恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检个案护理

恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般情况患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，均体健。主诉“发现左足底色素痣进行性增大伴破溃6个月”，于2025年3月10日收入我院皮肤科，后因确诊恶性黑色素瘤转入肿瘤科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。平素生活规律，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月不超过2次，每次约50ml红酒。（二）主诉与现病史患者6个月前无意间发现左足底原有的色素痣（直径约0.3cm）较前增大，颜色加深，边界变得模糊，未予重视。4个月前色素痣表面出现破溃，伴有少量渗液，无明显疼痛、瘙痒，自行涂抹“红霉素软膏”后渗液减少，但破溃未愈合。1个月前自觉左足底肿物进一步增大，直径约1.2cm，遂至当地医院就诊，行肿物穿刺活检，病理提示：（左足底）恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度2.8mm。为求进一步诊治来我院，门诊以“恶性黑色素瘤（左足底，cT3N0M0ⅡB期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重近3个月无明显变化（体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²）。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左足底可见一大小约1.2cm×1.0cm的黑色肿物，边界不清，形态不规则，表面破溃，渗液少量，触之质地较硬，活动度尚可，无明显压痛。左腹股沟区未触及肿大淋巴结，右侧腹股沟、双侧颈部、腋窝淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常，神经系统检查正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，INR1.05；生化指标：肝功能ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12.3μmol/L；肾功能肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CEA2.3ng/ml，CA19-918.5U/ml，S-100蛋白12.5ng/ml（参考值0-15ng/ml），Melan-A0.8U/ml（参考值0-2.0U/ml）。2.影像学检查：胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影；腹部+盆腔增强CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，盆腔未见肿大淋巴结及占位性病变；全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象；头颅MRI平扫+增强：颅内未见明显占位性病变。3.特殊检查：左下肢淋巴显像：于左足底肿物周围皮下注射⁹⁹mTc-硫胶体37MBq后，动态显像示左腹股沟区可见2个放射性浓聚灶，考虑为前哨淋巴结，未见其他区域异常淋巴引流。（五）病情评估患者目前诊断明确为恶性黑色素瘤（左足底，cT3N0M0ⅡB期），拟行“左足底恶性黑色素瘤扩大切除术+左腹股沟前哨淋巴结活检术”。患者术前一般情况良好，重要脏器功能正常，无手术禁忌证。但患者对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。同时，左足底肿物破溃存在感染风险，需加强局部护理。二、护理问题与诊断（一）疼痛与左足底肿物破溃及手术创伤有关。患者入院时诉左足底肿物偶有轻微胀痛，VAS评分2分；术后手术切口疼痛可能加重，影响患者休息及活动。（二）焦虑与对恶性肿瘤的恐惧、担心手术效果及术后预后有关。患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜，夜间入睡时间较晚。（三）知识缺乏与对恶性黑色素瘤疾病知识、前哨淋巴结活检术的手术过程及术后护理要点不了解有关。患者表示从未听说过该疾病，对手术方式、术后注意事项及康复过程不清楚。（四）有感染的风险与左足底肿物破溃、手术切口及前哨淋巴结活检穿刺点有关。患者左足底肿物破溃已4个月，虽渗液不多，但局部皮肤屏障受损；手术为有创操作，术后切口及穿刺点若护理不当易发生感染。（五）有皮肤完整性受损的风险与手术切口、术后制动导致局部皮肤受压及左足底原有破溃有关。术后患者需卧床休息，左下肢活动受限，易发生压疮；左足底破溃处若愈合不良，可能进一步加重皮肤损伤。（六）潜在并发症：淋巴漏、下肢肿胀与前哨淋巴结活检术导致淋巴引流通道受损有关。手术中分离淋巴结可能损伤淋巴管，术后可能出现淋巴液漏出；淋巴回流受阻还可能引起左下肢肿胀。三、护理计划与目标（一）疼痛管理1.目标：术前患者疼痛VAS评分维持在≤3分；术后48小时内疼痛VAS评分≤4分，48小时后逐渐降至≤3分，患者能耐受疼痛，不影响休息及床上活动。2.护理重点：密切观察患者疼痛变化，遵医嘱合理使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施缓解疼痛。（二）焦虑缓解1.目标：患者入院3天内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，入睡时间恢复正常。2.护理重点：加强与患者的沟通交流，给予心理支持，向患者讲解疾病及手术相关知识，介绍成功案例，增强患者信心。（三）知识宣教1.目标：患者术前能掌握恶性黑色素瘤的病因、发展过程，了解前哨淋巴结活检术的目的、手术过程及术后护理要点，能正确配合术前准备及术后康复训练。2.护理重点：采用通俗易懂的语言，通过口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教，及时解答患者疑问。（四）感染预防1.目标：患者住院期间左足底破溃处无感染加重迹象，手术切口及穿刺点愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染表现。2.护理重点：加强左足底破溃处的护理，严格执行无菌操作；术后密切观察切口及穿刺点情况，保持敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染。（五）皮肤完整性维护1.目标：患者术后手术切口愈合良好，左下肢无压疮发生，左足底破溃处逐渐愈合。2.护理重点：术后协助患者定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫；加强左足底破溃处的换药护理，促进创面愈合。（六）并发症预防1.目标：患者术后无淋巴漏发生，或发生后能及时处理并治愈；左下肢无明显肿胀，下肢静脉回流良好。2.护理重点：术后密切观察腹股沟区敷料情况，注意有无淋巴液渗出；指导患者适当抬高左下肢，进行踝泵运动，促进淋巴回流，预防下肢肿胀。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解恶性黑色素瘤的治疗进展及前哨淋巴结活检术的优势，告知手术的目的是明确是否存在淋巴结转移，为后续治疗方案的制定提供依据。介绍手术医生的经验及科室同类手术的成功案例，发放疾病相关的健康宣教手册和视频资料，让患者及家属对疾病和手术有更全面的认识。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。经过护理干预，患者入院第2天焦虑情绪明显缓解，能主动询问术后康复相关问题，夜间入睡时间恢复至22:00左右。2.病情观察与护理：密切观察患者左足底肿物的破溃情况，每日用生理盐水清洁创面，再用碘伏消毒，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，最后用无菌纱布覆盖，保持敷料清洁干燥。观察创面渗液的颜色、量及性质，若出现渗液增多、颜色变黄、有异味等感染迹象，及时报告医生处理。监测患者体温变化，每日测量4次体温，患者入院期间体温均维持在36.3-36.8℃，创面无感染加重迹象。3.术前准备：（1）完善各项术前检查，协助患者完成血常规、凝血功能、生化指标、心电图、胸部CT等检查，确保检查结果及时回报，无手术禁忌证。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行全身清洁，重点清洁左下肢及腹股沟区皮肤，剃除左腹股沟区毛发，避免损伤皮肤。左足底破溃处用无菌纱布妥善包扎，防止术中污染。（3）肠道准备：术前1天晚餐进流质饮食，睡前口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于1000ml温水中，嘱患者在1小时内喝完，然后再饮1000ml温水，促进肠道排空。术前6小时禁食、禁水。（4）药物准备：遵医嘱术前30分钟静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染。（5）物品准备：准备好术后所需的镇痛泵、防压疮垫、弹性绷带等物品。4.健康指导：指导患者术前练习床上翻身、排便，避免术后因体位不适导致排便困难。告知患者手术当天的注意事项，如术前取下首饰、义齿、眼镜等物品，更换手术衣。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。（二）术中护理1.术前访视：手术当天早晨，巡回护士到病房访视患者，再次核对患者信息，询问患者睡眠情况及有无不适。向患者介绍手术室环境、手术流程及术中配合要点，缓解患者紧张情绪。患者表示情绪稳定，愿意配合手术。2.术中配合：（1）患者入室后，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，患者生命体征平稳。（2）协助麻醉医生进行全身麻醉诱导，麻醉成功后，为患者摆放舒适的手术体位，左下肢外展，便于手术操作。（3）严格执行无菌操作，配合手术医生进行左足底肿物扩大切除术，切除范围为肿物边缘3cm，深度达筋膜层。（4）在左腹股沟区根据术前淋巴显像定位的前哨淋巴结位置，进行穿刺活检，取出2枚淋巴结送冰冻病理检查，病理结果回报为阴性。（5）术中密切观察患者生命体征变化，及时补充液体，确保手术顺利进行。手术历时2小时30分钟，术中出血约50ml，未输血，患者生命体征平稳。（三）术后护理1.病情观察：术后将患者送回病房，安置于监护病房，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次。患者术后体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。密切观察手术切口情况，左足底切口用无菌敷料覆盖，加压包扎，观察有无渗血、渗液；左腹股沟穿刺点用无菌纱布覆盖，弹性绷带适度加压包扎，防止淋巴漏。观察左下肢末梢血液循环，注意足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉，患者左下肢末梢血液循环良好，足背动脉搏动清晰，皮肤温暖，感觉正常。2.疼痛护理：术后患者诉手术切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至3分。为患者调整舒适的体位，抬高左下肢15-30°，减轻切口张力。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。术后4小时患者再次诉疼痛，VAS评分4分，遵医嘱连接镇痛泵，持续泵入舒芬太尼，患者疼痛逐渐缓解，术后24小时VAS评分降至2分，48小时后停用镇痛泵，患者疼痛VAS评分维持在2-3分，能耐受。3.切口与穿刺点护理：术后每日更换左足底切口及左腹股沟穿刺点敷料，观察切口有无红肿、渗液、愈合不良等情况。左足底切口渗液较少，颜色淡红，无异味；左腹股沟穿刺点无渗血、渗液，敷料清洁干燥。术后3天左足底切口换药时见创面肉芽组织新鲜，生长良好。术后7天左足底切口拆线，愈合良好，甲级愈合；左腹股沟穿刺点敷料无异常，术后5天去除敷料，穿刺点愈合。4.体位与活动护理：术后6小时协助患者翻身，采取仰卧位与右侧卧位交替，避免压迫左下肢。术后第1天指导患者在床上进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天协助患者坐起，逐渐床边站立，首次站立时间不超过10分钟，逐渐增加活动时间。术后第3天患者可在病房内缓慢行走，活动时注意保护手术切口，避免碰撞。5.饮食护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水，无不适可进食流质饮食，如米汤、稀粥等。术后第1天改为半流质饮食，如面条、馄饨等。术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲良好，饮食恢复顺利。6.并发症预防与护理：（1）淋巴漏：术后密切观察左腹股沟区敷料情况，注意有无淡黄色液体渗出。术后前3天每日更换敷料时均未见淋巴漏，术后第4天患者诉左腹股沟区轻微肿胀，敷料无明显渗液，触诊局部柔软，无压痛，考虑为局部淋巴回流不畅所致，指导患者适当抬高左下肢，减少活动，局部用沙袋适度加压，2天后肿胀逐渐消退。（2）下肢肿胀：每日测量左下肢大腿周径（髌骨上缘15cm处）和小腿周径（髌骨下缘10cm处），与右侧对比。术后第1天左大腿周径38cm，右大腿周径37cm；左小腿周径32cm，右小腿周径31cm，差异在正常范围内。指导患者坚持进行踝泵运动，穿着医用弹力袜，避免长时间站立或久坐，促进淋巴回流，术后患者左下肢无明显肿胀。7.心理护理与健康指导：术后及时告知患者手术成功及病理结果，减轻患者心理负担。鼓励患者积极配合术后护理，指导患者正确进行功能锻炼，告知术后康复过程及注意事项。提醒患者术后定期复查，第1年内每3个月复查1次，包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、胸部CT、全身骨扫描等，第2年每6个月复查1次，以后每年复查1次。指导患者注意保护左下肢，避免外伤、感染，穿宽松舒适的鞋袜，避免长时间下垂。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者术前焦虑情绪，采取了多样化的心理干预措施，如沟通交流、健康宣教、成功案例分享等，有效缓解了患者的焦虑，提高了患者的手术配合度。术后及时告知患者手术结果，给予心理支持，帮助患者树立了康复信心。2.切口护理细致到位：术前加强左足底破溃处的护理，保持创面清洁，为手术创造了良好条件；术后严格执行无菌操作，密切观察切口及穿刺点情况，及时更换敷料，促进了切口的顺利愈合，患者无感染发生。3.并发症预防措施有效：通过指导患者进行踝泵运动、抬高患肢、穿着弹力袜等措施，有效预防了下肢肿胀和淋巴漏的发生，患者术后恢复良好，无并发症出现。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病和手术相关知识的宣教，但在术后长期康复护理、饮食营养的具体搭配、功能锻炼的详细计划等方面讲解不够深入，患者及家属对部分内容理解不够透彻，如对医用弹力袜的穿着时间和注意事项掌握不全面。2.疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然按规定时间评估患者疼痛情况，但在患者夜间休息时，对疼痛的动态观察不够密切，一次患者夜间1点出现疼痛加重，VAS评分4分，未能及时发现并处理，影响了患者的睡眠质量。3.团队协作的连贯性有待改善：在患者从皮肤科转入肿瘤科的过程中，护理交接内容不够全面，对患者前期的心理状态和护理