染指标（如WBC、C反应蛋白）变化；③减轻局部压力：使用交替充气床垫（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（侧卧位时背部与床面呈30°角，避免骶尾部受压），翻身时沿身体长轴平移，防止摩擦力/剪切力损伤；④改善营养：与营养科协作制定高蛋白饮食（每日蛋白质1.2-1.5g/kg，患者需62-78g），建议早餐增加鸡蛋1个、牛奶200ml，午餐/晚餐添加鱼肉或瘦肉50g；口服营养补充剂（如短肽型肠内营养剂，每日2次，每次50g）；监测血清白蛋白每周1次，目标≥35g/L；⑤皮肤护理：保持会阴部清洁干燥（每次排便后用温水清洗，软毛巾轻拍吸干，涂抹含氧化锌护臀霜），避免尿液/粪便污染创面；⑥血糖管理：指导家属轮换胰岛素注射部位（腹部、大腿外侧交替，每次注射点间距≥2cm），监测餐后2小时血糖（目标≤10mmol/L），避免高血糖影响创面愈合；⑦疼痛管理：虽然患者NRS评分2分，但观察到换药时出现皱眉、肢体回缩，可提前30分钟给予对乙酰氨基酚500mg口服（注意肝肾功能监测）。问题3：针对患者的攻击性行为及夜间游走，提出非药物干预措施。答案：①环境调整：病房保持光线柔和（夜间使用地灯，避免强光刺激），移除尖锐物品（如剪刀、玻璃杯），地面铺设防滑垫；床位加用可升降护栏（高度超过患者大腿中上部），减少跌倒风险；②行为干预：白天增加结构化活动（如10:00-10:30听经典音乐，15:00-15:30用旧照片进行回忆疗法），每次活动时间≤30分钟，避免疲劳；夜间游走时陪伴患者（轻拍背部，轻声说“现在是晚上，我们一起坐一会儿”），避免强行约束（可能加重激越）；③认知训练：使用数字卡片进行简单计数（1-10），或识别常见物品（如杯子、钥匙），每日2次，每次10分钟；④心理支持：与患者交流时使用简短语句（如“奶奶，我们吃饭啦”），避免提问式对话（如“您知道现在几点吗？”）；家属参与培训（示范“正向引导”技巧：当患者要外出时说“外面下雨了，我们等会再去”，而非“不能出去”）；⑤睡眠管理：白天限制午睡时间（≤1小时），晚餐后避免咖啡、茶；睡前30分钟进行温水泡脚（水温38-40℃），播放白噪音（如流水声）；⑥记录行为日志：家属记录攻击性行为发生时间（如多在下午4-5点）、触发因素（如更换衣物时），护理人员据此调整照护节奏（如提前30分钟进行安抚）。案例二：78岁髋关节置换术后合并慢性阻塞性肺疾病患者的康复护理患者张某某，男，78岁，退休工人，因“右髋部疼痛伴活动受限1年，加重1周”入院，诊断为“右股骨头坏死”，行右侧人工全髋关节置换术（后外侧入路），术后第3天转入康复科。既往史：COPD病史10年（GOLD分级Ⅱ级，FEV1/FVC65%，FEV1占预计值60%），长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μgbid）；高血压病史10年（血压控制140-150/80-90mmHg）；否认糖尿病、冠心病史。手术情况：手术时间90分钟，出血量200ml，未输血；术后生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min））；切口无渗血，引流管于术后24小时拔除（总引流量120ml）；右下肢保持外展15°中立位，穿防旋鞋。当前评估：疼痛NRS评分4分（静息时2分，活动时4分）；右髋关节活动度：前屈0-90°（受限），外展0-20°，内旋0-10°；股四头肌肌力Ⅲ级，腘绳肌肌力Ⅲ级；Barthel指数评分40分（进食5分，穿衣5分，如厕5分，床椅转移10分，行走15分）；肺功能：静息状态下呼吸频率22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音，咳嗽无力（咳嗽峰流速120L/min，正常≥300L/min）；6分钟步行距离200米（术后第1天150米）。问题1：该患者术后早期康复护理的重点及注意事项有哪些？答案：①体位管理：保持右下肢外展15-30°中立位（使用三角形枕头固定），避免内收（＜15°）、内旋（＜10°）及屈髋＞90°（如坐矮凳、跷二郎腿），防止髋关节脱位；②疼痛控制：采用多模式镇痛（口服塞来昔布200mgbid+局部冰敷（术后48小时内，每次20分钟，间隔1小时）），目标NRS评分≤3分（活动时≤4分），避免因疼痛抑制活动；③下肢功能训练：术后第1-3天（当前阶段）：①踝泵运动（主动背伸/跖屈踝关节，每小时10次，每次维持5秒）；②股四头肌等长收缩（用力绷紧大腿前侧肌肉，维持10秒，放松5秒，每组10次，每日3组）；③臀肌收缩训练（用力夹紧臀部，维持10秒，放松5秒，每组10次，每日3组）；④直腿抬高训练（健侧屈膝，患侧腿伸直缓慢抬高15-20cm，维持5秒，缓慢放下，每组5次，每日2组）；④呼吸功能训练：①缩唇呼吸（用鼻深吸气（2秒），缩唇（吹口哨状）缓慢呼气（4秒），每日3次，每次10分钟）；②腹式呼吸（双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，频率8-10次/分，每日3次，每次10分钟）；③有效咳嗽训练（深吸气后屏气2秒，腹肌用力收缩，连续咳嗽2-3声），咳嗽时用枕头按压切口减轻疼痛；⑤预防深静脉血栓（DVT）：使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；皮下注射低分子肝素钠4000IUqd（监测D-二聚体、血小板）；观察下肢肿胀（测量大腿周径，双侧差值＞2cm提示异常）、皮温、颜色变化；⑥营养支持：术后早期给予高蛋白、高纤维饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥），避免辛辣刺激食物（防止咳嗽加重切口疼痛）；⑦心理护理：向患者解释康复训练的必要性（“现在动一动，以后走路才稳”），展示术后第1天与当前6分钟步行距离的进步（150米→200米），增强康复信心。问题2：患者术后第7天，拟进行床椅转移训练，写出具体操作步骤及安全要点。答案：操作步骤：①评估：确认患者生命体征平稳（BP≤160/95mmHg，HR≤100次/分，SpO₂≥92%），疼痛NRS评分≤3分，肌力≥Ⅲ级；②准备：移开床旁桌，将轮椅置于患者健侧（右侧为患侧，故轮椅置于左侧），与床成30-45°角，锁定轮椅刹车，放下脚踏板；③协助坐起：护理人员站于患者健侧（左侧），一手托住患者颈部及肩部，一手托住膝部，协助患者缓慢坐起（床头摇高至30°→60°→90°，每步停留30秒，观察有无头晕）；④移至床沿：患者双足平放于地面（健侧足稍后，患侧足稍前），双手撑床（健侧手用力），臀部向床沿移动；⑤转移至轮椅：护理人员双下肢分开（与肩同宽），双膝微屈，双手环抱患者腰部（或使用转移带），患者健侧手扶住护理人员肩部，身体前倾，利用下肢力量站起（护理人员稍用力协助）；站稳后，缓慢转身（以健侧足为轴），臀部对准轮椅坐垫，缓慢坐下；⑥调整体位：患者坐于轮椅中，双足放于脚踏板（患侧下肢保持外展中立位），系好安全带（松紧以容纳1-2指为宜）。安全要点：①转移过程中密切观察患者面色、呼吸、心率（如出现头晕、气促、心率＞110次/分，立即停止并返回床面）；②避免患侧髋关节过度内收（转移时患者双膝间距≥15cm）或屈曲＞90°（坐轮椅时臀部至腘窝距离应＞轮椅坐垫前缘）；③首次转移时间控制在5-10分钟，之后逐渐延长；④指导患者使用转移技巧（如“先深吸一口气，然后用力站起”），避免屏气导致血压骤升；⑤若患者力量不足，可使用移位机辅助（需2名护理人员协作）。问题3：针对患者COPD合并术后咳嗽无力，制定呼吸道管理方案。答案：①评估痰液情况：观察痰液颜色（当前为白色黏痰）、量（每日约30ml）、黏稠度（需用力咳嗽才能排出）；②药物干预：遵医嘱使用氨溴索30mgtid口服（稀释痰液），沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μgbid）规律吸入（指导正确方法：深呼气→含住吸嘴→深吸气（4秒）→屏气10秒→缓慢呼气）；③物理排痰：①胸部叩击（术后第4天起，避开切口，手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部，每次5-10分钟，每日2次）；②振动排痰仪（频率15-25Hz，每次10分钟，每日2次）；③体位引流（根据肺部听诊结果，右侧肺部底段痰液较多，取左侧卧位，床尾抬高30°，每次10分钟，每日2次）；④饮水管理：每日饮水量1500-2000ml（心肾功能正常），温水少量多次饮用（每小时50-100ml），避免一次性大量饮水诱发咳嗽；⑤呼吸肌训练：使用呼吸训练器（阻力设置2级），每日3次，每次10分钟（深吸气至训练器刻度2000ml，维持3秒后缓慢呼气）；⑥咳嗽辅助：当患者有痰鸣音时，护理人员手掌呈杯状按压上腹部（咳嗽时随患者呼气方向用力），辅助增加咳嗽力度；⑦监测指标：每日记录SpO₂（目标静息时≥92%，活动时≥90%）、呼吸频率（目标≤20次/分），每周复查血气分析（关注PaO₂、PaCO₂变化）；⑧健康教育：指导患者避免受凉（病房温度22-24℃，湿度50-60%），戒烟（患者已戒烟5年，需避免二手烟），出院后接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗。案例三：90岁独居老人急性左心衰竭的急救与延续护理患者李某某，男，90岁，独居，社区网格员发现其“呼吸困难2小时”拨打120入院。家属代诉患者有“冠心病、房颤”病史10年（长期服用华法林3mgqd，地高辛0.125mgqd），近1周因“感冒”未规律服药，2天前出现活动后气促（爬2层楼需休息），未就医。急诊查体：T37.2℃，P130次/分（房颤律），R30次/分（端坐呼吸），BP160/95mmHg；急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺满布湿啰音及哮鸣音；心界向左扩大，心率145次/分（脉率130次/分），心音强弱不等；肝肋下3cm，质韧，有压痛；双下肢重度水肿（指压凹陷＞5秒）；SpO₂85%（鼻导管吸氧2L/min）。辅助检查：BNP8500pg/ml（参考值＜100pg/ml）；心肌酶谱：CK-MB25U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.03ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；心电图：快速房颤（心室率140-150次/分），ST-T段压低；胸部X线：双肺纹理增粗，肺门蝶翼状阴影；血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻26mmol/L；国际标准化比值（INR）1.2（目标2.0-3.0）；血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.0mmol/L）。问题1：该患者急性左心衰竭的诱因及急救护理措施有哪些？答案：诱因：①未规律服药（华法林、地高辛）导致房颤心室率控制不佳（心室率140-150次/分）；②上呼吸道感染（感冒）增加心脏负荷；③低钾血症（血钾3.2mmol/L）可能加重洋地黄毒性（地高辛治疗窗窄，低钾易致心律失常）。急救护理措施：①体位：协助患者取端坐位（双下肢下垂），减少回心血量；②氧疗：立即给予高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20-30%乙醇（降低肺泡表面张力，改善通气），若SpO₂仍＜90%，考虑无创正压通气（BiPAP模式，吸气压力12-15cmH₂O，呼气压力4-6cmH₂O）；③用药护理：①吗啡3mg静脉注射（缓解焦虑及支气管痉挛，注意呼吸抑制，监测R≤12次/分时停药）；②呋塞米40mg静脉注射（5分钟内推完，记录24小时尿量，目标＞1500ml）；③毛花苷丙0.2mg静脉注射（缓慢推注10分钟，监测心率（目标≤110次/分）及心电图（警惕室性早搏））；④硝酸甘油5μg/min静脉泵入（根据血压调整，维持SBP≥90mmHg）；⑤补钾：10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注（速度≤1g/h），同时口服氯化钾缓释片1gtid（餐后服用，避免胃肠道刺激）；⑥病情监测：持续心电监护（观察心率、心律、ST段变化），每15分钟记录BP、R、SpO₂（目标SpO₂≥92%，R≤24次/分）；每2小时听诊肺部啰音变化（目标湿啰音减少）；记录出入量（入量≤前1日尿量+500ml）；⑦心理支持：握住患者手部，轻声说“我们正在帮您缓解呼吸困难，您尽量放松呼吸”，减少恐惧；⑧准备抢救：备气管插管包、除颤仪于床旁，以防病情恶化。问题2：患者经治疗后病情稳定（BP125/80mmHg，HR95次/分（房颤律），R20次/分，双肺湿啰音消失，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）），拟于3日后出院，制定延续护理方案。答案：①用药指导：①华法林：严格按医嘱服用3mgqd，每日固定时间（晚餐后）服药；避免随意增减剂量（如漏服＜12小时补服，＞12小时跳过次日正常服用）；定期监测INR（出院后第1周2次，稳定后每周1次，目标2.0-3.0）；告知出血风险（如牙龈出血、黑便、血尿需立即就医）；避免同时服用阿司匹林、布洛芬等增加出血风险的药物；②地高辛：0.125mgqd，晨起空腹服用；观察中毒症状（恶心、呕吐、黄视、室性早搏），若心率＜60次/分暂停服药并就诊；③呋塞米：20mgqd（早晨服用，避免夜间排尿影响睡眠），长期服用需监测血钾（建议每周自测指尖血钾，目标3.5-5.0mmol/L）；④沙库巴曲缬沙坦：50mgbid（从小剂量开始，监测血压≥90/60mmHg）；②饮食管理：低盐（每日＜3g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、蔬菜）饮食；控制饮水量（每日＜1500ml，包括汤、粥）；避免饱餐（每餐7分饱）；③活动指导：以“无气促”为原则，出院1-2周内以室内活动为主（如缓慢行走5-10分钟/次，每日3次）；2周后逐渐增加至室外慢走（10-15分钟/次，每日2次）；避免用力排便（可服用乳果糖10mlbid软化大便）；④症状监测：每日记录体重（晨起空腹、排尿后测量，若3天内体重增加＞2kg提示水钠潴留）、心率（晨起静息时测量1分钟，房颤患者需数脉率，若＞110次/分或＜60次/分就诊）、尿量（每日＜1000ml提示利尿剂效果不佳）；⑤心理与社会支持：联系社区居家养老服务中心，安排每日1次上门探访（协助服药、观察病情）；指导家属安装智能手环（监测心率、跌倒报警），并教会患者使用紧急呼叫按钮（按3秒自动拨打家属电话）；⑥健康教育：接种流感疫苗（秋季）、肺炎疫苗（每5年1次）；避免受凉（冬季注意保暖，外出戴口罩）；戒烟（患者已戒烟30年，需避免二手烟）；⑦复诊计划：出院后1周复查BNP、INR、血钾；2周复查心脏超声（评估心功能）；若出现气促加重、夜间不能平卧、下肢水肿加剧，立即就诊。案例四：72岁丧偶老人重度抑郁的心理护理患者陈某某，女，72岁，退休护士，因“情绪低落、食欲减退3月，自杀未遂1次”由女儿陪同入院。女儿主诉患者1年前丈夫因肺癌去世（夫妻感情深厚，共同生活48年），此后逐渐不愿出门（以前每日跳广场舞），近3月拒绝进食（每日仅喝少量粥），体重下降10kg（从60kg降至50kg）；3天前趁家人不备服用“阿普唑仑20片”（平时服用1片/晚助眠），被及时发现送急诊洗胃。既往史：高血压病史5年（血压控制130-140/70-80mmHg）；否认糖尿病、精神疾病史。精神检查：意识清晰，接触被动（问多答少）；情绪低落（双眼含泪，说“活着没意思”）；兴趣丧失（“跳舞？没力气”“以前喜欢做饭，现在连厨房都不想进”）；自责自罪（“他生病时我没照顾好”）；睡眠障碍（早醒，凌晨3点醒后无法入睡）；自杀观念（“我死了就能和他团聚”）；认知功能：MMSE评分24分（定向力5分，记忆力4分，注意力3分，语言12分），无明显痴呆表现。辅助检查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分32分（重度抑郁）；甲状腺功能：TSH2.5mIU/L（正常）；心电图：窦性心律，正常范围；血常规、肝肾功能未见异常。问题1：该患者抑郁发作的核心症状及高风险评估要点有哪些？答案：核心症状：①情绪低落（持续3月，自我感觉“活着没意思”）；②兴趣丧失（放弃广场舞、做饭等既往爱好）；③精力减退（“没力气”）。高风险评估要点：①自杀风险：近期有自杀未遂史（服用阿普唑仑20片），存在强烈自杀观念（“死了就能和他团聚”），属极高危（需24小时专人看护）；②营养风险：体重3月下降16.7%（＞10%为重度营养不良），血清白蛋白34g/L（接近低限），需警惕电解质紊乱（如低钾、低钠）；③躯体症状：睡眠障碍（早醒）、食欲减退（影响康复）；④社会支持：丧偶后缺乏伴侣支持，女儿虽陪同但工作繁忙（“我白天上班，晚上才能陪她”），社会交往减少（不参加广场舞）；⑤共病风险：高血压（长期情绪低落可能影响血压控制），需监测BP（当前138/82mmHg，尚稳定）。问题2：制定该患者的心理护理计划（包括非药物干预与药物干预配合）。答案：非药物干预：①建立治疗性护患关系：首次接触时使用“共情式沟通”（“阿姨，我知道您失去叔叔很难过，这种痛苦一定很难熬”），避免说教（如“您要想开点”）；每日固定时间陪伴（上午10:00-10:30），耐心倾听其回忆与丈夫的往事（如“叔叔以前最喜欢您做的红烧肉，对吗？”）；②认知行为疗法（CBT）：①识别负性认知（“我没照顾好他”→引导患者回忆“您每天陪他化疗、给他按摩，医生都说您是最好的家属”）；②行为激活：从“小目标”开始（第1周：每日在病房内散步5分钟；第2周：参与手工活动10分钟；第3周：观看广场舞视频15分钟），完成后给予肯定（“今天您走了5分钟，比昨天进步了”）；③哀伤辅导：使用“告别仪式”（指导患者写一封信给丈夫，表达“我很想你，但我会照顾好自己”，然后将信封存）；④家庭支持：指导女儿学习“积极倾听”技巧（不打断、不评价，仅回应“嗯，我明白”），每周安排1次“家庭回忆时间”（一起看老照片，讲述丈夫的趣事）；⑤环境调整：病房布置温馨（摆放鲜花、老照片），播放丈夫生前喜欢的音乐（如《月亮代表我的心》），减少陌生刺激（避免过多探视）；⑥睡眠干预：制定“睡眠时间表”（22:00准备入睡，6:00起床），睡前30分钟进行放松训练（渐进式肌肉放松：从脚趾到头部，依次收紧-放松肌肉，每个部位10秒）。药物干预配合：①遵医嘱使用抗抑郁药（舍曲林50mgqd，早餐后服用，2周后增至100mgqd），观察起效时间（通常2-4周）及副作用（恶心、失眠，可饭后服用或加用劳拉西泮0.5mgqn）；②苯二氮䓬类药物：阿普唑仑0.4mgqn（短期使用≤2周，避免依赖），待舍曲林起效后逐渐减量；③监测药物反应：每周评估HAMD评分（目标2周后降至20分，4周后降至14分以下）；观察自杀观念变化（如“死了团聚”变为“可能还有希望”）；④用药指导：向患者及家属解释“药