肺曲霉球介入治疗的护理个案

肺曲霉球介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰8年，加重伴咯血1周”于2025年3月10日入院。患者8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛、发热等症状，在外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期规律吸入“沙美特罗替ka松粉吸入剂（50/500μg，1吸/次，2次/日）”治疗，症状控制尚可。1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓痰，量增至100ml/日，伴间断咯血，为鲜红色血丝痰，量约5-10ml/日，活动后出现胸闷、气促，无发热、胸痛、盗汗等症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、咯血原因待查”收入呼吸内科。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、咳痰8年，加重伴咯血1周。现病史：患者8年前确诊COPD后，每年急性加重2-3次，均因受凉或劳累诱发，经抗感染、止咳、化痰等治疗后缓解。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰色由白转黄，质地变稠，量约100ml/日，伴有间断咯血，多为痰中带血，鲜红色，偶有少量鲜血咳出，每日总量约5-10ml。活动后出现胸闷、气促，休息后可稍缓解，日常活动能力较前下降，如穿衣、洗漱等简单活动即感气短。无发热（体温波动于36.5-37.2℃）、胸痛、盗汗、体重下降等症状。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊（80mg，1次/日）”治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、支气管扩张等肺部疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年。否认饮酒史，否认粉尘、化学物质接触史。婚育史、家族史无特殊。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：135/82mmHg，SpO₂：92%（自然状态下）。身高170-，体重62kg，BMI：21.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，右肺下叶可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10门诊）：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，L15.3%，Hb132g/L，PLT256×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）：0.15ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。肝肾功能、电解质、血糖均正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、CYFRA21-1）均在正常范围。曲霉特异性IgG抗体：阳性（滴度1:160），曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM试验）：0.8（正常参考值＜0.5）。2.影像学检查：胸部CT（2025-3-10门诊）：双肺透亮度增高，肺纹理紊乱、稀疏，符合COPD表现；右肺下叶见一直径约2.5-类圆形高密度影，边界清晰，内可见空气新月征，周围肺组织可见斑片状模糊影，考虑肺曲霉球伴周围炎症。纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。3.肺功能检查（2025-3-11）：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值62%，提示中度阻塞性通气功能障碍。4.支气管镜检查（2025-3-12）：气管、左右主支气管及各叶段支气管黏膜充血、水肿，右肺下叶基底段支气管开口处可见少量血性分泌物，未见新生物及异物，于右肺下叶基底段取分泌物送病原学检查，并行灌洗治疗。支气管镜分泌物培养：烟曲霉生长。（六）病情评估患者目前诊断为：1.肺曲霉球（右肺下叶）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.高血压病2级（很高危组）。患者存在以下主要问题：①感染：咳黄色脓痰，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP增高，支气管镜分泌物培养烟曲霉生长；②呼吸功能受损：胸闷、气促，SpO₂92%（自然状态下），肺功能示中度阻塞性通气功能障碍；③咯血：间断咯血，虽量不多，但存在潜在大咯血风险；④营养状况欠佳：精神、食欲差，BMI21.4kg/m²，接近低体重标准；⑤焦虑情绪：因咯血及疾病预后担忧，患者情绪紧张；⑥知识缺乏：对肺曲霉球疾病知识、介入治疗过程及术后护理要点不了解。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与COPD急性加重、肺曲霉球及周围炎症导致肺通气/换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道黏膜充血水肿有关。3.体温过高潜在风险，与肺部感染加重有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲差、感染消耗增加有关。5.焦虑与咯血、担心疾病预后及介入治疗效果有关。6.有出血的风险与肺曲霉球侵犯肺血管、介入治疗操作有关。7.有感染加重的风险与介入治疗操作、机体抵抗力下降有关。8.知识缺乏与对肺曲霉球疾病、介入治疗及术后护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，胸闷、气促症状缓解。2.患者能有效咳嗽咳痰，痰液排出顺畅，痰量减少至每日50ml以下，痰色由黄转白。3.患者体温维持在正常范围，无发热发生。4.患者营养状况改善，食欲好转，体重稳定或略有增加，BMI维持在22kg/m²以上。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。6.患者咯血停止，无介入治疗后大出血等并发症发生。7.患者肺部感染得到控制，无感染加重迹象，如白细胞计数、CRP恢复正常，肺部啰音减少或消失。8.患者及家属能了解肺曲霉球疾病知识、介入治疗过程及术后护理要点，能正确执行自我护理措施。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施：①密切监测生命体征及SpO₂变化，每2小时测量1次，记录于护理单；②给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上，根据SpO₂调整氧流量；③指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，减少体力消耗；④限制患者活动量，急性期卧床休息，缓解后逐渐增加活动量，避免劳累；⑤遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化吸入）、抗感染药物及抗真菌药物，观察药物疗效及不良反应；⑥监测动脉血气分析，及时了解呼吸功能变化。2.清理呼吸道无效的护理措施：①鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液；②给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，促进痰液排出；③指导患者有效咳嗽方法：先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，利用腹肌力量将痰液咳出；④协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻叩击，力度适中；⑤必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免气道损伤。3.体温过高的预防护理措施：①密切监测体温变化，每4小时测量1次，体温超过37.5℃时每1-2小时测量1次；②保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；③指导患者注意休息，多饮水，给予清淡易消化饮食；④若出现发热，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物，观察降温效果及不良反应。4.营养失调的护理措施：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；④必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；⑤每周监测体重1次，评估营养改善情况。5.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持；②向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强其治疗信心；③指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪；④争取家属配合，给予患者更多的关心与照顾。6.有出血风险的护理措施：①密切观察患者咯血情况，记录咯血的颜色、量、性质及频率；②指导患者卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发咯血的因素；③保持呼吸道通畅，避免血块堵塞气道；④遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸），观察药物疗效及不良反应；⑤备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物等，一旦发生大咯血，立即配合医生抢救；⑥介入治疗后密切观察穿刺部位有无出血，监测生命体征及血红蛋白变化。7.有感染加重风险的护理措施：①严格执行无菌操作，如雾化吸入、吸痰、静脉穿刺等；②保持室内清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次；③指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口；④遵医嘱按时按量给予抗感染及抗真菌药物，观察药物疗效及不良反应；⑤监测血常规、CRP、PCT等感染指标变化，及时发现感染加重迹象。8.知识缺乏的护理措施：①采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍肺曲霉球疾病知识、介入治疗的目的、过程、注意事项及术后护理要点；②指导患者正确使用吸入药物，演示有效咳嗽、深呼吸等方法；③解答患者及家属的疑问，确保其理解并掌握相关知识；④定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。三、护理过程与干预措施（一）介入治疗前护理患者入院后完善各项检查，明确诊断为肺曲霉球（右肺下叶），经呼吸科医生团队讨论，决定行支气管镜下肺曲霉球介入治疗（*局部注射抗真菌药物+球囊扩张）。治疗前护理如下：1.病情观察与评估：持续监测生命体征及SpO₂，患者入院时SpO₂92%（自然状态下），给予鼻导管吸氧2L/min后，SpO₂升至96%，胸闷、气促症状略有缓解。咳嗽、咳黄色脓痰，量约80ml/日，间断咯血，为痰中带血，量约5ml/日。复查血常规：WBC10.8×10⁹/L，N75.2%，CRP28mg/L，感染指标较前略有下降。2.术前准备：①完善术前检查：心电图、凝血功能、肝肾功能等，结果均正常，无介入治疗禁忌证；②皮肤准备：指导患者清洁穿刺部位皮肤（右侧gu静脉区域）；③胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐误吸；④药物准备：遵医嘱术前30分钟肌内注射地西泮5mg镇静，山莨菪碱10mg减少气道分泌物；⑤物品准备：备好支气管镜、介入治疗器械、抗真菌药物（伊曲康唑注射液）、止血药物、急救物品等。3.心理护理与健康教育：患者对介入治疗存在担忧，担心治疗效果及疼痛。护士主动与患者沟通，详细解释介入治疗的过程、优势、安全性及术后注意事项，展示支气管镜介入治疗的相关图片和视频，介绍主刀医生的经验。患者逐渐放松情绪，表示愿意配合治疗。同时指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便，为术后恢复做准备。（二）介入治疗中护理2025年3月15日上午，患者在*局部麻醉下行支气管镜下右肺下叶曲霉球介入治疗。术中护理配合如下：1.体位护理：协助患者取仰卧位，头偏向一侧，肩部垫高，保持气道通畅。2.生命体征监测：连接心电监护仪，持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂，术中患者生命体征平稳，心率维持在80-90次/分，血压130-140/80-85mmHg，SpO₂95-97%（吸氧3L/min）。3.气道护理：配合医生插入支气管镜，密切观察气道内情况，及时吸除气道分泌物，保持气道通畅。当医生找到右肺下叶曲霉球病灶时，协助固定支气管镜，确保操作顺利。4.药物注射与器械配合：遵医嘱将伊曲康唑注射液20ml缓慢注入曲霉球病灶周围，然后配合医生使用球囊对病灶周围狭窄支气管进行扩张，扩张压力维持在3-4atm，持续30秒，重复2次。术中患者无明显不适，未出现咯血、气胸等并发症。5.急救准备：术中始终备好急救物品，如吸引器、气管插管、肾上腺素等，随时应对可能出现的紧急情况。（三）介入治疗后护理术后患者返回呼吸内科病房，给予一级护理，持续心电监护，护理措施如下：1.生命体征监测：术后24小时内每30分钟测量一次生命体征及SpO₂，24小时后改为每2小时测量一次。术后患者生命体征平稳，T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP132/80mmHg，SpO₂96%（吸氧2L/min）。2.出血观察与护理：密切观察患者咯血情况，术后前6小时患者咳少量暗红色痰，无新鲜咯血，之后痰色逐渐变浅。观察右侧gu静脉穿刺部位有无出血、渗血及血肿，穿刺部位加压包扎6小时，嘱患者穿刺侧肢体伸直制动6小时，避免弯曲。术后24小时拆除包扎，穿刺部位无出血、渗血。3.呼吸道护理：①术后禁食禁水2小时，2小时后给予温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食；②继续给予鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂在95%以上；③指导患者进行有效咳嗽，避免剧烈咳嗽导致咯血或气胸；④给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，术后第1天患者痰量约60ml/日，为黄色黏痰，第3天痰量减少至30ml/日，痰色转为白色。4.并发症观察与护理：①气胸：密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、气促加重等症状，术后第1天复查胸部CT，未见气胸征象；②感染：监测体温及感染指标，术后患者体温维持在36.5-37.0℃，术后第3天复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N68.3%，CRP12mg/L，感染指标明显下降；③药物不良反应：遵医嘱给予伊曲康唑注射液静脉滴注，每日1次，观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，患者无明显不适。5.营养支持与活动指导：术后第2天患者食欲好转，给予高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉等。术后6小时协助患者床上翻身，24小时后鼓励患者下床轻微活动，如在病房内散步，逐渐增加活动量，避免劳累。6.健康教育：术后向患者及家属强调继续遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。指导患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。告知患者术后1个月、3个月复查胸部CT，观察病灶变化。（四）出院前护理患者术后住院7天，病情明显好转，咳嗽、咳痰症状基本消失，无咯血，胸闷、气促缓解，SpO₂维持在96-98%（自然状态下）。复查胸部CT：右肺下叶曲霉球较前缩小（直径约1.5-），周围炎症吸收。患者及家属要求出院，出院前护理如下：1.出院评估：评估患者生命体征平稳，精神、食欲良好，睡眠正常，大小便正常。肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。2.出院指导：①用药指导：遵医嘱口服伊曲康唑胶囊（200mg，1次/日），疗程6个月，告知患者药物的服用方法、剂量及可能的不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等及时就医；继续规律吸入沙美特罗替ka松粉吸入剂，指导患者正确掌握吸入方法；口服缬沙坦胶囊控制血压，定期监测血压。②饮食指导：保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。③活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，避免剧烈运动。④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月复查胸部CT、血常规、肝肾功能、曲霉特异性IgG抗体等，如有咳嗽、咳痰加重、咯血、发热等不适，及时就诊。⑤心理指导：鼓励患者保持乐观心态，积极面对疾病，避免焦虑情绪。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的系统护理，取得了较好的护理效果。患者介入治疗过程顺利，术后未发生大出血、气胸、严重感染等并发症。出院时患者咳嗽、咳痰、咯血症状消失，胸闷、气促缓解，呼吸功能改善，SpO₂维持在正常范围。营养状况得到改善，体重较入院时增加1kg。患者及家属掌握了疾病相关知识、药物服用方法及自我护理要点，焦虑情绪缓解，对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.健康教育的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在出院后长期用药的依从性、自我监测病情变化的细节等方面讲解不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻，如伊曲康唑胶囊的服用疗程较长，患者可能出现自行停药的情况。2.心理护理的持续性有待加强：在患者住院期间，给予了心理支持，但对患者出院后的心理状态关注不足，未建立长期的心理随访机制，患者出院后可能因担心疾病复发而再次出现焦虑情绪。3.术后康复指导的个性化程度不高：术后活动指导和营养指导虽然符合一般原则，但未根据患者的具体情况（如COPD病