恶性组织细胞病临终护理个案

恶性组织细胞病临终护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女，56岁，农民，于2025年1月因“反复发热伴乏力、消瘦3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现间断性发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴全身乏力、食欲减退，体重在3个月内下降约12kg。在外院就诊时行血常规检查提示：白细胞计数2.3×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血小板计数45×10⁹/L；骨髓穿刺检查示：骨髓增生活跃，可见15%异常组织细胞，其形态特点为胞体较大，胞浆丰富呈深蓝或浅蓝色，可见空泡，核仁明显，诊断为“恶性组织细胞病”。为求进一步治疗转入我院血液科，入院时患者精神萎靡，慢性病容，轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（二）现病史与疾病x患者入院后完善相关检查，胸部CT示：双肺多发条索影及磨玻璃影，考虑间质性肺炎；腹部B超示：肝脾轻度肿大，肝右叶最大斜径14.5-，脾厚4.8-；生化检查：白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶102U/L，肌酐135μmol/L；凝血功能：PT15.2s，APTT42.5s，FIB1.2g/L。给予CHOP方案化疗1周期后，患者出现严重骨髓抑制，白细胞计数最低降至0.5×10⁹/L，血小板计数10×10⁹/L，并发肺部感染，体温持续高达40℃，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染、粒细胞集落刺激因子升白、输注血小板及红细胞等支持治疗后，感染控制不佳，呼吸困难逐渐加重。2025年3月10日，患者病情进一步恶化，出现意识模糊，呼吸急促，呼吸频率35次/分，血氧饱和度在鼻导管吸氧5L/min下为88%，复查血常规：白细胞计数0.8×10⁹/L，血红蛋白65g/L，血小板计数8×10⁹/L；血气分析：pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-8mmol/L；生化检查：白蛋白22g/L，总胆红素58μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶210U/L，肌酐189μmol/L。经多学科会诊后，考虑患者恶性组织细胞病晚期，多器官功能衰竭，预后极差，转入临终关怀病房进行护理。（三）身体评估2025年3月10日转入时评估：T39.2℃，P128次/分，R36次/分，BP90/55mmHg，SpO₂86%（鼻导管吸氧5L/min）。意识呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题含糊。全身皮肤黏膜苍白，弹性差，四肢末梢湿冷，双侧球结膜水肿。颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下3-可触及，质软，轻压痛，脾肋下2-可触及，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，2次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射减弱，病理反射未引出。（四）心理社会与灵性评估患者家属包括配偶及1子1女，均在身边陪护。家属对患者病情知晓，情绪焦虑、悲伤，多次向医护人员询问患者预后，希望能尽量延长患者生命。患者本人在意识清醒时曾表现出恐惧、绝望情绪，担心自己离世后家人的生活，偶尔会默默流泪。患者信仰佛教，希望在临终前能有安静的环境进行祈祷，家人也希望能满足其宗教需求。家庭经济状况一般，治疗费用已花费约20万元，主要依靠新农合报销及亲戚朋友借款，家属对后续护理费用存在一定担忧，但表示会尽力配合护理工作。二、护理计划与目标（一）护理诊断体温过高：与肺部感染及恶性肿瘤本身有关，体温持续高于38.5℃。气体交换受损：与肺部感染、间质性肺炎导致肺通气及换气功能障碍有关，表现为呼吸急促、血氧饱和度降低。疼痛：与肿瘤细胞浸润及组织缺氧有关，患者偶尔表现出痛苦面容，NRS疼痛评分4-6分。营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消耗增加有关，白蛋白22g/L，体重较入院时下降5kg。有皮肤完整性受损的风险：与营养不良、消瘦、长期卧床有关。意识障碍：与多器官功能衰竭、脑缺氧有关，表现为嗜睡、意识模糊。焦虑与悲伤（家属）：与患者病情危重、预后差有关。灵性需求未满足：与患者信仰佛教，希望临终前进行祈祷有关。（二）护理目标生理层面：患者体温控制在38.5℃以下，呼吸频率维持在20-30次/分，血氧饱和度维持在90%以上；疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至3分以下；营养状况得到改善，白蛋白水平稳定或略有提升；皮肤保持完整，无压疮发生；意识状态保持稳定，避免出现昏迷。心理社会层面：家属焦虑、悲伤情绪得到缓解，能积极配合护理工作；患者在意识清醒时情绪相对平静，无明显恐惧、绝望表现。灵性层面：满足患者的宗教需求，为其提供安静的祈祷环境，帮助患者获得心灵的安宁。终末层面：让患者在舒适、安详中离世，家属能接受患者的死亡，顺利度过哀伤期。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，并做好记录。发现体温超过38.5℃时，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头及腋窝等大血管处，避免使用酒精擦浴，防止皮肤刺激。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服或对乙酰氨基酚栓剂0.3g塞肛，用药后30分钟复查体温，观察降温效果。3月11日患者体温最高达39.5℃，给予温水擦浴30分钟后体温降至38.2℃，随后遵医嘱给予对乙酰氨基酚栓剂塞肛，1小时后体温降至37.8℃。2.呼吸支持护理：根据患者血氧饱和度情况调整氧疗方式，初始给予鼻导管吸氧5L/min，当血氧饱和度持续低于88%时，改为面罩吸氧8L/min，并密切观察呼吸频率、节律及深度变化。保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。当患者痰液黏稠难以咳出时，遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日4次，每次15-20分钟。3月12日患者呼吸频率增至40次/分，血氧饱和度85%（面罩吸氧8L/min），遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，FiO₂60%，PS12-H₂O，PEEP5-H₂O，使用后血氧饱和度逐渐升至92%，呼吸频率降至32次/分。3.循环支持护理：密切观察患者血压变化，当收缩压低于90mmHg时，及时通知医生，遵医嘱给予补液、使用血管活性药物等治疗。保持静脉通路通畅，选择粗直的血管建立静脉留置针，必要时建立中心静脉通路。准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量及汗液量等，维持水、电解质及酸碱平衡。3月13日患者血压降至80/50mmHg，遵医嘱快速静脉输注生理盐水500ml，同时给予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，根据血压调整滴速，使收缩压维持在90-100mmHg。（二）症状护理1.疼痛护理：采用数字评分法（NRS）每4小时对患者进行疼痛评估，当评分≥4分时，及时遵医嘱给予止痛药物。初始给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次，若疼痛控制不佳，NRS评分仍≥4分，遵医嘱加用吗啡注射液5mg肌肉注射，必要时每4小时重复一次。同时给予非药物止痛措施，如舒适的体位、轻柔的按摩、听舒缓的音乐等，分散患者注意力。3月14日患者NRS疼痛评分6分，口服曲马多缓释片后1小时评分降至4分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌肉注射，30分钟后评分降至2分。2.营养支持护理：根据患者营养状况及吞咽功能，给予肠内营养支持，选择易消化的流质饮食，如米汤、菜汤、牛奶等，少量多次喂食，每次50-100ml，每日6-8次。若患者吞咽困难，遵医嘱给予鼻饲管置入，输注肠内营养制剂，如瑞素，初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，根据患者耐受情况调整。同时遵医嘱给予静脉营养支持，输注复方氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质等，维持机体营养需求。定期监测白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。3月15日复查白蛋白23g/L，较前略有提升。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置软枕或气垫床，减轻*局部压力。观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，发现异常及时处理。患者在整个护理过程中皮肤保持完整，无压疮发生。4.意识障碍护理：保持患者病房安静、光线柔和，避免强光及噪音刺激。定时呼唤患者，观察意识状态变化，记录意识清醒、嗜睡、模糊的时间。保持患者呼吸道通畅，防止呕吐物误吸，当患者出现呕吐时，及时将头偏向一侧，清除口腔内呕吐物。做好口腔护理，每日2次，用生理盐水擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。3月16日患者意识状态仍为嗜睡，呼之能应，但回答问题较前更含糊。（三）心理社会支持护理1.家属沟通与支持：建立良好的护患关系，每日与家属进行沟通交流，及时告知患者病情变化、护理措施及预后情况，解答家属的疑问，给予家属情感支持。鼓励家属表达内心的焦虑、悲伤情绪，耐心倾听其诉求，给予安慰和鼓励。指导家属参与患者的护理过程，如协助喂食、翻身、擦浴等，让家属感受到自己的价值，减轻无助感。组织家属参加临终关怀知识讲座，讲解临终患者的护理要点、家属的心理调适方法等，帮助家属做好心理准备。3月14日家属因患者病情加重出现情绪崩溃，护士及时给予安慰，陪伴家属哭泣，倾听其内心感受，沟通后家属情绪逐渐平静，表示会继续配合护理工作。2.患者心理护理：当患者意识清醒时，多与患者进行沟通交流，采用温和、亲切的语言，鼓励患者表达内心的感受，给予安慰和鼓励。向患者介绍病情好转的积极方面，增强患者的信心，减轻恐惧、绝望情绪。陪伴患者，握住患者的手，给予肢体上的安慰，让患者感受到关爱和支持。根据患者的兴趣爱好，播放其喜欢的音乐或戏曲，转移患者的注意力，缓解痛苦。3月15日患者意识短暂清醒时，护士陪伴在旁，与患者聊起其家人的近况，患者露出了微弱的笑容。（四）灵性护理尊重患者的宗教信仰，为患者提供安静、整洁的祈祷环境，在病房内放置一张小桌子，铺上干净的布，摆放患者的宗教物品，如佛像、佛经等。允许患者家属在病房内陪伴患者进行祈祷，避免打扰。护士在护理过程中尊重患者的宗教仪式，不随意触碰患者的宗教物品。当患者意识清醒时，询问其宗教需求，协助其完成祈祷等宗教活动。3月16日患者意识清醒时，在家人的陪伴下进行了简短的祈祷，祈祷后患者表情较为平静。（五）终末护理2025年3月17日凌晨2时，患者意识丧失，呼吸微弱，心率逐渐下降，血压测不出，血氧饱和度60%。护士立即通知医生，遵医嘱给予胸外按压、肾上腺素1mg静脉推注等抢救措施，经过30分钟的抢救，患者呼吸、心跳仍未恢复，于凌晨2时30分宣告临床死亡。患者死亡后，护士立即为其进行终末护理：撤去治疗用物，关闭心电监护仪等设备；为患者擦净全身皮肤，更换干净的衣物，梳理头发，使其外观整洁、安详；协助家属整理患者的遗物，将遗物交给家属，并做好记录；安慰家属，给予家属情感支持，告知家属后事办理的相关流程和注意事项。家属对护士的护理工作表示感谢，情绪虽然悲伤，但能平静接受患者的死亡。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员进行沟通协作，根据患者病情变化及时调整护理方案。例如，当患者出现严重肺部感染时，与医生共同制定抗感染治疗及呼吸支持方案；与营养师沟通患者的营养需求，制定个性化的营养支持计划，确保患者获得足够的营养。多学科协作提高了护理质量，为患者提供了全面、优质的护理服务。2.个性化护理措施：根据患者的具体病情、心理状态及宗教信仰，制定了个性化的护理措施。例如，针对患者的疼痛情况，采用药物与非药物相结合的止痛方法，有效缓解了患者的疼痛；尊重患者的宗教信仰，为其提供安静的祈祷环境，满足了患者的灵性需求。个性化护理体现了以患者为中心的护理理念，提高了患者的舒适度和满意度。3.细致的病情观察：在护理过程中，护士密切观察患者的生命体征、意识状态、症状变化等，及时发现病情恶化的迹象，并通知医生进行处理。例如，当患者呼吸频率增至40次/分、血氧饱和度下降时，及时改为无创呼吸机辅助通气，改善了患者的呼吸功能；当患者血压下降时，及时给予补液、使用血管活性药物等治疗，维持了患者的循环稳定。细致的病情观察为患者的抢救和治疗争取了时间。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者护理初期，由于护士工作繁忙，有时未能严格按照每4小时进行一次疼痛评估，导致偶尔出现疼痛评分延误的情况，影响了止痛药物的及时使用。例如，3月13日中午，护士因处理其他紧急事务，推迟了1小时进行疼痛评估，此时患者NRS疼痛评分已升至5分，未能及时给予止痛处理。2.家属心理支持的深度不够：虽然护士每日与家属进行沟通交流，但在沟通内容上更多的是告知病情变化和护理措施，对家属内心的深层需求关注不够。例如，家属担心患者离世后家庭的经济状况及孩子的抚养问题，护士未能及时给予针对性的心理疏导和建议，未能充分缓解家属的焦虑情绪。3.灵性护理的专业性不足：由于护士缺乏系统的灵性护理知识和培训，在为患者提供灵性护理时，主要是满足患者的基本宗教需求，如提供祈祷环境等，未能深入了解患者的灵性困惑，给予更专业的灵性支持。例如，患者在祈祷时表现出对死亡的恐惧，护