恶性贫血个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，68岁，汉族，已婚，退休教师，于2024年10月15日因“头晕、乏力3个月，加重伴行走不稳1周”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。近1个月上述症状逐渐加重，伴食欲减退、腹胀，偶有恶心，无呕吐。1周前出现双下肢麻木、行走不稳，夜间时有肢体抽搐，遂来我院就诊。门诊血常规检查示：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，MCV128fL，MCH45pg，MCHC352g/L，以“巨幼细胞性贫血”收入院。（三）既往史与个人史患者平素体健，否认肝炎、结核等传染病史。吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；偶有饮酒，每月1-2次，每次约50g白酒。无特殊职业暴露史，家族中无类似疾病患者。（四）体格检查T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，舌质红，舌面光滑，舌乳头萎缩，即“镜面舌”。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足痛觉、温觉减退，膝腱反射、跟腱反射减弱，Romberg征阳性。（五）辅助检查血常规：血红蛋白65g/L（参考值120-160g/L），红细胞计数2.1×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），血小板计数95×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），MCV128fL（参考值82-100fL），MCH45pg（参考值27-34pg），MCHC352g/L（参考值316-354g/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5%-1.5%）。血清维生素B₁₂：85pg/ml（参考值133-675pg/ml），血清叶酸：12.5ng/ml（参考值3.1-17.5ng/ml）。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，红系增生明显活跃，粒红比0.8:1，红系以中、晚幼红细胞为主，可见巨幼变，核染色质疏松，胞浆发育落后于细胞核；粒系可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞；巨核细胞数量正常，可见巨型血小板。胃镜检查：胃黏膜弥漫性萎缩，皱襞变平，黏膜下血管透见，病理活检示胃体黏膜慢性炎症，壁细胞数量减少。血清内因子抗体：阳性。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。头颅MRI：未见明显异常。神经电生理检查：双下肢周围神经传导速度减慢。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与贫血导致机体携氧能力下降有关。患者血红蛋白65g/L，活动后头晕、乏力明显，日常生活自理能力下降。（二）营养失调：低于机体需要量与维生素B₁₂缺乏、食欲减退、胃肠道吸收功能障碍有关。患者血清维生素B₁₂水平85pg/ml，低于正常参考值，存在镜面舌，食欲差。（三）感知紊乱：肢体麻木、感觉减退与维生素B₁₂缺乏引起的周围神经病变有关。患者双下肢麻木，痛觉、温觉减退，神经电生理检查提示双下肢周围神经传导速度减慢。（四）有受伤的风险与行走不稳、Romberg征阳性有关。患者存在行走不稳症状，平衡功能下降，易发生跌倒等意外伤害。（五）焦虑与疾病认知不足、担心预后有关。患者对恶性贫血的治疗及恢复情况不了解，表现出情绪低落、担忧。（六）知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。患者及家属未能正确认识疾病，缺乏相关自我护理知识。（七）潜在并发症：心力衰竭、感染与严重贫血导致心脏负荷增加、机体免疫力下降有关。患者血红蛋白水平低，可能加重心脏负担，白细胞计数略低于正常，易发生感染。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者活动耐力有所提高，能耐受轻微活动，如床边站立、缓慢行走，活动后心率、呼吸在正常范围内。患者食欲改善，能摄入富含维生素B₁₂的食物，恶心、腹胀症状减轻。患者双下肢麻木感减轻，未发生意外伤害。患者焦虑情绪缓解，能配合治疗和护理。患者及家属了解疾病的基本知识，掌握简单的自我护理方法。（二）长期目标（出院前）患者血红蛋白升至90g/L以上，活动耐力明显提高，能独立完成日常生活活动。患者血清维生素B₁₂水平恢复至正常范围，营养状况改善，镜面舌消失。患者肢体麻木、行走不稳症状明显改善，神经功能逐渐恢复。患者及家属掌握疾病的治疗、护理及预防复发的相关知识，能正确进行自我管理。患者未发生心力衰竭、感染等并发症。四、护理过程与干预措施（一）针对活动无耐力的护理评估患者活动耐力：每日监测患者活动后的心率、呼吸、面色变化，记录患者能耐受的活动强度和持续时间。制定活动计划：根据患者情况，指导其进行循序渐进的活动。入院第1-2天，以卧床休息为主，协助患者在床上进行四肢被动活动，如关节屈伸；第3-4天，可协助患者床边坐起，每次5-10分钟，每日2-3次；第5-7天，指导患者床边站立、缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次，避免过度劳累。环境调整：将患者常用物品如水杯、呼叫器等放在床头易取处，减少患者活动量。保持病房安静、舒适，为患者提供良好的休息环境。氧疗护理：当患者头晕、乏力明显时，遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，改善机体缺氧状态。监测病情：密切观察患者生命体征变化，尤其是心率、呼吸的变化，如出现心悸、气促等症状，立即停止活动，卧床休息，并报告医生。（二）针对营养失调的护理饮食指导：向患者及家属讲解富含维生素B₁₂的食物，如动物肝脏、肾脏、肉类、鱼类、蛋类、乳制品等，指导患者每日适量摄入。同时，鼓励患者进食新鲜蔬菜、水果，以补充叶酸及其他维生素。改善食欲：为患者创造良好的进餐环境，保持病房整洁、空气清新。根据患者口味调整饮食，做到色、香、味俱全，促进食欲。必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如硫糖铝）、促胃肠动力药（如莫沙必利），减轻腹胀、恶心症状。维生素B₁₂补充：遵医嘱给予维生素B₁₂注射液1000μg肌内注射，每日1次，连续2周后，改为每周2次，持续4周，再改为每月1次维持治疗。注射时严格无菌操作，观察有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒等。营养状况监测：每周监测血常规、血清维生素B₁₂水平，观察血红蛋白、红细胞计数及相关指标的变化，评估营养改善情况。同时，观察患者食欲、体重变化，记录每日进食量。（三）针对感知紊乱的护理病情观察：密切观察患者肢体麻木、感觉减退的部位、程度及变化，每日评估患者的痛觉、温觉、触觉等。感觉功能训练：指导患者进行肢体感觉训练，如用温水（38-40℃）浸泡双足，每次15-20分钟，每日2次，促进血液循环，改善感觉功能。同时，鼓励患者主动活动四肢，进行关节屈伸、肌肉收缩训练，防止肌肉萎缩。安全防护：告知患者避免接触过冷、过热的物品，防止烫伤、冻伤。穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。药物护理：遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，促进神经修复。观察药物疗效及不良反应。（四）针对有受伤风险的护理环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊、卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。夜间开启床头灯，方便患者活动。活动指导：告知患者行走时需有人陪伴，或使用助行器，避免独自活动。指导患者正确的行走姿势，步伐缓慢、平稳，防止跌倒。跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表每周评估患者跌倒风险，根据评估结果采取相应的预防措施，如佩戴黄色腕带，加强巡视（每1小时巡视1次）。应急处理：如患者发生跌倒，立即检查有无外伤、骨折等，及时报告医生进行处理，并做好记录。（五）针对焦虑的护理心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因、程度，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑水平。心理疏导：向患者及家属讲解恶性贫血的病因、治疗方法、预后及注意事项，说明只要坚持治疗，大多数患者预后良好，减轻其思想顾虑。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉说，给予安慰和支持。社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。必要时联系心理咨询师进行专业心理干预。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（六）针对知识缺乏的护理疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍恶性贫血的病因（如内因子缺乏、胃黏膜萎缩等）、临床表现、诊断方法及治疗原则。用药指导：告知患者维生素B₁₂注射的重要性、剂量、用法、疗程及可能的不良反应，强调需终身维持治疗，不可自行停药。指导患者正确服用其他药物，如降压药、营养神经药等。饮食指导：详细讲解饮食对疾病恢复的重要性，制定个性化的饮食计划，指导患者及家属如何合理搭配膳食，保证营养均衡。自我护理指导：指导患者如何观察病情变化，如出现头晕、乏力加重、肢体麻木明显、行走不稳等症状时，应及时就医。告知患者定期复查的重要性，出院后每月复查血常规、血清维生素B₁₂水平，每年进行胃镜检查。康复指导：指导患者进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，提高活动耐力。避免剧烈运动和过度劳累。（七）针对潜在并发症的护理心力衰竭的预防与护理：密切观察患者有无心悸、气促、呼吸困难、下肢水肿等心力衰竭表现，监测心率、血压、呼吸变化。严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。遵医嘱给予改善心肌供血的药物，如硝酸酯类药物（如有适应证）。感染的预防与护理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和口腔感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所。监测体温变化，每周复查血常规，观察白细胞计数变化，如出现发热、白细胞降低等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。五、效果评价与数据分析（一）活动无耐力改善情况入院第1周，患者活动耐力逐渐提高，能耐受床边站立5-10分钟，行走10米左右，活动后心率维持在90-100次/分，呼吸20-22次/分。出院时，患者血红蛋白升至95g/L，能独立完成日常生活活动，如自行洗漱、进食、散步30分钟以上，活动后心率、呼吸在正常范围内。（二）营养状况改善情况入院第1周，患者食欲明显改善，每日能摄入适量的肉类、蛋类等富含维生素B₁₂的食物，恶心、腹胀症状减轻。出院时，血清维生素B₁₂水平升至350pg/ml，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，MCV105fL，MCH32pg，MCHC305g/L，网织红细胞计数1.2%。镜面舌消失，体重较入院时增加1kg。各项指标变化如下表所示：指标入院时出院时参考值血红蛋白（g/L）6595120-160红细胞计数（×10¹²/L）2.13.84.3-5.8MCV（fL）12810582-100MCH（pg）453227-34血清维生素B₁₂（pg/ml）85350133-675（三）感知紊乱改善情况出院时，患者双下肢麻木感明显减轻，痛觉、温觉基本恢复正常，膝腱反射、跟腱反射有所改善，Romberg征阴性。神经电生理检查示双下肢周围神经传导速度较入院时明显加快。（四）受伤风险控制情况住院期间，通过采取一系列安全防护措施，患者未发生跌倒、烫伤等意外伤害。（五）焦虑情绪改善情况入院时患者SAS评分65分（中度焦虑），出院时SAS评分40分（无焦虑），患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（六）知识掌握情况通过健康宣教，患者及家属能正确描述恶性贫血的病因、治疗方法及注意事项，掌握了饮食调理、药物注射及自我监测病情的方法，知晓定期复查的重要性。（七）并发症预防情况住院期间，患者未出现心力衰竭、感染等并发症，体温、白细胞计数等指标均在正常范围内。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点个性化护理计划：根据患者的具体病情和身体状况，制定了个性化的护理计划，如循序渐进的活动计划、个性化的饮食指导等，提高了护理的针对性和有效性。多维度护理干预：从生理、心理、社会等多个维度对患者进行护理干预，不仅关注患者的病情恢复，还注重其心理状态和生活质量的改善，促进了患者的全面康复。密切的病情监测：通过密切监测患者的生命体征、实验室检查指标及症状变化，及时发现问题并采取相应的措施，有效预防了并发症的发生。（二）存在的问题与不足健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上还有所欠缺，如对维生素B₁₂缺乏的病理生理机制讲解不够详