肥胖相关性呼吸衰竭的护理个案

肥胖相关性呼吸衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加重3天”于2025年3月10日入院。患者身高165-，体重120kg，体重x（BMI）44.1kg/m²，属于重度肥胖。既往有睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病史3年，未规律使用无创呼吸机治疗；高血压病史4年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史2年，口服“二甲双胍缓释片1.0gbid”，空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴明显气促，活动后加剧，休息时亦感胸闷、憋气，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒现象。无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行口服“感冒灵颗粒”及“氨溴索口服液”，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻29mmol/L，BE-1.5mmol/L；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%；胸部CT示：双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小尚可。急诊以“肥胖相关性呼吸衰竭、社区获得性肺炎、OSAHS、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”收入呼吸与危重症医学科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压152/96mmHg，血氧饱和度（SpO₂）85%（未吸氧状态）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，桶状胸改变，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。3.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比14.2%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L；糖化血红蛋白7.8%。4.辅助检查：心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常；心脏彩超示：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）62%；肺功能检查（入院后病情稳定时完善）：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍；多导睡眠监测（PSG）：睡眠呼吸暂停低通气x（AHI）35次/小时，最低血氧饱和度78%，符合重度OSAHS。5.心理社会评估：患者为个体经营者，平时工作繁忙，饮食不规律，缺乏运动。入院后因病情较重，担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑、烦躁情绪，夜间入睡困难。家属对患者病情较为关心，但对肥胖相关性疾病的认知不足，缺乏相关护理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与气道阻塞、肺通气功能障碍、呼吸肌疲劳有关。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。3.焦虑与病情严重、担心治疗效果及医疗费用有关。4.营养失调：高于机体需要量与摄入过多、缺乏运动有关。5.知识缺乏与对肥胖相关性疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与肥胖导致皮肤褶皱多、汗液刺激、长期卧床有关。7.有血糖、血压控制不佳的风险与疾病应激、饮食控制不当有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在92%以上，血气分析指标恢复正常或接近正常（pH7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg）。2.患者呼吸道通畅，痰液能顺利咳出，双肺湿性啰音减少或消失。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。4.患者及家属了解肥胖的危害，能接受饮食控制和运动指导，住院期间体重无明显增加。5.患者及家属掌握肥胖相关性疾病的治疗、护理及自我管理知识。6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤感染等并发症发生。7.患者血糖、血压控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，血压<140/90mmHg）。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能维护与护理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测SpO₂变化。由于患者存在重度OSAHS，单纯鼻导管吸氧效果欠佳，SpO₂波动在88%-90%。遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气（B-AP模式），设置吸气压力（-AP）12-H₂O，呼气压力（EPAP）6-H₂O，氧浓度30%。护理人员向患者及家属详细解释无创呼吸机的使用目的、方法及注意事项，协助患者佩戴合适的面罩，调整头带松紧度，避免过紧导致面部压伤或过松引起漏气。每班检查面罩佩戴情况，观察患者有无腹胀、面部不适等不良反应。监测SpO₂、呼吸频率、心率等生命体征，每2小时记录1次。通气2小时后复查血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，SpO₂93%，患者气促症状有所缓解。根据患者病情变化及血气分析结果，逐渐调整呼吸机参数，5天后将-AP调至15-H₂O，EPAP调至8-H₂O，氧浓度降至25%，复查血气分析：pH7.38，PaO₂72mmHg，PaCO₂48mmHg，SpO₂95%，患者呼吸平稳，呼吸频率降至20次/分左右。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐卧位，床头抬高30°-45°，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身1次，避免长期卧床导致肺部淤血，加重肺部感染。翻身时动作轻柔，避免牵拉呼吸机管路，防止面罩脱落。3.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，持续缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-1:3，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10分钟，每日2次。通过呼吸功能锻炼，增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。（二）呼吸道清理护理1.有效咳嗽咳痰指导：指导患者采取坐位或半坐卧位，先进行深呼吸3-5次，然后在深吸气末屏气2-3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，护理人员协助其翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，每日3-4次，促进痰液松动排出。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，使药液充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口、拍背，促进痰液咳出。观察雾化吸入效果及患者有无不良反应，如恶心、呕吐等。3.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（根据患者心肾功能情况调整），以稀释痰液，便于咳出。对于张口呼吸的患者，给予湿纱布覆盖口唇，防止呼吸道黏膜干燥。（三）病情观察与生命体征监测1.密切观察患者的意识状态、精神状况、面色、口唇发绀情况，监测呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。每小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，发现异常及时报告医生处理。如患者出现意识模糊、烦躁不安、呼吸急促加重等情况，提示病情恶化，立即通知医生，做好抢救准备。2.定期复查血气分析、血常规、电解质等实验室指标，根据检查结果调整治疗和护理方案。入院后第1-3天每日复查血气分析1次，病情稳定后每3天复查1次；血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标每2天复查1次，直至恢复正常；电解质、血糖每日监测1次，根据结果调整补液和降糖药物剂量。3.观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，如痰液由黄白色黏痰变为脓性痰，量增多，提示肺部感染加重，及时报告医生调整抗生素治疗方案。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。2.缓解焦虑情绪：针对患者担心治疗效果及医疗费用的问题，向患者介绍医保报销政策，减轻其经济负担。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑、烦躁情绪。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，夜间入睡时间缩短，睡眠时间延长至6-7小时/晚。（五）营养支持与体重管理1.营养评估：入院后对患者进行营养风险筛查，采用NRS-2002营养风险筛查工具，患者营养风险评分为3分，存在营养风险。联合营养师对患者进行全面营养评估，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素的饮食原则。控制每日总热量摄入，根据患者体重及活动量，每日给予热量1800-2000kcal。减少主食摄入量，增加粗粮、杂豆的比例；蛋白质选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等优质蛋白，每日摄入量1.0-1.2g/kg；多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维；避免食用油炸食品、甜食、腌制食品等高热量、高盐、高糖食物。每日三餐定时定量，晚餐不宜过饱，睡前2小时内避免进食。护理人员每日监测患者饮食摄入情况，及时与营养师沟通，调整饮食方案。3.体重监测：每日晨起空腹、穿轻便衣物、排空大小便后测量体重，记录体重变化情况。住院期间患者体重稳定在118-120kg，无明显增加。（六）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每日为患者温水擦浴1次，重点清洁皮肤褶皱处（如颈部、腋窝、腹gu沟、腹部等），擦浴后用柔软的毛巾轻轻擦干，涂抹润肤露，防止皮肤干燥。及时更换汗湿的衣物和床单被套，保持床单位整洁、干燥、平整。2.压疮预防：由于患者肥胖，长期卧床易发生压疮。护理人员每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部等）放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损、水疱等情况，发现异常及时处理。住院期间患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤感染发生。（七）血糖、血压管理1.血糖监测与护理：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。遵医嘱调整降糖药物剂量，患者入院后因病情应激，空腹血糖升至10.5mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为1.0gtid，并加用胰岛素注射液（门冬胰岛素），三餐前皮下注射，初始剂量为早8U、中6U、晚6U。根据血糖监测结果逐渐调整胰岛素剂量，5天后将胰岛素剂量调整为早10U、中8U、晚8U，患者血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L。指导患者正确进行血糖自我监测，讲解降糖药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者出现低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗等）时及时报告医护人员。2.血压监测与护理：每日监测血压4次（晨起、上午10点、下午4点、睡前），记录血压变化情况。遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压控制情况。患者入院后血压波动在145-155/90-95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbid，3天后血压控制在135-140/85-90mmHg。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动，低盐饮食，规律服药，不得擅自增减药物剂量。（八）用药护理1.抗生素使用护理：遵医嘱给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h抗感染治疗。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。输注前严格执行三查七对制度，输注过程中观察患者有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）及不良反应（如恶心、呕吐、腹泻等）。患者用药期间未出现明显不良反应，用药7天后复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.1ng/ml，肺部感染得到有效控制，遵医嘱停用抗生素。2.其他药物护理：对于使用的止咳化痰药、降压药、降糖药等，严格按照医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。如氨溴索口服液可能引起胃肠道不适，告知患者饭后服用，减轻胃肠道刺激；硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛等，告知患者注意休息，避免剧烈活动。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解肥胖相关性呼吸衰竭、OSAHS、高血压、2型糖尿病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属了解疾病的危害，提高对疾病的认知度。2.无创呼吸机使用指导：告知患者出院后需继续使用无创呼吸机治疗OSAHS，指导患者正确佩戴面罩、调整呼吸机参数，讲解呼吸机的日常维护方法（如面罩清洁、管路消毒等），告知患者定期到医院复查PSG，根据结果调整呼吸机参数。3.饮食与运动指导：强调饮食控制的重要性，指导患者出院后继续遵循低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素的饮食原则，控制每日总热量摄入。根据患者身体状况，制定个性化的运动计划，从低强度运动开始，如散步、慢跑、游泳等，逐渐增加运动强度和时间，每周运动3-5次，每次运动30-60分钟。告知患者运动时注意安全，避免剧烈运动，如有不适及时停止运动。4.用药指导：指导患者出院后严格按照医嘱服药，不得擅自增减药物剂量或停药。告知患者各类药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确监测血糖、血压，记录监测结果，定期到医院复查。5.定期复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月到医院复查血常规、血气分析、肺功能、血糖、血压等指标，以便医生及时调整治疗方案。如有咳嗽、咳痰、气促加重等情况，及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸功能维护方面：针对患者重度肥胖合并OSAHS的特点，及时给予无创呼吸机辅助通气，并根据患者病情变化及血气分析结果动态调整呼吸机参数，有效改善了患者的呼吸功能，避免了气管插管等有创操作。同时，加强体位护理和呼吸功能锻炼，促进了患者肺通气功能的恢复。2.多学科协作护理：联合营养师为患者制定个性化的营养支持方案，结合患者的血糖、血压情况，进行饮食指导和体重管理，使患者在住院期间体重稳定，血糖、血压控制在目标范围内。体现了多学科协作在肥胖相关性疾病护理中的重要性。3.心理护理与健康指导并重：在关注患者病情的同时，重视患者的心理状态，通过有效的沟通和心理干预，缓解了患者的焦虑情绪。出院前给予全面的健康指导，提高了患者及家属的自我管理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.无创呼吸机护理细节有待加强：在患者使用无创呼吸机初期，由于面罩佩戴不当，出现了轻微的面部压红现象，虽然及时调整了头带松紧度并给予*局部皮肤护理后压红消退，但反映出护理人员在无创呼吸机护理细节方面还存在不足，对患者面部皮肤状况的评估不够及时、全面。2.运动指导的个性化程度不够：由于患者体重较重，运动能力受限，在制定运动计划时，虽然考虑了患者的身