TUA前列腺癌诊疗指南（2025年全文版）

TUA前列腺癌诊疗指南（2025年最新版）前言本指南基于全球最新临床研究证据（含2023-2025年发表的Ⅲ期临床试验）、中国人群数据（占比30%-40%）及多学科协作共识，旨在规范前列腺癌（PC）的筛查、诊断、治疗及全程管理流程，平衡疗效与生活质量，为临床医师提供精准诊疗依据。指南适用于泌尿外科、肿瘤科、放疗科等相关科室医务人员。一、流行病学与危险因素（一）流行病学特征全球发病率：2025年预计新发病例150万，死亡60万，居男性恶性肿瘤第2位；中国现状：新发病例约12万，死亡5万，大城市发病率接近发达国家，50岁以下罕见，65-79岁为高峰年龄段（占比60%以上）；疾病分型：潜伏癌发病率25%-40%，偶发癌占前列腺增生手术的4.9%-22%。（二）危险因素类别具体因素风险说明不可变因素年龄65岁以上风险显著升高，每增长10岁发病率翻倍遗传背景一级亲属患病风险增加2-3倍；BRCA1/2、HOXB13突变者风险升高5-10倍种族非洲裔＞高加索裔＞亚洲裔可变因素生活方式高脂饮食、肥胖（BMI≥30）、缺乏运动（每周＜150分钟中等强度运动）代谢异常2型糖尿病、高胰岛素血症（IGF-1升高促进肿瘤增殖）其他吸烟使转移风险升高30%，前列腺炎、性传播疾病为潜在危险因素二、筛查与早期诊断（一）筛查人群与时机风险等级筛查起始年龄筛查频率终止条件一般风险50岁每2年1次预期寿命＜10年或PSA持续正常高危风险45岁每年1次同上极高危风险40岁每年1次同上注：高危=一级亲属患病或非洲裔；极高危=≥2名一级亲属患病或亲属65岁前发病。（二）筛查方法核心筛查手段：血清前列腺特异性抗原（PSA）检测正常参考值：0-4ng/mL；优化指标：4-10ng/mL时，fPSA/tPSA＜0.16、PSAD＞0.15ng/mL²或PHI＞35提示高风险；联合检查：PSA＞10ng/mL或直肠指检（DRE）异常需进一步活检。影像学筛查：多参数磁共振（mpMRI）：PI-RADS≥3分需靶向活检，阳性率比系统活检高20%-30%；骨扫描（SPECT）：诊断骨转移首选，比X线早3-6个月发现病灶，特异度较低需结合CT/MRI验证。无创诊断进展：液体活检：ctDNA检测AR/TP53突变，外泌体miR-141/375联合PSA灵敏度85%，暂为研究阶段。（三）确诊方法穿刺活检（金标准）：推荐方案：MRI-TRUS融合靶向穿刺+系统穿刺（临床显著癌检出率75%以上）；技术分类：认知融合（依赖经验）、软件融合（实时匹配）、MR直接引导（特定设备）；优势：减少无意义低危癌检出率13%，提高临床显著癌检出率12%。病理诊断：Gleason评分：≤3+3=6分为低危，3+4=7分为中危，≥4+3=7分为高危，≥8分为极高危。三、临床分期与风险分层（一）分期标准（AJCC第9版）分期肿瘤范围转移状态cT1临床不可触及，影像学未发现无区域淋巴结/远处转移cT2局限于前列腺内无cT3突破前列腺包膜（cT3a）或侵犯精囊（cT3b）无cT4侵犯膀胱颈、直肠等邻近器官无N1区域淋巴结转移无远处转移M1-远处转移（骨转移最常见，占80%）（二）风险分层标准分层PSA（ng/mL）Gleason评分临床分期其他条件极低危＜10≤3+3=6cT1a-cT1c≤2个活检阳性核心且≤50%核心长度低危＜10≤3+3=6cT1-T2a-中危10-203+4=7cT2b-T2c-高危＞20≥4+3=7cT3a-极高危任意≥8cT3b-T4或影像学提示区域淋巴结转移四、治疗策略（一）局限性前列腺癌（cT1-cT2，无转移）治疗方案适用人群疗效与安全性主动监测（AS）极低危/低危，预期寿命≤10年10年无进展生存率70%，15%-20%需后续干预根治性手术中高危，≤75岁，身体状况良好RARP为金标准，术中出血减少50%，3个月尿控恢复率85%保留神经技术：年轻患者术后1年勃起功能恢复率60%根治性放疗中高危，不耐受手术极高危需联合内分泌治疗，5年生存率与手术相当冷冻消融复发或拒绝手术/放疗局部控制率80%，并发症发生率低于手术（二）转移性前列腺癌1.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）推荐方案证据支持生存获益ADT+恩扎卢胺ARCHES/ENZAMET研究3年OS80%，rPFS显著延长（HR=0.39）ADT+阿帕他胺TITAN研究（亚洲人群有效）2年OS82.4%，HR=0.67ADT+瑞维鲁胺CHART研究（高瘤负荷）OS与rPFS显著延长（HR分别为0.58、0.46）ADT+达罗他胺+多西他赛ARASENS研究总生存NEvs.48.9个月（HR=0.68）ADT+阿比特龙+多西他赛PEACE-1研究5年OS5.7年vs.4.7年2.转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）一线治疗：恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺单药或联合化疗；二线治疗：卡巴他赛化疗、镭-223（骨转移患者）、免疫治疗（临床研究阶段）。（三）复发后治疗根治术后复发（PSA升高）：挽救性放疗（SRT）+内分泌治疗（2年比卡鲁胺或6个月LHRH类似物）；放疗禁忌者：单独内分泌治疗。放疗后复发：内分泌治疗联合化疗，或参加临床试验。五、并发症管理与护理（一）常见并发症及处理并发症类型表现处理措施局部并发症尿潴留、排尿困难导尿引流，必要时手术干预勃起功能障碍保留神经手术，术后药物辅助（西地那非）远处转移骨痛、病理性骨折镭-223治疗，骨保护剂（双膦酸盐）治疗相关放疗肠炎、膀胱炎对症止泻、抗炎，严重者暂停治疗内分泌治疗热潮红非激素类药物（文拉法辛）（二）全程护理规范术前护理：心理疏导：缓解恐惧焦虑，告知治疗预后；术前准备：备皮（脐部至大腿上1/3）、交叉配血、禁食10h禁饮4-6h；营养支持：进食富含维生素食物，多饮绿茶。术后护理：体位：根治术平卧位5-7d，睾丸切除术麻醉清醒后半卧位；饮食：术后6h流食，1-2d恢复正常饮食，避免便秘；管路护理：保持引流管/导尿管通畅，观察引流液颜色（鲜血每小时＞100ml需紧急处理）；活动：术后2个月内避免剧烈运动、性生活。健康教育：饮食：忌高脂/红肉，多摄入豆类、蔬菜、水果（地中海饮食）；复查：治疗后前2年每3个月PSA+DRE，2-5年每6个月1次，5年后每年1次；运动：适度锻炼，避免重体力劳动，控制体重。六、预后与随访（一）预后评估疾病阶段5年生存率关键影响因素局限性＞90%Gleason评分、PSA水平、肿瘤分期区域性70%-80%淋巴结转移数量转移性＜30%转移部位（骨转移＞内脏转移）、治疗响应（二）随访内容随访阶段核心检查辅助检查前2年PSA、直肠指检每6个月1次肝肾功能、电解质2-5年同上每年1次骨扫描、腹部CT5年以上同上每2年1次骨扫描、腹部CT注：PSA倍增时间＜3个月提示疾病进展迅速，需调整治疗方案。七、指南更新亮点（2025版）新增骨扫描作为骨转移首选诊断方法，推荐联合CT/MRI验证