出血性脑卒中；上肢运动功能；PNF治疗技术；镜像疗法

摘要 目的：研究比较PNF治疗技术与镜像疗法对脑出血偏瘫患者的上肢运动功能的影响。方法：选取10例出血性脑卒中恢复期的患者，随机分配，分为两组，即PNF治疗组（5例），与镜像疗法治疗组（5例）。实验时间为四周，一组在进行上肢康复训练时进行PNF治疗技术，二组在进行康复训练时选用镜像疗法。治疗前与治疗后对两组都对患者的上肢进行fugl-meyer评定。在实验过程中，一个代教老师负责指导，一个人负责训练，训练时间为25分钟，均在上午，一天一次。结果：经过4周的治疗，两组患者的fugl-meyer评分（上肢）皆得到提升，且PNF训练组明显优于镜像训练组（P<0.05）。结论：在针对脑卒中患者上肢进行的两种康复治疗方法，PNF治疗技术和镜像疗法，前者对脑卒中患者的上肢运动功能康复效果明显。关键词：出血性脑卒中；上肢运动功能；PNF治疗技术；镜像疗法AbstractObjective:TostudytheeffectsofPNFtreatmenttechniquesversusmirrortherapyonupperlimbmotorfunctioninpatientswithcerebralhemorrhagichemiparesis.Methods:Tenpatientsrecoveringfromstrokewereselectedandrandomlyassignedintotwogroups,PNFgroup(5patients)andmirrortherapygroup(5patients).Theexperimentwasconductedoverafour-weekperiod,withonegroupperformingthePNFtechniqueduringupperlimbrehabilitationandtwogroupsusingmirrortherapyduringrehabilitation.Pre-andpost-treatmentFUGL-Meyerratingswereperformedontheupperextremitiesofpatientsinbothgroups.Duringtheexperiment,onesubstituteteacherwasinchargeofinstructionandonepersonwasinchargeoftraining,whichlasted25minutes,bothinthemorningandonceaday.Results:After4weeksoftreatment,thefugl-meyerscore(upperextremity)wasimprovedinbothgroups,andthePNFtraininggroupwassignificantlybetterthanthemirrortraininggroup(P<0.05).Conclusion:Theformerhasasignificanteffectontherecoveryofmotorfunctionintheupperextremitiesofstrokepatientsintworehabilitationtreatments,PNFtherapyandmirrortherapyKeywords:Stroke；Upperlimbmotorfunction；PNFtreatmenttechniques;Mirrortherapy前言脑卒中,是目前世界上导致成年人残疾的主要原因。据统计我国每年新发脑卒中近200万人,现存活患者有600万—700万,而存活者约75%致残[1]。在卒中后急性期，大约60-80%的幸存者存在上肢或下肢运动障碍。只有20%的重度瘫痪幸存者获得了完全的上肢功能[2]。中风导致的偏瘫残疾的特征是上肢麻痹导致日常生活活动(ADL)的问题，例如伸手、抓住和握住物体(Lee等人，1999；Kwakkel等人，1999年；2008年；2016年)。上肢和手的功能最有限(Kwakkel等人，1999年；2008年；2016年)[3]。对于患者来说，上肢功能的恢复更为漫长也更为艰难。针对脑卒中后上肢运动功能障碍这一难题,众多学者研究探索了多种康复措施,其中镜像疗法（Mirrortherapy,MT）是近年来国内外学者研究的热点,成为了一种具有良好应用前景的脑卒中康复治疗方法［4］。而PNF治疗技术也被证明对于脑卒中患者的康复治疗有着积极的影响。它最初是由卡巴特在20世纪50年代为治疗运动障碍患者而开发的。PNF技术通过使用同心、偏心和等长收缩来促进、抑制、加强和放松肌肉群。每个部分的锻炼模式都是基于日常活动中的功能性和三维运动［5］。本次试验的目的在于比较观察这两种技术针对脑出血患者的上肢功能康复的效果。1.资料与方法1.1一般资料选取2020年12月-2020年1月在北京301解放军总医院康复科被诊断为出血性脑卒中后偏瘫伴上肢运动功能障碍的患者10例。患者纳入标准包括：(1)首次卒中；(2)根据第四届全国脑血管学术会议标准，经CT扫描诊断为出血性卒中；(3)Fugl-Meyer评分<70；(4)清醒且生命体征稳定。排除标准为:(1)手术治疗前；(2)严重的原发性心血管、造血、肝脏或肾脏疾病；(3)认知损伤或沟通障碍妨碍评估［3］。对上述患者随机将其分为两组，即PNF训练组和镜像训练组，每组5例。两组患者的基本情况如下表所示，没有明显差异，两组间统计学相比P>0.05。表1两组患者基本情况比对（x±s）组别例数性别（例）年龄(岁）男女PNF训练组53251.25±10.16镜像训练组52353.02±9.361.2治疗方法1.2.1PNF治疗技术的康复训练在试验开始前对两组患者进行fugl-meyer评分（上肢）。在本次试验中，对于参与此次试验的患者的上肢进行PNF治疗技术，在治疗过程中按照以下基本模式进行康复，针对不同的患者进行适当的康复计划调整。PNF的上肢模式：D1F屈：屈曲——内收——外旋D1E伸：伸展——外展——内旋D2F屈：屈曲——外展——外旋D2E伸：伸展——内收——内旋每次治疗时间为25分钟。为期4周。1.2.2镜像疗法的康复训练A在进行训练前告知病人：进行第一次治疗时，告知病人镜像治疗的背景和目标以及可能的副作用。使病人积极参与，有迹象显示高强度或生动的“镜像错觉”治疗可以预测治疗结果。B需要的环境和材料：标识物：镜子。训练材料:塑料碗里装满沙子或豌豆，刺猬球，温度刺激（温、冷），不同的刷子，洗餐具手套，砂纸等。肢体位置：患侧肢体放置在一个可调的高度，便于调整病人的身体与活动上肢，健侧肢体与患侧放在同一位置,镜子两侧手的姿势相同，有助于强化错觉。C镜子的位置：镜子被放置在病人面前，两手之间,患侧肢体完全被镜子覆盖，而健侧肢体的反射图片可以在镜子上完全呈现。D训练操作步骤：a选择合适的运动方式：在开始治疗时，选择比较简单的方式，如腕部的弯曲和扩展。b运动锻炼的执行：治疗师先向患者说明及展示要进行的动作，患者模仿，嘱患者注视健侧上肢和健侧上肢在镜中的影像。c病人试图主动尽可能好的双侧进行上述运动，（病人执行运动的方式建立在镜像错觉的强度或灵活度上）每个选项运动执行重复15次。d以一维的幅度大的运动开始，如毛巾进行前后向的擦桌子运动，逐渐把更复杂的动作分解成几个简单的动作。2.疗效评定方法上肢的运动功能由FMA测量。FMA由富格尔-迈耶等人设计，提供中风后运动功能(上肢和下肢)的数字评分。FMA有一个3点序数标度:0(无函数)、1(部分函数)和2(完美函数)。上肢运动功能的最高分是66分［6］。3.统计学分析采用SPSS23.0统计软件对所得数据实施统计学处理，数据皆用（x±s）表示，两组数据比较均运用t检验，结果以P<0.05表示有统计学意义。4.结果从第1周和第4周对两组患者的功能评估结果对比来看，两组患fugl-meyer评定结果都有所提升（P<0.05）。且经过4周的治疗后，PNF治疗训练组的得分的结果与镜像疗法训练组皆有改善，各组数据经过t检验分析，两组间的比对结果说明其有统计意义（P<0.05）。两组患者治疗前后的指数比对见下表。4.1fugl-meyer评分（上肢）结果比对表2两组患者治疗前后的fugl-meyer评分（上肢）比对（x±s）组别例数治疗前治疗后fugl-meyer得分差值PNF训练组519.89±15.4521.05±16.893.27±1.05镜像训练组520.01±13.2320.21±15.042.38±1.14t=0.473t=6.736t=7.773P>0.05P<0.05P<0.055.讨论由于中风发病率的增加，预计到2030年，全球将有近1200万人死于中风，7000万人为中风幸存者，超过2亿人因残疾调整后的生命年将丧失［7］。全世界大约有6200万中风幸存者，其中三分之一患有严重残疾。在卒中后急性期，大约60-80%的幸存者存在上肢或下肢运动障碍。只有20%的重度瘫痪幸存者获得了完全的上肢功能，中风后常见的并发症如痉挛通常发生在上肢而不是下肢，据报道，这种情况在年轻患者中比老年患者更常见(Sommerfeld等人，2012年)。中风后痉挛首先出现在肘关节屈肌，随后出现在肘关节伸肌，并持续到腕关节屈肌(Opheim等人，2014年)，限制了患者进食、照顾自己或进行其他日常活动的能力，与较低的生活质量、较高的治疗成本和增加的护理负担相关。改善上肢功能是中风后康复的关键，以最大限度地提高患者的生活质量和减少残疾［8］。与各种治疗方法相比，镜像疗法甚至可以用于完全瘫痪、严重麻痹的中风幸存者，因为镜像疗法使用视觉刺激而不是体感刺激在受影响的肢体中产生期望的反应。在这种方法中，运动的未受影响的肢体的反射(视觉输入)给受影响的肢体以运动的错觉。这是通过在胳膊或腿之间放置一面镜子来实现的［9］。自从Altschuler等人(1999年)首次报道MT可用于中风后患者患肢的运动功能恢复后，更多的研究发现MT可改善中风患者上肢的运动功能(MirelaCristina等人，2015年；Colomer等人，2016年；Gurbuz等人，2016年)。此外，初级运动皮层(M1)或镜像神经元的激活被认为是运动疗法的可能机制(Garry等人，2005)。［10］。而作为刺激与躯干前-后、头-尾和侧-外侧直径的伸展相关的遵循本体感觉神经肌肉促进原则的训练(PNF)也获得了对中风患者治疗的更多兴趣[11][12]。本体感觉神经肌肉促进术最初是由卡巴特在20世纪50年代为治疗运动障碍患者而开发的。在这种治疗哲学中，每个人都有进步的潜力，即使有很大的缺陷。PNF技术促进功能运动通过使用同心、偏心和等长收缩来促进、抑制、加强和放松肌肉群。每个部分的锻炼模式都是基于日常活动中的功能性和三维运动［13］。传统上使用PNF进行康复治疗，以解决与肌肉骨骼参数相关的运动损伤，如增强和/或伸展瘫痪肢体和运动控制/运动学习[14]。选择PNF协议，是因为它已被证明能在关节活动范围内产生较大增益，表明它能显著增加目标肌肉长度[15]。在通过PNF技术拉伸的过程中，主动肌肉收缩被用来提供对拉长肌肉的自生抑制。有一种反射性肌肉放松，与被动拉伸相联系，保证在运动范围内获得增益［16］。PNF似乎能够促进大脑皮层的适应，导致大脑两半球的募集，从而在更复杂的任务中影响大脑皮层的组织[17]。使用运动来促进改善和避免恶化、任务特异性、任务与患者的相关性以及高重复和练习强度来促进运动变化等概念是PNF和神经可塑性原则的共同特征。PNF模式和位置的使用表明皮质水平上更强的感觉兴奋导致运动神经元数量的增加和阈值的提高(Westwater-Wood等人，2010年)，这可能导致运动范围、力量和平衡反应的改善［18］。镜像疗法和PNF治疗技术都是脑卒中患者上肢运动功能恢复的有效方法。而探讨这两种技术对于患者究竟哪一种对患者的恢复更有成效，哪一种更有效率对于现代社会高速发展的快节奏的生活方式，以及现代人们对于自己生活质量的关注，个人认为此次试验是很有意义的，但是试验过程中也会出现一些不可控因素，也有一些缺陷，如试验人数过少，患者的配合程度，治疗方法本身作用效果的时限，（就是说其中一种方法可能需要治疗4个月或6个月才能发挥它最大的效果，但是本次试验只进行了一个月，达不到效果），且不排除患者在试验治疗期间同时做理疗的可能性。6.结论在本次实验中，2组患者在治疗后上肢的运动功能均有提高。但PNF训练组效果明显优于镜像疗法训练组，这表明PNF治疗技术对于出血性脑卒中患者的上肢功能恢复有着更佳的效果，更有助于促进患者日常生活能力的恢复。提高了康复效率，使患者能够更好的回归家庭与社会。参考文献[1]《中国康复医学杂志》2016年第5期|沈芳王晶曾明

浙江中医药大学杭州310000浙江省嘉兴市第二医院康复医学中心镜像疗法在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复中应用的研究进展[2]GandhiDorcasBc,SterbaAlbert,KhatterHimanietal.MirrorTherapyinStrokeRehabilitation:CurrentPerspectives.[J].TherClinRiskManag,2020,16:75-85.[3]SmedesFred.,GiacomettidaSilvaLeandro.(2019).MotorlearningwiththePNF-concept,analternativetoconstrainedinducedmovementtherapyinapatientafterastroke;acasereport.JBodywMovTher,23(3),622-627.doi:10.1016/j.jbmt.2018.05.003[4]《中国康复医学杂志》2016年第5期|沈芳王晶曾明

浙江中医药大学杭州310000浙江省嘉兴市第二医院康复医学中心镜像疗法在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复中应用的研究进展[5]JuniorVitorAntônioDosSantos,SantosMatheusdeSales,RibeiroNildoManoeldaSilvaetal.CombiningProprioceptiveNeuromuscularFacilitationandVirtualRealityforImprovingSensorimotorFunctioninStrokeSurvivors:ARandomizedClinicalTrial.[J].JCentNervSystDis,2019,11:1179573519863826.[6]HenriquePatríciaPB,ColussiElianeL,DeMarchiAnaCB,EffectsofExergameonPatients'BalanceandUpperLimbMotorFunctionafterStroke:ARandomizedControlledTrial.[J].JStrokeCerebrovascDis,2019,28:2351-2357.[7]SonmezIpek,KaraselSeide,PoorSleepQualityIRelatedtoImpairedFunctionalStatusFollowingStroke.[J].JStrokeCerebrovascDis,2019,28:104349.[8]Mihaela-Simona.,BumbeaAna-Maria.(2019).Cost-UtilityAnalysisofIncobotulinumtoxin-AComparedWithConventionalTherapyintheManagementofPost-StrokeSpasticityinRomania.FrontPharmacol,10(undefined),1516.doi:10.3389/fphar.2019.01516[9]GandhiDorcasBc,SterbaAlbert,KhatterHimanietal.MirrorTherapyinStrokeRehabilitation:CurrentPerspectives.[J].TherClinRiskManag,2020,16:75-85.[10]GuoJunyi,QianShuyan,WangYisuetal.Clinicalstudyofcombinedmirrorandextracorporealshockwavetherapyonupperlimbspasticityinpoststrokepatients.[J].IntJRehabilRes,2019,42:31-35.[11]本体感觉神经肌肉促进拉伸:机制和临床意义。运动医学。2006年；36(11):92939。[12].SlupskaL,HalskiT,ŻytkiewiczM,etal.Proprioceptiveneuromuscularfacilitationforaccessoryrespiratorymusclestraininginpatientsafterischemicstroke.AdvExpMedBiol.2019;1160:8191./10.1007/5584_2018_325[13]JuniorVitorAntônioDosSantos,SantosMatheusdeSales,RibeiroNildoManoeldaSilvaetal.CombiningProprioceptiveNeuromuscularFacilitationandVirtualRealityforImprovingSensorimotorFunctioninStrokeSurvivors:ARandomizedClinicalTrial.[J].JCentNervSystDis,2019,11:1179573519863826.[14]本体感受神经肌肉促进概念:证据的状态，叙述评论。物理疗法2016年修订版；21(1):1731。/10.1080/10833196.2016.1216764.[15]MoyanoFRevelles,ValenzaMC,MartinLMartinetal.Effectivenessofdifferentexercisesands