2025 医学急危重症重症重症无创通气护理课件

2025医学急危重症重症重症无创通气护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的走廊里，看着墙上那排闪烁的呼吸波形图，我总会想起三年前那个冬夜——一位COPD急性加重的患者被推进来，口唇发绀、呼吸频率40次/分，血氧饱和度在指脉氧仪上跳成刺眼的“82%”。那时我刚接触无创通气，看着医生迅速连接好鼻面罩，调节参数，患者的呼吸逐渐平缓，血氧慢慢升到92%。那一刻我突然明白：无创通气不是简单的“戴个面罩”，它是急危重症患者的“呼吸救生索”，而护理，则是这条索上最细密的编织线。2025年的今天，无创正压通气（NIPPV）已从“辅助手段”升级为急危重症呼吸支持的一线选择，尤其在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期等场景中广泛应用。但临床数据显示，约30%的无创通气失败与护理不到位直接相关——参数设置不合理、人机不同步、皮肤压疮、患者抗拒……这些问题都在提醒我们：护理团队必须成为“无创通气的第二道防线”，从评估到干预，从并发症预防到心理支持，每个环节都容不得半点疏忽。02病例介绍病例介绍就拿上个月我主班时收的一位患者来说吧。68岁的张叔，有15年COPD病史，3天前因受凉出现咳嗽、咳痰加重，夜间不能平卧，家属说“他坐着喘气都像拉风箱”。急诊查血气分析：pH7.28，PaCO₂78mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，符合Ⅱ型呼吸衰竭；查体见桶状胸，双肺可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音，心率118次/分，律齐，双下肢轻度水肿。医生立即予鼻面罩无创通气，初始参数设置：IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O，FiO₂40%，模式S/T。刚接上机器时，张叔很抗拒，手直往面罩上抓，喊着“闷得慌！透不过气！”。我蹲在他床头，握着他的手说：“叔，您试着用鼻子吸气，嘴呼气，和机器一起‘喘气’，我数着，1—2—呼……对，就这样！”5分钟后，他的呼吸频率从38次/分降到28次/分，血氧慢慢升到90%。这是我第一次直观感受到：无创通气的效果，一半在机器，一半在“人”的配合。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。所谓“快”，是因为急危重症患者病情变化以分秒计；“准”，是要抓住与无创通气直接相关的关键指标；“全”，则是要涵盖生理、心理、社会多维度。病史与治疗背景评估首先要明确患者的基础疾病——COPD、哮喘、心源性肺水肿？不同病因会影响通气模式选择（比如心源性肺水肿更适合CPAP模式）。张叔有长期COPD史，本次因感染诱发呼吸衰竭，这提示我们需重点关注痰液引流和人机同步性。还要了解患者是否有无创通气史：“叔，以前用过这种面罩吗？”他摇头说“没有”，这意味着他可能对面罩有陌生恐惧，需要更多心理疏导。生理状态动态评估呼吸功能：观察呼吸频率（张叔初始38次/分，属呼吸急促）、节律（是否存在点头呼吸、三凹征）、深度（浅快呼吸提示呼吸肌疲劳）；听诊双肺呼吸音（张叔双肺湿啰音，提示痰液潴留）。氧合与通气状态：持续监测SpO₂（目标92%-95%，张叔初始85%）、血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂、pH，张叔初始pH7.28提示严重酸中毒）。循环功能：监测心率（张叔118次/分，可能因缺氧代偿）、血压（无创通气可能影响回心血量，需警惕低血压）。面部与气道评估：检查鼻面部皮肤是否完整（张叔鼻唇沟皮肤正常，但因消瘦需警惕压疮）、鼻腔是否通畅（无鼻息肉或鼻甲肥大，适合鼻面罩）、是否存在误吸风险（张叔有咳嗽反射，但痰液多，需防面罩压迫食管导致胃胀气）。心理与社会支持评估张叔刚上机时频繁抓面罩，眼神焦虑，反复问“这机器要戴多久？”“会不会摘不下来？”——这是典型的“设备恐惧症”。家属在旁抹眼泪，说“他平时最倔，现在难受得直哭”。我们需要评估患者的心理状态（焦虑评分：7分，属中度焦虑）、家属的照护能力（儿子是出租车司机，能基本配合但缺乏专业知识），这些都将影响后续的护理措施。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，张叔的护理诊断可归纳为以下5项，每项都紧扣无创通气的关键点：气体交换受损与肺泡通气不足、通气血流比例失调有关（依据：PaO₂55mmHg，PaCO₂78mmHg，SpO₂85%）。清理呼吸道无效与痰液黏稠、呼吸肌疲劳、面罩影响咳嗽有关（依据：双肺湿啰音，患者主诉“有痰咳不出来”）。皮肤完整性受损的危险与面罩压迫、局部皮肤潮湿有关（依据：患者消瘦，鼻唇沟皮肤菲薄，面罩需24小时佩戴）。焦虑与呼吸困难、陌生设备、疾病预后不确定有关（依据：患者频繁抓面罩，焦虑评分7分）。知识缺乏（特定）缺乏无创通气配合方法及居家护理知识（依据：首次使用无创通气，反复询问“怎么呼吸”“能不能吃饭”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。针对张叔，我们制定了“24小时内血气指标改善，48小时内人机同步良好，72小时内无Ⅲ期以上压疮，住院期间焦虑评分≤3分”的分层目标，并围绕目标设计了“个体化干预套餐”。改善气体交换：从参数调整到呼吸指导目标：24小时内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，SpO₂≥92%。精准参数调节：初始IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O，观察30分钟后，张叔呼吸频率降至25次/分，但SpO₂仍88%，遂逐步上调IPAP至16cmH₂O（每次增加2cmH₂O，间隔15分钟），同时将FiO₂升至45%，30分钟后SpO₂升至92%，血气复查PaO₂65mmHg，PaCO₂62mmHg（较前改善）。人机同步训练：张叔因紧张出现“抢呼吸”（自主呼吸与机器送气不同步），我用手轻按他的腹部，配合说“吸——停——呼”，同时调节触发灵敏度（将流量触发从3L/min调至2L/min，更易感知呼吸努力），10分钟后同步性明显改善。促进痰液排出：从湿化到体位管理目标：48小时内双肺湿啰音减少，能有效咳嗽排痰。加强气道湿化：使用一体化加热湿化器（温度34-37℃，湿度70%-90%），避免气道干燥（张叔初始诉“鼻子干”，调整湿化温度后缓解）；每2小时予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入（通过面罩侧孔给药）。体位与拍背：取半卧位（床头抬高30-45），既利于呼吸又减少胃食管反流；每1小时从下往上、由外向内叩击背部（避开肩胛骨和脊柱），叩击时嘱张叔深吸气后咳嗽，他反馈“痰好像松了”。间歇摘面罩排痰：每2小时暂停通气5分钟（期间予鼻导管吸氧2L/min），协助坐起咳嗽，一次咳出约10ml黄色黏痰，双肺湿啰音明显减少。预防皮肤压疮：从“被动防护”到“动态监测”目标：住院期间鼻面部皮肤无破损（Braden评分：12分，属中度风险）。选择合适面罩：张叔面部偏瘦，选硅胶材质的鼻罩（比全脸罩压迫面积小），调节头带松紧度（以能插入1指为宜），避免过紧。减压与保湿：每日3次用温水清洁面部（避开鼻罩区域），干燥后在鼻唇沟、颧骨处贴泡沫敷料（3MTegaderm）；每4小时检查皮肤一次（重点看受压部位是否发红、破损），张叔第2天鼻背出现淡红色压痕，立即调整面罩位置并缩短连续佩戴时间（每2小时摘罩10分钟），压痕2小时后消退。缓解焦虑：从“技术沟通”到“情感连接”目标：48小时内焦虑评分≤3分。认知干预：用图示向张叔解释“机器怎么帮您呼吸”（画个简单的肺模型，标注吸气时机器送气“推”空气进去，呼气时“托”着不让肺泡塌陷），他点头说“原来是这样，我以为它在压我胸口”。情感支持：每次进病房先握他的手，叫一声“叔”；他儿子陪床时，教家属用湿棉签润唇、轻拍手背，张叔说“你们说话比机器声好听”。环境调整：调低机器蜂鸣音（但保持报警功能），用床帘遮挡其他患者，减少刺激源；夜间调暗灯光，他说“昨晚睡了3个小时，比前几天强多了”。知识教育：从“入院”到“出院”的全程渗透目标：出院前掌握“正确佩戴面罩、配合呼吸、识别危险信号”3项核心技能。入院时：用“三步法”教张叔佩戴面罩——“第一步，把鼻罩扣在鼻子上；第二步，拉头带从耳后绕到头顶；第三步，用手指轻轻调整松紧，别勒得疼”，他反复练习3次后能独立完成。治疗中：每次摘面罩时问他“刚才呼吸时，机器送气和您吸气是不是一起的？”，他说“现在我能跟着机器‘数拍子’了”。出院前：发一张“无创通气自我管理卡”，正面画着“正确呼吸姿势（鼻吸嘴呼）”，背面写“如果出现面罩漏气、皮肤疼痛、呼吸更费劲，立即联系医生”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理无创通气看似“无创”，实则并发症不少，有些甚至可能导致通气失败。在张叔的护理中，我们重点防范了以下4类并发症：面部压疮：从“事后处理”到“事前预防”张叔是消瘦体型，面罩压迫3小时后鼻背就有压红，这提示我们：压疮重在预防。除了前面提到的减压敷料，还可以根据面部轮廓定制软质面罩（2025年已有3D打印个性化面罩应用），并动态调整头带张力（比如进食时适当放松，通气时再调紧）。胃肠胀气：从“病因分析”到“针对性干预”第2天查房时，张叔说“肚子胀得难受”，叩诊腹部鼓音明显。这是因为无创通气时气道压力过高（IPAP＞20cmH₂O）或患者张口呼吸，气体进入消化道。我们立即指导他“用鼻子吸气，闭紧嘴巴”，同时将IPAP从16cmH₂O降至14cmH₂O（保持SpO₂≥92%），并予莫沙必利5mg口服促进胃肠蠕动，4小时后腹胀缓解。人机对抗：从“参数调节”到“心理安抚”有次夜班，张叔突然挣扎，监护仪显示呼吸频率35次/分，SpO₂降到88%。我凑近听，机器送气声和他的呼吸节奏不一致——他在“抢呼吸”。先检查面罩是否漏气（没有），然后调快呼吸频率（从12次/分调至15次/分），同时握住他的手说：“叔，跟着我，吸气——对，机器在送气；呼气——慢慢呼，机器在帮您撑着。”2分钟后，他的呼吸频率降到26次/分，SpO₂回升到92%。误吸：从“体位管理”到“饮食指导”张叔要吃饭时，我们让他取坐位，摘下面罩（予鼻导管吸氧3L/min），小口吃软食（粥、蛋羹），避免稀汤（容易呛咳）。饭后30分钟再戴面罩，减少胃内容物反流风险。住院期间他没发生误吸，这得益于“少量多餐+体位保护”的策略。07健康教育健康教育出院那天，张叔拉着我的手说：“闺女，我回家还得戴这个面罩吧？”我知道，健康教育不能停在病房，必须延伸到家庭。针对无创通气患者的居家护理，我们重点强调了4点：设备使用“三坚持”：坚持每日清洁面罩（用中性肥皂水，避免酒精）、坚持检查管路是否漏气（用手堵住面罩出口，机器应报警）、坚持记录通气时间（COPD患者建议每日≥4小时，急性加重期需遵医嘱延长）。自我监测“三观察”：观察SpO₂（低于90%立即联系医生）、观察呼吸频率（＞25次/分或＜12次/分需警惕）、观察面部皮肤（发红超过30分钟不消退，可能是压疮前兆）。生活方式“三调整”：调整饮食（低盐、高蛋白，多吃梨、百合润肺）、调整作息（避免熬夜，午睡不超过1小时）、调整环境（保持室温22-24℃，湿度50%-60%，避免粉尘、烟雾）。健康教育紧急情况“三知道”：知道何时摘面罩（大咯血、呕吐时立即摘罩）、知道如何联系医院（保存主管医生电话、急救电话）、知道“假好转”信号（突然不喘了但意识模糊，可能是CO₂麻醉，需立即就医）。08总结总结回想起张叔出院时的样子——他站在护士站，面罩挂在脖子上，笑着说“现在我能自己调机器了”，眼里有光。这让我更深切地体会到：无创通气护理不是机械地执行操作，而是“人”与“机器”的对话，是“护理”与“生命”的共鸣。从评估时的“望闻问切”，到干预时的“精准施策”；从并发