医学生基础医学 儿科呕吐患儿沟通护理课件

医学生基础医学儿科呕吐患儿沟通护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为儿科病房的带教老师，我常对刚进临床的医学生说：“儿科护理是‘带刺的玫瑰’——患儿不会清晰表达不适，家长的焦虑像放大镜，每一个护理操作都需要‘三分技术，七分沟通’。”而呕吐，这个儿科最常见的症状之一，往往是许多疾病的“先头兵”——从简单的消化不良到肠套叠、脑炎，从生理性溢乳到病理性喷射性呕吐，它不仅考验我们对病情的精准判断，更需要我们用“共情+专业”的沟通，让家长从慌乱中平静，让患儿从恐惧中放松。记得去年冬天急诊，一个3岁男孩被抱进来时，妈妈浑身是呕吐物，一边抹眼泪一边说：“大夫，孩子吐了5次了，是不是吃坏了？会不会脱水？”孩子缩在妈妈怀里，眼睛肿得像两颗小桃子，见我靠近就往妈妈脖子里钻。那一刻我意识到：处理呕吐绝不是“止吐”这么简单——我们要评估病情，要安抚情绪，要教会家长居家护理，更要让孩子感受到安全感。前言今天，我就以一个真实病例为线索，和大家分享儿科呕吐患儿的沟通与护理要点。希望通过这堂课，大家能明白：护理不仅是操作，更是“用温度传递专业”的过程。02病例介绍病例介绍先和大家分享我最近管过的一个典型病例。小宇，3岁2个月，因“反复呕吐6小时”收入院。主诉：家长代诉“患儿于今晨6点进食冷牛奶后出现呕吐，初为胃内容物，后为清亮液体，共呕吐7次，非喷射性，每次量约50-80ml，伴阵发性哭闹、口渴，无发热、腹泻、抽搐。”现病史：患儿昨日晚餐进食炸鸡块、薯条，睡前喝常温牛奶150ml；今日晨起未排便，呕吐后拒绝进食，精神渐弱。既往史：体健，无食物药物过敏史，无呕吐史。病例介绍查体：T36.8℃，P118次/分（正常3岁儿童90-110次/分），R24次/分，BP80/50mmHg（正常3岁约86/58mmHg）；神志清，精神萎靡，前囟已闭（但可见轻度凹陷），眼窝稍凹陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差（捏起腹部皮肤后3秒复原），颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹部稍膨隆，无肌紧张，脐周轻压痛，未及包块，肠鸣音活跃（8次/分）。辅助检查：血常规提示白细胞7.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞45%；电解质：Na⁺132mmol/L（正常135-145mmol/L），K⁺3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；腹部B超未见肠套叠、肠梗阻征象；大便常规未见脓细胞、红细胞。初步诊断：急性胃肠炎（功能性？）伴轻度脱水、低钾血症。病例介绍这个病例典型在哪里？第一，呕吐为急性起病，有明确饮食诱因；第二，伴随脱水体征但无严重感染表现；第三，家长焦虑明显（妈妈全程攥着患儿手腕，反复问“会不会留后遗症”）；第四，患儿因反复呕吐产生恐惧（看见压舌板就哭，拒绝喝水）。这些都是我们在护理中需要重点关注的“沟通节点”。03护理评估护理评估面对呕吐患儿，护理评估需要“三管齐下”——评估病情、评估心理、评估家庭支持。就像剥洋葱，一层一层才能找到核心问题。健康史评估（关键：问清“五要素”）我常教学生用“5W1H”法采集病史：When（时间）：呕吐是突发还是渐进？与进食/服药的时间关系？（小宇呕吐发生在晨起，距前晚进食间隔约10小时）What（内容）：呕吐物是胃内容物、胆汁（黄绿色）、咖啡样物（提示上消化道出血）还是粪样物（低位肠梗阻）？（小宇初为胃内容物，后为清亮液体，无血性或粪样物）How（方式）：喷射性（提示颅内压增高）还是非喷射性？（小宇为非喷射性，符合胃肠炎）Howoften（频率）：1小时几次？是否与进食相关？（小宇6小时呕吐7次，空腹时仍呕吐）健康史评估（关键：问清“五要素”）Why（诱因）：有无不洁饮食、受凉、外伤、感染接触史？（小宇前晚进食油腻食物，喝冷牛奶可能为诱因）With（伴随症状）：有无发热、腹泻、腹痛、头痛、抽搐？（小宇无发热，但有阵发性哭闹、口渴，提示腹痛和脱水）身体状况评估（重点：判断脱水程度）脱水是呕吐最常见的并发症，评估需“望、触、量”结合：望：前囟（婴儿）、眼窝是否凹陷？口唇是否干燥？眼泪、尿量是否减少？（小宇眼窝稍凹，口唇干，家长诉4小时未排尿）触：皮肤弹性（捏起腹部或手背皮肤，正常1-2秒复原，轻度脱水2-3秒，重度＞3秒）；四肢是否温暖（小宇皮肤弹性稍差，四肢温暖，无末梢循环障碍）。量：生命体征（心率增快、血压下降提示脱水加重）；体重（急性呕吐患儿可对比病前体重，小宇病前15kg，入院时14.6kg，丢失约2.7%体重，属轻度脱水）。心理社会评估（容易被忽视的“隐形问题”）患儿的恐惧：3岁孩子已能感知“不舒服”，但无法准确描述，反复呕吐会让他觉得“自己生病了，爸爸妈妈会不要我”（小宇拒绝护士靠近，甚至看见白大褂就躲）。家长的焦虑：“是不是我没照顾好他？”“会不会发展成大病？”“止吐药什么时候起效？”（小宇妈妈反复核对补液单，问“这药水有没有副作用”）。家庭支持：是否有其他家属在场？家长文化程度如何？能否配合护理（小宇由父母陪同，妈妈是全职妈妈，对医学知识了解有限）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需要将问题“翻译”为护理诊断——这不是简单的术语堆砌，而是为后续护理措施“精准导航”。体液不足与呕吐致体液丢失过多、摄入不足有关依据：患儿有6小时频繁呕吐史，尿量减少（4小时未排尿），查体见眼窝凹陷、口唇干燥、皮肤弹性稍差，血钠132mmol/L（低渗性脱水），血钾3.2mmol/L（低钾）。2.营养失调（低于机体需要量）与呕吐致食物摄入不足、消化吸收障碍有关依据：患儿病后未进食，呕吐消耗能量，入院时精神萎靡，体重较病前下降。有窒息的危险与呕吐物误吸有关依据：患儿年龄小，咳嗽反射弱，呕吐时若体位不当（如平卧位），呕吐物易误入气道。焦虑（家长）与患儿病情反复、缺乏疾病相关知识有关依据：家长反复询问病情预后，情绪紧张，睡眠差（妈妈说“昨晚几乎没睡”）。知识缺乏（家长）缺乏呕吐患儿居家护理及预防知识依据：家长不了解呕吐时的正确处理（如是否需要禁水、何时需就医），病前给患儿进食冷牛奶可能为诱因。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“具体、可衡量、有时限”，措施要“个体化、可操作、有依据”。就像给小宇制定护理计划时，我和责任护士反复讨论：“先解决脱水，再处理营养，同时安抚家长，最后教会居家护理——顺序不能乱。”目标1：48小时内患儿脱水纠正，表现为尿量＞1ml/kg/h（3岁约30ml/h），前囟/眼窝无凹陷，皮肤弹性恢复，血电解质正常。措施：补液管理：遵医嘱先补累积损失量（轻度脱水补50ml/kg，小宇15kg需750ml），前8小时补1/2量（375ml），用1/2张含钠液（0.9%氯化钠:5%葡萄糖=1:1）；后16小时补剩余1/2量及继续损失量（按呕吐次数估算，每次补10-20ml/kg）。同时补钾（见尿补钾，浓度＜0.3%，小宇血钾低，需缓慢静滴）。护理目标与措施观察记录：每小时记录尿量（用尿袋或称重尿布），每2小时评估脱水体征（眼窝、口唇、皮肤弹性），每4小时测生命体征。（小宇入院4小时后排出尿量约50ml，8小时后眼窝凹陷消失，皮肤弹性恢复）。目标2：72小时内患儿恢复正常饮食，每日摄入能量达基础代谢需求（3岁约1200kcal/d）。措施：饮食过渡：呕吐缓解后（4-6小时无呕吐），先给口服补液盐（ORS）5-10ml/次，每5-10分钟1次，逐渐增加到50ml/次；2小时后无呕吐，试喂米汤、稀粥（小宇第一次喂米汤时拒绝，我用小勺子舀着吹凉，说：“小宇看，这个粥像云朵一样软，喝了肚子就不难受啦”，他尝了一口后慢慢接受）。护理目标与措施避免刺激：忌生冷、油腻、高糖食物（如牛奶、炸鸡），暂不添加新辅食，少量多餐（每2-3小时1次，每次50-100ml）。目标3：住院期间患儿无窒息发生。措施：体位管理：呕吐时立即将患儿头偏向一侧或取侧卧位，清除口鼻腔呕吐物（小宇第一次呕吐时，我半蹲着用纱布帮他擦嘴，妈妈紧张地要自己来，我说：“阿姨帮小宇擦得更干净，这样就不会呛到啦”）。物品准备：床旁备吸痰器、纱布、弯盘，指导家长呕吐时勿强行喂水或拍背（有的家长看孩子吐了，赶紧喂水，反而刺激再吐）。目标4：24小时内家长焦虑情绪缓解，表现为能平静叙述病情，配合护理操作。护理目标与措施措施：共情沟通：主动倾听家长主诉（小宇妈妈说“都怪我昨晚没拦住他吃炸鸡”，我握住她的手说：“您别自责，孩子的肠胃还在发育，吃多了油腻确实容易不舒服，咱们现在一起帮他恢复”）。信息透明：用简单易懂的语言解释病情（“小宇的呕吐主要是肠胃暂时‘罢工’了，不是脑炎或肠梗阻，补液后很快能缓解”），展示检查结果（指着B超单说：“您看，肠子都很通顺，没有堵住”）。目标5：出院前家长掌握呕吐患儿居家护理要点。措施：护理目标与措施示范教学：用玩偶模拟呕吐场景，教家长正确体位（侧卧位）、清理方法（用纱布从口角向外擦）。书面指导：发放“呕吐家庭护理卡”，重点标注“需立即就医的情况”（如喷射性呕吐、呕吐物带血、6小时无尿、精神差）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理呕吐的并发症像“隐藏的雷区”，稍有疏忽就可能加重病情。我常提醒学生：“护理时要‘眼观六路’——不仅看现在，还要防未来。”电解质紊乱（最常见）表现：低钾（肌无力、腹胀、心音低钝）、低钠（嗜睡、抽搐）。小宇入院时血钾低，我们每2小时听肠鸣音（低钾会导致肠麻痹），发现他入院6小时后腹胀缓解，肠鸣音6次/分，说明补钾有效。吸入性肺炎（最危险）表现：呕吐后突然呛咳、呼吸急促、肺部湿啰音。小宇第一次呕吐时，我立即用纱布清理口腔，确认无呕吐物残留；之后每次喂奶或喂水，都让他半坐位，用小杯子小口喝。脱水加重表现：尿量＜1ml/kg/h、皮肤弹性差、四肢凉、血压下降。我们给小宇用了心电监护，每小时记录尿量，发现他入院2小时尿量仅10ml，及时加快了补液速度（但需注意，脱水纠正后要减慢速度，避免心衰）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“按需输出”——家长最关心什么，我们就讲什么。小宇出院前，妈妈拉着我问：“以后他再吐，我该怎么处理？”我知道，这是健康教育的最佳时机。呕吐时的家庭处理体位：立即侧卧位，避免误吸；不要强行喂水或拍背（可能刺激呕吐）。01记录：记录呕吐次数、量、性状（拍照留存），记录尿量（换尿布时称重，1g≈1ml）。02补液：无呕吐时少量喂ORS（每5-10分钟5-10ml）；若频繁呕吐（＞3次/小时），立即就医。03饮食调整急性期（呕吐后4-6小时）：暂禁食，不禁水（少量喂ORS）。缓解期：从米汤、粥等清淡食物开始，逐渐过渡到面条、软饭；避免牛奶（含乳糖，可能加重腹泻）、油腻、高糖食物。预防措施饮食管理：幼儿肠胃功能弱，避免暴饮暴食，少吃生冷、油腻食物；食物要新鲜，避免不洁饮食。腹部保暖：睡觉时穿肚兜，避免腹部受凉（小宇妈妈说：“难怪他最近总踢被子，以后我给他穿睡袋”）。就医指征（划重点！）出现以下情况，立即就诊：喷射性呕吐（像喷泉一样远）；呕吐物带血（咖啡样或鲜红色）、含胆汁（黄绿色）或粪臭味；6小时无尿或尿量极少；精神萎靡、嗜睡或烦躁不安；伴随发热（＞38.5℃）、腹痛（持续哭闹、拒按腹部）、抽搐。08总结总结站在讲台上回望这个病例，我想起小宇出院那天，他举着我送的小熊玩具说：“阿姨，我下次不吐了。”妈妈笑着说：“现在我知道怎么处理了，上次真是慌得手脚都软。”这让我更深切地体会到：儿科护