医学生基础医学 呼吸内科慢阻肺护理沟通护理课件

医学生基础医学呼吸内科慢阻肺护理沟通护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸内科的护理带教老师，我常和学生们说：“慢阻肺不是一个‘沉默’的疾病，但很多患者的‘声音’常被忽视。”慢性阻塞性肺疾病（COPD），这个被称为“沉默杀手”的慢性病，在我国40岁以上人群中患病率已达13.7%，每7个人里就有1位患者。它不仅是肺的问题——反复咳嗽、咳痰、喘不上气，更会让患者逐渐失去生活自理能力，甚至因呼吸衰竭、肺心病等并发症危及生命。而护理工作在慢阻肺管理中扮演着“桥梁”角色：既要用专业技能改善患者生理状态，更要用沟通能力读懂他们的恐惧、无助与渴望。我记得带教时带学生接触的第一位慢阻肺患者，是位68岁的退休工人，他握着我的手说：“护士，我现在爬两层楼就像被人掐着脖子，活着还有什么劲？”那一刻我意识到，护理不仅是吸痰、氧疗、用药，更是让患者重新找到“活着的底气”。前言今天，我们就通过一个真实病例，从护理评估到健康教育，一步步拆解“如何用专业与温度，为慢阻肺患者撑起呼吸的天空”。02病例介绍病例介绍去年冬天，我在呼吸科值夜班时，收治了一位让我印象深刻的患者——王大爷，65岁，退休煤矿工人。他被家属用轮椅推进病房时，呼吸频率已达32次/分，嘴唇发绀，说话只能断断续续吐字：“咳……痰……喘……”主诉：反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，加重伴夜间不能平卧3天。现病史：10年前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上，未规律治疗；5年前开始爬2层楼即感气促，休息后缓解；3天前因受凉后咳嗽加重，痰变黄色脓痰，不易咳出，夜间需半卧位，家属发现其“嘴唇发紫”，急诊查血气提示“Ⅱ型呼吸衰竭”，收入院。既往史：吸烟30年（20支/日），已戒3年；煤矿井下工作25年，有粉尘接触史；否认高血压、糖尿病。病例介绍辅助检查：肺功能：FEV1/FVC=52%（吸入支气管扩张剂后），FEV1占预计值45%（GOLD3级，重度）。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg（Ⅱ型呼衰）。胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右肺下叶少许斑片影（感染）。血常规：WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%（提示细菌感染）。王大爷入院时，家属拉着我的衣角说：“他以前能扛200斤煤，现在连自己吃饭都费劲……我们该怎么帮他？”这句话，成了后续护理的“起点”——我们不仅要解决他的“喘”，更要教会家属和他“如何与疾病共存”。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估不能只看“指标”，更要“看人”。我常和学生强调：“评估是护理的‘地图’，你画得越细，后续护理越精准。”健康史评估STEP1STEP2STEP3STEP4通过与王大爷及家属沟通（注意：沟通时要俯身平视，避免让患者仰头说话加重呼吸负担），我们梳理出关键信息：危险因素：长期吸烟史（累计600包年）、职业粉尘暴露（煤矿25年）是明确诱因；病程进展：咳嗽咳痰从“季节性”到“常年性”，气促从“爬楼”到“平地行走”即出现，符合慢阻肺“进行性加重”的特点；治疗依从性：既往未规律使用吸入剂（“觉得麻烦”“症状轻时就停了”），急性加重时仅口服抗生素（自行购买），这是病情进展的重要原因。身体状况评估查体时，王大爷呈“桶状胸”（前后径≈左右径），呼吸浅快，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺底可闻及湿啰音（提示感染）。触诊语颤减弱，心率110次/分（代偿性增快），双下肢无水肿（暂未出现肺心病）。心理社会状况评估王大爷坦言：“晚上一躺下就喘，怕自己熬不过去；看病花光了养老钱，拖累孩子。”家属则焦虑：“我们不懂怎么护理，他一喘我们比他还慌。”这反映出患者存在明显的“疾病不确定感”和“经济压力相关焦虑”，家庭支持系统虽强但缺乏专业指导。辅助检查解读肺功能是诊断金标准（FEV1/FVC＜70%确认气流受限），王大爷FEV1占预计值45%提示重度气流阻塞；血气分析显示Ⅱ型呼衰（低氧+高碳酸血症），需警惕肺性脑病；胸部CT的“斑片影”结合血常规，提示当前急性加重的诱因是细菌感染（需重点抗感染）。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病反复、健康状况恶化、经济负担有关（依据：患者自述“怕拖累孩子”，家属反复询问“能不能治好”）。05知识缺乏（特定）：缺乏疾病管理、用药、呼吸训练相关知识（依据：未规律使用吸入剂，自行停药，家属不知如何协助排痰）。06清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道炎症有关（依据：咳黄色脓痰，不易咳出，双肺底湿啰音）。03活动无耐力：与缺氧、呼吸肌疲劳、疾病消耗有关（依据：平地行走即气促，日常生活需他人协助）。04基于评估，我们提炼出5个核心护理诊断（注意：每个诊断需有“依据”，避免空泛）：01气体交换受损：与气道阻塞、通气/血流比例失调、肺部感染有关（依据：PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，气促、发绀）。0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可实现”，措施则需“个体化、有温度”。针对王大爷，我们制定了以下方案：（一）气体交换受损——目标：48小时内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，发绀减轻措施：控制性氧疗：低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧（每日≥15小时），用鼻塞而非面罩（避免CO₂潴留加重）。我特意在王大爷床头贴了“氧流量勿调大”的提示卡，家属一开始不理解：“多吸点氧不是更好？”我解释：“大爷是Ⅱ型呼衰，高浓度氧会抑制呼吸中枢，反而更危险。”护理目标与措施呼吸训练指导：急性期先教“缩唇呼吸”——用鼻深吸（2秒），再缩唇（如吹口哨）慢呼（4秒），呼与吸时间比2:1。王大爷一开始总“漏气”，我就握着他的手放在腹部，感受“吸鼓呼缩”的节奏，练了3天终于找到感觉，他笑着说：“原来喘气也有‘窍门’！”体位管理：取半卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌压迫，增加肺通气量。夜间睡眠时在后背垫软枕，避免平躺诱发气促。（二）清理呼吸道无效——目标：3天内痰液变稀，能有效咳出，双肺湿啰音减少措施：雾化吸入：用生理盐水+布地奈德+异丙托溴铵雾化（每次15分钟，每日2次），雾化后立即拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开脊柱和腰部）。第一次拍背时，王大爷疼得直皱眉，我调整力度：“您忍着点，痰出来就舒服了。”果然，10分钟后他咳出一大口黄痰，长舒一口气：“憋了三天，总算松快了！”护理目标与措施水化与饮食：鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常时），稀释痰液；避免过甜、过咸食物（易生痰）。有效咳嗽训练：深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽2-3声（而非浅咳）。我让王大爷把手放在胸口感受震动，他说：“原来咳嗽也要‘蓄力’啊！”（三）活动无耐力——目标：1周内能独立完成进食、如厕（坐便器），平地行走50米无明显气促措施：渐进式活动：从床上坐起（每日3次，每次5分钟）→床边静坐（每日3次，每次10分钟）→扶床站立（每日2次，每次2分钟）→室内慢走（家属搀扶，每次5米）。每次活动前吸氧10分钟，活动中监测心率（不超过静息心率+20次/分），出现气促立即停止。王大爷第一次扶着助行器走了10米，兴奋地说：“我以为这辈子只能躺着了！”护理目标与措施呼吸肌锻炼：病情稳定后加“腹式呼吸”——左手放腹部，右手放胸部，吸气时腹部鼓起（左手抬起），呼气时腹部下陷（左手下压），每日3次，每次10分钟。（四）焦虑——目标：患者自述“紧张感减轻”，家属能参与制定护理计划措施：个体化沟通：每天晨间护理时陪王大爷聊5分钟，听他讲过去下井的故事（他眼神发亮：“那时候我们班可是先进班组！”），再自然过渡到病情：“您当年能扛200斤煤，现在只是需要‘重新学’怎么呼吸，我陪您一起。”家属教育：组织“家属课堂”，教他们观察“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、数呼吸频率（＞24次/分需警惕），并让家属参与拍背、协助活动。王大爷的儿子说：“以前看他喘，我们只会干着急，现在知道该做什么，心里踏实多了。”护理目标与措施（五）知识缺乏——目标：患者及家属能复述吸入剂使用方法、急性加重识别要点措施：“演示-回示”教学法：用模型演示沙美特罗替卡松粉吸入剂的使用步骤（打开→摇匀→深呼气→含住吸嘴→深吸→屏气10秒→漱口），让王大爷自己操作，我在旁纠正（他第一次忘记“深呼气”就吸药，导致药物浪费）。“一图读懂”手册：制作简易卡片，标注“哪些情况要立即就医”（痰量突然增多/变黄、气促加重不能平卧、意识模糊），贴在王大爷床头和家属手机相册里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢阻肺像“定时炸弹”，稍不注意就可能引爆并发症。王大爷住院期间，我们重点监测以下4类：呼吸衰竭（最常见）观察：意识变化（嗜睡、烦躁）、呼吸频率（＞30次/分或＜10次/分）、血气分析（PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg）。护理：立即通知医生，调整氧疗（必要时无创通气），保持气道通畅，避免使用镇静剂（抑制呼吸）。肺源性心脏病（长期缺氧导致右心衰竭）观察：颈静脉怒张、肝大压痛、双下肢水肿、尿量减少（＜400ml/日）。护理：限制钠盐摄入（＜3g/日），记录24小时出入量，遵医嘱使用利尿剂（注意监测血钾）。自发性气胸（肺泡破裂）观察：突发剧烈胸痛、呼吸困难加重、患侧呼吸音消失。护理：立即取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），配合医生行胸腔闭式引流（注意观察引流瓶气泡、水柱波动）。营养不良（疾病消耗+食欲减退）观察：体重1个月内下降＞5%，握力减弱，血清白蛋白＜35g/L。护理：高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、豆制品），少量多餐（每日5-6餐），必要时补充口服营养剂（如安素）。王大爷住院期间体重从58kg升至60kg，他摸着肚子说：“能吃是福，这话不假！”07健康教育健康教育出院前一天，王大爷拉着我和家属说：“我现在不怕回家了，因为知道怎么‘对付’这个病。”这正是健康教育的意义——让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。急性加重期教育（住院期间）诱因避免：强调“受凉、吸烟（包括二手烟）、粉尘”是主因，王大爷特意让儿子买了空气净化器。用药规范：“吸入剂不是‘止痛药’，不喘也要用！”我反复强调（很多患者症状缓解就停药，导致病情反复）。稳定期教育（出院后）呼吸训练：每天坚持缩唇呼吸+腹式呼吸（3次/日，10分钟/次），可结合吹气球（缓慢吹至气球直径20cm）锻炼肺功能。01运动计划：选择“低强度、长时间”运动（如慢走、打太极拳），每周5次，每次20-30分钟，以“运动后心率=静息心率+20次/分，且10分钟内恢复”为度。02营养支持：多吃“润肺食物”（雪梨、百合、银耳），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）以免腹胀影响呼吸。03随访计划：每3个月复查肺功能，每年接种流感疫苗、肺炎疫苗（王大爷出院后主动预约了疫苗）。0408总结总结王大爷出院时，站在病房门口深深吸了一口气：“这空气，比以前‘顺’多了！”这句话，是对护理工作最好的回报。