2025年肾内科住院医师规培出科理论考核试题与答案

2025年肾内科住院医师规培出科理论考核试题与答案一、单项选择题（每题2分，共30题，合计60分）1.关于肾小球滤过率（GFR）估算，以下哪项表述最准确？A.血肌酐（Scr）水平直接反映GFR，无需年龄、性别校正B.CKD-EPI公式较MDRD公式更适用于Scr正常或轻度升高人群C.儿童GFR估算首选Cockcroft-Gault公式D.妊娠晚期女性Scr升高提示GFR显著下降答案：B解析：CKD-EPI公式在Scr正常或轻度升高时（GFR≥60ml/min/1.73m²）估算准确性优于MDRD公式；Scr受年龄、肌肉量等影响，需校正；儿童首选Schwartz公式；妊娠晚期因肾血浆流量增加，Scr正常参考值降低（约44-70μmol/L），升高可能提示异常。2.肾病综合征患者出现剧烈腰痛伴肉眼血尿，最可能的并发症是？A.急性肾损伤B.肾静脉血栓形成C.尿路感染D.药物性肾损害答案：B解析：肾病综合征因大量蛋白尿（尤其是白蛋白丢失）导致抗凝血酶Ⅲ减少、血小板活化，处于高凝状态，肾静脉血栓典型表现为突发腰痛、血尿、肾功能恶化。3.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，1期诊断标准是？A.Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时B.Scr增至基线2.0-2.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续≥12小时C.Scr增至基线≥3.0倍或开始肾脏替代治疗；或尿量＜0.3ml/kg/h持续≥24小时D.Scr升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）且尿量＜0.5ml/kg/h持续≥6小时答案：A解析：KDIGO1期标准为Scr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）或基线1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时；2期为Scr2.0-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h≥12小时；3期为Scr≥3.0倍、启动RRT或尿量＜0.3ml/kg/h≥24小时。4.以下哪种病理类型不属于原发性肾小球疾病？A.膜性肾病B.IgA肾病C.狼疮性肾炎D.微小病变肾病答案：C解析：狼疮性肾炎为继发性肾小球疾病（系统性红斑狼疮肾损害），其余为原发性。5.慢性肾脏病（CKD）5期患者出现手足搐搦，最可能的原因是？A.高钾血症B.低钠血症C.低钙血症D.代谢性酸中毒答案：C解析：CKD5期因肾小球滤过率下降，1,25-(OH)₂D₃生成减少，肠道钙吸收减少；同时血磷升高，钙磷乘积增加，导致低钙血症，可引起手足搐搦（需与代谢性碱中毒导致的低钙鉴别）。6.糖尿病肾病患者尿蛋白定量为1.2g/24h，血压控制目标应为？A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜125/75mmHgD.＜150/95mmHg答案：B解析：2023年KDIGO指南推荐，糖尿病肾病合并蛋白尿（尤其是尿蛋白＞0.5g/d）患者血压控制目标为＜130/80mmHg，以延缓肾功能进展。7.关于急性间质性肾炎（AIN），以下哪项错误？A.常见病因包括药物、感染、自身免疫性疾病B.典型尿检可见白细胞管型C.嗜酸性粒细胞尿对诊断特异性高D.肾活检示肾间质淋巴细胞、浆细胞浸润答案：C解析：嗜酸性粒细胞尿可见于AIN（尤其是药物相关性），但也可见于急性肾盂肾炎、过敏性紫癜等，特异性不足；肾活检是诊断金标准，表现为间质炎细胞浸润伴水肿，可伴肾小管损伤。8.血透患者出现透析中低血压，最快速有效的处理措施是？A.静脉推注高渗盐水（3%NaCl）B.减慢血流速并取头低脚高位C.输注白蛋白D.停止超滤答案：B解析：透析中低血压多因容量不足或血管收缩功能障碍，立即减慢血流速（减少回心血量波动）并头低脚高位（增加脑灌注）是最快速的处理；高渗盐水或白蛋白起效较慢；停止超滤需评估整体容量状态。9.以下哪项不符合急进性肾小球肾炎（RPGN）的临床特点？A.短期内（数天至数周）出现肾功能急剧恶化B.常伴少尿或无尿C.病理以肾小球囊腔内大量新月体形成为特征D.尿蛋白定量多＜1.0g/24h答案：D解析：RPGN多表现为肾病范围蛋白尿（＞3.5g/24h）或非肾病范围蛋白尿，尿蛋白定量与病理类型相关（如抗GBM抗体病可表现为少量蛋白尿），但“多＜1.0g”不符合。10.慢性肾衰竭患者贫血的主要原因是？A.铁缺乏B.叶酸缺乏C.红细胞生成素（EPO）不足D.慢性炎症答案：C解析：EPO由肾脏间质细胞产生，CKD时肾实质破坏导致EPO生成减少，是贫血的主要原因；铁缺乏、炎症等为次要因素。11.以下哪种药物需根据GFR调整剂量时需特别注意“经肾脏排泄比例”？A.青霉素（肾脏排泄率80%）B.红霉素（肝脏代谢率90%）C.地高辛（肾脏排泄率70%）D.华法林（肝脏代谢率100%）答案：C解析：地高辛治疗窗窄，肾脏排泄比例高（70%），CKD患者易蓄积中毒，需严格根据GFR调整剂量；青霉素虽肾排泄率高，但治疗窗宽，调整相对宽松；红霉素、华法林主要经肝代谢，受GFR影响小。12.关于肾性骨营养不良，以下哪项正确？A.高转化性骨病（甲旁亢骨病）表现为骨密度增加B.低转化性骨病（骨软化症）多见于长期大剂量使用活性维生素D者C.混合型骨病同时存在骨形成增加和矿化障碍D.β₂微球蛋白沉积导致的淀粉样变骨病多见于CKD3期答案：C解析：高转化性骨病因PTH升高导致骨吸收和形成均增加，骨密度可降低；低转化性骨病常见于PTH过低或铝中毒，与活性维生素D过量无关；β₂微球蛋白淀粉样变多见于维持性血透＞5年患者（CKD5D期）。13.患者男性，65岁，因“少尿3天”入院，Scr520μmol/L（基线110μmol/L），B超示双肾大小正常，肾皮质回声增强。最可能的AKI类型是？A.肾前性B.肾性C.肾后性D.混合性答案：B解析：肾前性AKI早期肾大小正常，Scr升高但肾皮质回声无明显异常；肾后性多伴肾盂积水；该患者Scr显著升高（基线1.5倍以上）且肾皮质回声增强（提示肾实质损伤），考虑肾性AKI（如急性肾小管坏死）。14.肾病综合征患者使用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）治疗8周，尿蛋白仍为3+，最合理的处理是？A.立即加用环磷酰胺B.继续原剂量激素治疗至12周C.换用甲泼尼龙冲击治疗D.停用激素改为免疫抑制剂答案：B解析：原发性肾病综合征（如微小病变）对激素敏感者通常8周内缓解，部分患者需延长至12周；若12周仍未缓解，需考虑激素抵抗（如膜性肾病），需肾活检明确病理后调整方案。15.关于腹膜透析（PD），以下哪项错误？A.适用于血流动力学不稳定的AKI患者B.腹膜炎最常见致病菌是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）C.长期PD可导致腹膜纤维化，影响超滤D.透出液中出现大量白细胞（＞100个/μl）即可诊断腹膜炎答案：D解析：PD腹膜炎诊断需满足：①腹痛/腹部压痛；②透出液浑浊；③透出液白细胞＞100个/μl且中性粒细胞＞50%；三者需同时存在，单纯白细胞升高可能为标本污染或非感染性炎症。16.患者女性，30岁，反复泡沫尿2年，BP150/100mmHg，尿蛋白定量2.5g/24h，尿红细胞20-30/HP（变形率85%），Scr130μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m²）。最可能的诊断是？A.急性肾小球肾炎B.慢性肾小球肾炎C.肾病综合征D.无症状性血尿和蛋白尿答案：B解析：慢性病程（＞3个月）、血尿（变形红细胞提示肾小球源性）、蛋白尿、高血压及肾功能损害（eGFR55，CKD3a期）符合慢性肾小球肾炎；急性肾炎多有前驱感染史，病程＜3个月；肾病综合征需尿蛋白＞3.5g/d；无症状性血尿和蛋白尿无肾功能或血压异常。17.以下哪项是肾动脉狭窄（RAS）的典型临床表现？A.夜尿增多伴低比重尿B.难治性高血压（≥3种降压药未达标）C.尿白细胞管型D.血尿酸水平降低答案：B解析：RAS因肾缺血激活RAAS系统，导致难治性高血压（尤其是ACEI/ARB治疗后Scr升高＞30%）；夜尿增多为肾小管间质病变表现；尿白细胞管型见于肾盂肾炎；RAS因肾缺血导致尿酸排泄减少，血尿酸升高。18.患者男性，70岁，因“恶心、呕吐1周”就诊，Scr850μmol/L，血钾6.8mmol/L，ECG示T波高尖。首选的紧急处理是？A.静脉注射10%葡萄糖酸钙10mlB.胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50ml）静脉滴注C.口服降钾树脂D.血液透析答案：A解析：高钾血症（＞6.5mmol/L或伴ECG改变）需立即处理：10%葡萄糖酸钙可稳定心肌细胞膜（1-3分钟起效），为首要措施；胰岛素+葡萄糖促进钾向细胞内转移（15-30分钟起效）；降钾树脂起效慢；血液透析为最终治疗，但需建立血管通路，紧急情况下先稳定心肌。19.关于IgA肾病，以下哪项正确？A.免疫荧光显示肾小球系膜区IgA为主的沉积B.临床表现仅为发作性肉眼血尿C.病理分级与预后无关D.治疗首选环孢素答案：A解析：IgA肾病免疫荧光特征为系膜区IgA（伴或不伴C3）沉积；临床表现多样（血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全）；病理（如Lee分级、Oxford分类）与预后密切相关；治疗根据尿蛋白、肾功能等选择RAS抑制剂、激素或免疫抑制剂，环孢素非首选。20.急性肾小管坏死（ATN）少尿期最常见的死亡原因是？A.高钾血症B.代谢性酸中毒C.感染D.充血性心力衰竭答案：C解析：ATN少尿期因免疫力下降、留置导管等，感染（肺部、尿路）是最常见死因；多尿期因电解质紊乱（低钾、低钠）风险增加。21.患者男性，56岁，2型糖尿病15年，尿蛋白定量1.8g/24h，Scr180μmol/L（eGFR40ml/min/1.73m²）。为明确是否为糖尿病肾病，最有价值的检查是？A.尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）B.肾活检C.眼底检查（糖尿病视网膜病变）D.血β₂微球蛋白答案：C解析：糖尿病肾病诊断需满足：糖尿病病史＞10年、微量白蛋白尿进展为临床蛋白尿、伴糖尿病视网膜病变（尤其是增殖性病变），此时肾活检可省略；若缺乏视网膜病变或临床表现不典型（如大量血尿），需肾活检排除其他肾病。22.以下哪项符合慢性肾盂肾炎的病理特点？A.肾小球球性硬化B.肾间质纤维化伴肾小管萎缩，肾盂肾盏变形C.肾间质大量嗜酸性粒细胞浸润D.肾小球系膜细胞增生答案：B解析：慢性肾盂肾炎为慢性肾小管间质炎症，病理表现为肾间质纤维化、肾小管萎缩，肾盂肾盏变形（影像学可显示）；肾小球球性硬化为CKD晚期表现；嗜酸性粒细胞浸润见于AIN；系膜增生为肾小球病变。23.血透患者常规监测的“Kt/V”是评估？A.营养状态B.透析充分性C.残余肾功能D.心血管风险答案：B解析：Kt/V（尿素清除指数）是评估血液透析充分性的主要指标（目标≥1.2），反映尿素氮的清除效率。24.患者女性，28岁，妊娠28周，发现血压160/100mmHg，尿蛋白2+，Scr110μmol/L（孕前70μmol/L）。最可能的诊断是？A.慢性肾小球肾炎合并妊娠B.妊娠期高血压C.子痫前期D.慢性肾盂肾炎答案：C解析：子痫前期诊断标准：妊娠20周后出现高血压（≥140/90mmHg）+蛋白尿（≥0.3g/24h），或伴器官功能损害（如Scr升高）；慢性肾炎多有孕前病史；妊娠期高血压无蛋白尿；肾盂肾炎有感染症状（发热、腰痛）及白细胞尿。25.关于肾性高血压，以下哪项错误？A.容量依赖性高血压占多数（尤其CKD4-5期）B.肾素依赖性高血压多见于肾动脉狭窄或早期CKDC.ACEI/ARB可同时降低血压和尿蛋白，所有患者均可首选D.顽固性高血压需排除继发性因素（如原发性醛固酮增多症）答案：C解析：ACEI/ARB禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（＞5.0mmol/L）及Scr＞265μmol/L（部分指南放宽至300μmol/L）患者，需谨慎使用。26.患者男性，45岁，“上呼吸道感染”后3天出现肉眼血尿，伴腰痛，尿蛋白1+，Scr120μmol/L（基线90μmol/L）。最可能的诊断是？A.急性链球菌感染后肾小球肾炎B.IgA肾病C.过敏性紫癜性肾炎D.急进性肾小球肾炎答案：B解析：IgA肾病典型表现为上呼吸道感染（“同步血尿”）后数小时至3天出现发作性肉眼血尿（“感染同步血尿”），而急性链球菌感染后肾炎潜伏期为1-3周；过敏性紫癜多伴皮疹、腹痛；急进性肾炎肾功能恶化更显著。27.以下哪种情况需紧急血液净化治疗？A.Scr450μmol/L伴轻度恶心B.高钾血症6.0mmol/L（ECG正常）C.严重代谢性酸中毒（pH7.15，HCO₃⁻12mmol/L）D.慢性肾衰竭（eGFR15ml/min/1.73m²）答案：C解析：紧急血透指征包括：①严重高钾（＞6.5mmol/L或ECG异常）；②严重酸中毒（pH＜7.2或HCO₃⁻＜10mmol/L）；③容量超负荷（急性肺水肿）；④尿毒症脑病/心包炎；⑤药物中毒（如甲醇、乙二醇）。28.关于多囊肾（ADPKD），以下哪项正确？A.常染色体隐性遗传，儿童多见B.超声示双肾多发无回声区，肾实质回声增强C.确诊后需立即开始托伐普坦治疗D.主要死亡原因是颅内动脉瘤破裂答案：B解析：ADPKD为常染色体显性遗传，成人多见；超声表现为双肾增大、多发囊肿（无回声），肾实质受压；托伐普坦用于进展期患者（如eGFR＞25ml/min且每年eGFR下降＞3ml/min）；主要死亡原因是肾衰竭（占50%）和心血管并发症（如高血压性心脏病）。29.患者男性，60岁，长期服用“去痛片”（含非那西丁）10年，Scr280μmol/L，尿比重1.008，尿β₂微球蛋白升高。最可能的诊断是？A.慢性肾小球肾炎B.慢性间质性肾炎C.糖尿病肾病D.高血压肾损害答案：B解析：长期服用非甾体类抗炎药（如非那西丁）可导致慢性间质性肾炎，表现为肾小管功能障碍（低比重尿、尿β₂微球蛋白升高，提示近端肾小管损伤）、慢性肾功能不全，肾小球功能损害相对较轻。30.关于肾活检术后并发症，以下哪项最常见？A.肾周血肿B.动静脉瘘C.感染D.肉眼血尿答案：D解析：肾活检后肉眼血尿发生率约5-10%（多为自限性），肾周血肿（＜5%）、动静脉瘘（＜1%）较少见；感染极罕见（严格无菌操作下）。二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分，少选、错选均不得分）1.肾病综合征的诊断标准包括？A.尿蛋白＞3.5g/24hB.血浆白蛋白＜30g/LC.水肿D.高脂血症答案：AB解析：肾病综合征诊断必需条件为尿蛋白＞3.5g/24h和血浆白蛋白＜30g/L，水肿和高脂血症为伴随表现。2.急性肾损伤（AKI）的肾前性病因包括？A.大量呕吐腹泻B.心力衰竭C.肝肾综合征D.双侧输尿管结石答案：ABC解析：肾前性AKI因肾灌注不足引起（有效循环血容量减少或心输出量下降），包括脱水（呕吐腹泻）、心衰、肝肾综合征；双侧输尿管结石为肾后性。3.以下哪些是慢性肾脏病（CKD）矿物质和骨异常（CKD-MBD）的表现？A.高磷血症B.低钙血症C.继发性甲状旁腺功能亢进D.血管钙化答案：ABCD解析：CKD-MBD包括钙磷代谢紊乱（高磷、低钙）、PTH升高（继发性甲旁亢）、维生素D缺乏及相关的骨病和血管/软组织钙化。4.关于环磷酰胺（CTX）治疗肾病综合征，正确的是？A.累积剂量不超过150mg/kgB.主要副作用为骨髓抑制、出血性膀胱炎C.适用于激素抵抗或依赖的患者D.治疗期间需监测血常规和尿常规答案：ABCD解析：CTX用于激素抵抗/依赖的原发性肾病综合征或继发性肾病（如狼疮性肾炎），累积剂量通常≤150mg/kg以减少性腺毒性；副作用包括骨髓抑制（白细胞减少）、出血性膀胱炎（需水化）；需定期监测血常规（WBC≥3×10⁹/L）和尿常规（尿RBC）。5.以下哪些检查支持肾小球源性血尿？A.尿红细胞位相示变形红细胞＞70%B.尿红细胞管型C.尿蛋白定量0.5g/24hD.尿白细胞计数正常答案：AB解析：变形红细胞（＞70%）和红细胞管型是肾小球源性血尿的特征；尿蛋白定量可辅助判断（肾小球病变多伴蛋白尿），但非特异性；尿白细胞正常不能排除肾小球源性。6.血液透析患者透析中出现肌肉痉挛，可能的原因包括？A.超滤量过大（容量不足）B.低钠透析液C.低钙血症D.低血压答案：ABCD解析：透析中肌肉痉挛多因容量快速减少（超滤过多）、透析液钠浓度过低（细胞外液低渗）、低钙（神经肌肉兴奋性增高）及低血压（组织灌注不足）。7.关于糖尿病肾病（DKD）的分期（KDIGO2023），正确的是？A.A1期：尿白蛋白排泄正常（UACR＜30mg/g）B.A2期：微量白蛋白尿（30-299mg/g）C.G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²D.所有DKD患者均需严格控制血糖至HbA1c＜6.5%答案：ABC解析：DKD分期结合尿白蛋白（A1-A3）和eGFR（G1-G5）；HbA1c控制目标需个体化（如老年、预期寿命短者可放宽至＜8.0%）。8.以下哪些是急性间质性肾炎（AIN）的常见诱因？A.青霉素类抗生素B.非甾体抗炎药（NSAIDs）C.巨细胞病毒感染D.系统性红斑狼疮答案：ABCD解析：AIN病因包括药物（如青霉素、NSAIDs）、感染（如CMV、EBV）、自身免疫病（如SLE、干燥综合征）。9.腹膜透析患者出现透出液浑浊，需考虑的鉴别诊断有？A.腹膜炎B.血性透出液（如月经期、腹腔出血）C.乳糜性透出液（如淋巴管破裂）D.标本污染答案：ABCD解析：透出液浑浊可能为感染性（腹膜炎）或非感染性（出血、乳糜、污染），需结合临床表现（腹痛）、实验室检查（白细胞计数、细菌培养）鉴别。10.关于慢性肾衰竭的饮食治疗，正确的是？A.蛋白质摄入推荐0.6-0.8g/kg/d（优质蛋白占50%以上）B.磷摄入控制在800-1000mg/dC.血钾正常者无需限制钾摄入D.每日热量摄入≥30-35kcal/kg答案：ABD解析：CKD非透析患者需限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d，优质蛋白为主）、磷（800-1000mg/d）；血钾升高者需限钾（＜2000mg/d），正常者可适量；热量需充足（30-35kcal/kg）以减少蛋白分解。三、简答题（每题8分，共5题，合计40分）1.简述肾病综合征的主要并发症及防治原则。答案：并发症：①感染（最常见，如肺炎、腹膜炎）：与低白蛋白血症、免疫抑制剂使用有关，需避免感染源，出现感染时积极抗感染（避免肾毒性药物）；②血栓/栓塞（肾静脉、下肢静脉、肺栓塞）：高凝状态（抗凝血酶Ⅲ减少、血小板活化），尿蛋白＞8g/d或血浆白蛋白＜20g/L时需抗凝（低分子肝素）；③急性肾损伤（AKI）：有效血容量不足、肾间质水肿、药物肾毒性等，需扩容（白蛋白+利尿剂）、避免肾毒性药物；④蛋白质及脂质代谢紊乱：长期低白蛋白血症导致营养不良，高脂血症增加心血管风险，需补充优质蛋白、使用他汀类调脂。2.列举慢性肾脏病（CKD）的分期标准（基于eGFR）及各期管理重点。答案：CKD分期（KDIGO2023）：-G1期（eGFR≥90）：评估病因（如糖尿病、高血压），监测尿白蛋白；-G2期（eGFR60-89）：评估进展风险（尿白蛋白、病因），每年监测eGFR；-G3a期（eGFR45-59）：评估并治疗并发症（贫血、CKD-MBD），控制血压/血糖；-G3b期（eGFR30-44）：加强并发症管理（如开始EPO治疗贫血），教育肾脏替代治疗；-G4期（eGFR15-29）：准备肾脏替代治疗（血管通路/腹膜透析置管）；-G5期（eGFR＜15或透析）：实施肾脏替代治疗（血透、腹透或肾移植）。3.急性肾损伤（AKI）的病因分类及每类常见疾病。答案：AKI分为三类：①肾前性（肾灌注不足）：常见于有效循环血容量减少（脱水、大出血）、心输出量下降（心衰、心源性休克）、肾动脉收缩（肝肾综合征、药物如NSAIDs）；②肾性（肾实质损伤）：包括肾小管（急性肾小管坏死，如缺血/中毒）、肾小球（急进性肾炎）、肾间质（急性间质性肾炎）、肾血管（肾动脉栓塞）；③肾后性（尿路梗阻）：双侧输尿管结石、前列腺增生、肿瘤压迫等。4.简述糖尿病肾病（DKD）的诊断标准及需肾活检的情况。答案：诊断标准（需同时满足）：①糖尿病病史（尤其2型糖尿病＞10年）；②尿白蛋白排泄增加（UACR≥30mg/g或尿蛋白定量≥0.5g/24h）；③伴糖尿病视网膜病变（尤其是增殖性病变）；④排除其他肾脏疾病（如肾炎、高血压肾损害）。需肾活检的情况：①缺乏糖尿病视网膜病变；②短期内肾功能快速恶化（eGFR下降＞5ml/min/年）；③大量血尿（尿红细胞＞50万/小时）；④临床表现不典型（如低补体血症）；⑤怀疑合并其他肾小球疾病（如膜性肾病）。5.血液透析患者的血管通路类型及各自优缺点。答案：①自体动静脉内瘘（AVF）：首选通路，优点为长期通畅率高（5年通畅率＞60%）、感染风险低；缺点为成熟需4-8周，部分患者（如血管条件差）无法建立。②移植物动静脉内瘘（AVG）：使用人工血管（如聚四氟乙烯），优点为成熟快（2-4周），适用于自体血管条件差者；缺点为血栓/狭窄发生率高，感染风险高于AVF。③中心静脉导管（CVC）：临时或长期使用，优点为立即可用；缺点为感染（导管相关血流感染）、血栓风险高，长期使用可导致中心静脉狭窄。四、病例分析题（每题20分，共2题，合计40分）病例1患者男性，58岁，因“发现蛋白尿3年，血肌酐升高1月”入院。3年前体检发现尿蛋白1+，未重视；1月前因“乏力、食欲减退”就诊，查Scr220μmol/L（基线90μmol/L），UACR850mg/g，Hb95g/L，BP165/105mmHg，双下肢轻度水肿。既往2型糖尿病史12年（口服二甲双胍，HbA1c7.8%），高血压史8年（口服氨氯地平，血压控制150-160/95-100mmHg）。否认肝炎、结核史，无药物过敏史。辅助检查：尿沉渣示红细胞5-8/HP（变形率60%），24h尿蛋白定量3.2g；血白蛋白32g/L，总胆固醇6.5mmol/L；肾脏B超：双肾大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清；眼底检查：糖尿病视网膜病变（背景期）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗原则（包括降压、降糖、降尿蛋白及并发症处理）？答案：1.初步诊断：①慢性肾脏病（CKD3b期，eGFR估算：根据CKD-EPI公式，Scr220μmol/L（男性），年龄58岁，eGFR≈30-44ml/min/1.73m²，属G3b期）；②糖尿病肾病（DKD，A3期）；③2型糖尿病（HbA1c7.8%）；④高血压病3级（极高危）；⑤肾性贫血（Hb95g/L）。诊断依据：-糖尿病病史12年（＞10年），合并糖尿病视网膜病变（背景期）；-尿蛋白定量3.2g/24h（A3期，UACR850mg/g）；-肾功能不全（Scr220μmol/L，eGFR30-44）；-高血压控制不佳（BP165/105mmHg）；-贫血（Hb＜110g/L，肾性贫血可能）。2.鉴别诊断：①高血压肾损害：多有长期高血压史（＞10年），尿蛋白以小分子蛋白为主（UACR＜300mg/g），视网膜病变以动脉硬化为主（而非糖尿病视网膜病变）；②慢性肾小球肾炎：无糖尿病史，尿红细胞增多（变形率＞70%），肾活检示肾小球系膜增生等病变；③肾淀粉样变：多伴多系统受累（如心脏、肝脏），尿蛋白以大分子蛋白为主，肾活检刚果红染色阳性；④药物性肾损害：有长期使用肾毒性药物史（如NSAIDs），以肾小管功能损伤为主（低比重尿、尿β₂微球蛋白升高）。3.治疗原则：①降压治疗：首选ACEI/ARB（如缬沙坦80mg/d），目标BP＜130/80mmHg（尿蛋白＞1g/d），监测Scr（2周内升高＜30%可继续使用）及血钾（＞5.0mmol/L需调整）；②降糖治疗：优化降糖方案（