《内科学》课件-项目二：循环系统疾病

1.心力衰竭各种心脏疾病心室充盈和/或射血能力受损静脉系统淤血动脉系统缺血一、概念1.根据发生部位:左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.根据发展速度:急性心力衰竭、慢性心力衰竭3.根据发生机制:收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭

二、分类

1.Killip分级（急性心肌梗死患者的心功能分级）Ⅰ级：无明显心力衰竭，无肺部啰音Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部啰音>1/2肺野Ⅳ级：有心源性休克表现（收缩压<90mmHg）三、心功能分级2.NYHA分级（除急性心梗以外心脏病的分级）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无症状Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于一般活动即有症状Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时也有症状A期（前心衰阶段）：存在心衰高危因素（如高血压），

无心脏结构改变；无症状B期（前临床心衰阶段）：有心脏结构改变（如左心室肥厚），无症状C期（临床心衰阶段）：有心脏结构改变，有症状D期（难治性终末期心衰阶段）：休息时仍有症状四、心功能分期

慢性心力衰竭诱因（呼吸道感染…）慢性心脏疾病1.原发性心肌损害

2.心脏负荷过重一、病因和诱因（一）左心衰竭---肺淤血及心排血量减少劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸二、临床表现症状1.心脏体征：心尖搏动向左下移位

心脏浊音界扩大舒张期奔马律

P2亢进

2.肺部体征：湿啰音两侧肺底全肺体征症状：食欲不振、腹胀、尿少等体征：

1.颈静脉怒张、肝颈静脉反流征（+）2.肝脏肿大3.水肿4.心脏体征：心脏增大、三尖瓣区收缩期杂音（二）右心衰竭---体循环淤血临床上常见左心衰后继发右心衰而形成全心衰当右心衰出现后，右心排血减少，使左心衰的肺淤血症状反而减轻（三）全心衰竭X线检查超声心动图放射性核素等三、辅助检查1.原有心脏病病史2.肺循环或体循环淤血表现3.辅助检查4.心衰的类型和程度四、诊断鉴别疾病鉴别要点1.支气管哮喘①病史②发作性呼气性呼吸困难、两肺哮鸣音③呼吸功能检查2.心包积液

缩窄性心包炎①感染史②心前区疼痛、呼吸困难、体循环淤血、奇脉③超声检查3.肝硬化腹水①病史：乙肝、长期饮酒史②功能减退、门脉高压③Ｂ超、病理检查五、鉴别诊断1.去除或缓解基本病因，消除诱因2.一般治疗活动量力而行改善生活方式六、治疗3.药物治疗逆转左室肥厚，改善心室重构，

降低死亡率，改善预后

急性心力衰竭

急性心力衰竭临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现一、概述重度呼吸困难:呼吸30-40次/分咳嗽、粉红色泡沫痰强迫坐位、双腿下垂、烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀二、临床表现1.症状血压波动、休克两肺满布湿啰音心尖部S1减弱舒张早期奔马律肺动脉瓣S2亢进急性肺水肿2.体征三、抢救措施端坐位、腿下垂，吸氧利尿打吗啡，慢速静推氨茶碱，强心激素紧跟随。

2.心律失常病因与诱因生理因素器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱平衡失调心律失常：心脏电活动的起源部位、频率、节律、传导异常一、概述二、分类类型特点原因表现治疗窦性心动过速窦性心率＞100次/min健康人运动、紧张、发热、甲亢、药物…无症状、心悸去除病因β受体阻滞剂、普萘洛尔窦性心动过缓窦性心律<60次/分健康人睡眠、颅内压增高、窦房结功能障碍、药物…无症状、胸闷、头晕、晕厥等去除病因、阿托品窦性心律不齐窦性心律；同一导联PP间期相差＞0.12秒多与呼吸有关，见于青少年、自主神经功能不稳定者无症状、心悸无需治疗三、窦性心律失常1.窦性心动过速心电图特点:窦性P波心率：100次～150次/分P－R间期和QRS波均正常2.窦性心动过缓心电图特点：窦性心律心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐概念类型病因表现提前出现的异位搏动房性期前收缩房室交界性期前收缩室性期前收缩正常人、器质性心脏病、心外疾病、药物影响无明显症状；部分有心悸、胸闷等，频繁发作导致心绞痛、低血压、S1亢进…四、期前收缩1.房性期前收缩心电图特点：提前出现的P＇波P＇－R间期＞0.12秒QRS波群正常不完全性代偿间歇

2.房性期前收缩治疗：

治疗病因，去除诱因

无器质性心脏病，偶发早搏无症状者：不予治疗

症状明显：抗心律失常药

Ⅱ类：β受体阻滞剂

Ⅳ类：钙通道阻滞剂

维拉帕米

洋地黄类：地高辛（合并心力衰竭）3.交界性期前收缩心电图特点：提前出现的QRS波，QRS-T形态正常逆行P波多为完全性代偿间歇提前出现QRS波，宽大畸形，时间≥0.12秒T波与QRS波群主波方面相反其前无相关的P波完全性代偿间歇4.室性期前收缩心电图特点：治疗原发病，去除诱因药物：

首选:利多卡因----左心衰并发室性早搏

急性心梗并发室性早搏

普罗帕酮----室性早搏+病人心功能好次选：美心律、胺碘酮

5.室性期前收缩治疗：病因临床表现心电图特点治疗健康人、器质性心脏病患者乏力、头晕、心绞痛、晕厥、低血压、休克1.≥3个以上连续而迅速的QRS波，心率150--250次/分；节律规整，形态正常2.R-R间期均等3.P波常无法识别1.机械刺激迷走神经：深呼吸2.药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷3.电复律4.导管射频消融五、异位心动过速1.阵发性室上性心动过速362.阵发性室性心动过速病因临床表现心电图特点治疗器质性心脏病患者乏力、头晕、心绞痛、晕厥、低血压、休克1.连续出现≥3个QRS波，心率100--250次/分2.QRS宽大畸形，时间≥0.12秒，T和主波方向相反3.R-R间期大致相等1.首选药物：利多卡因、美心律、普罗帕酮、胺碘酮

2.电复律、射频消融术阵发性室性心动过速阵发性室上性心动过速六、心房颤动心房颤动心电图特征：P-QRS-T波消失出现大小不等、极不匀齐的颤动波频率250-500次/分治疗：心前区叩击、电复律、心肺复苏七、心室颤动病因临床表现治疗正常人、各种器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒等

症状：无不适、心悸、心脏漏搏、疲乏、晕厥、抽搐、心绞痛、Adams-Stokes综合征病因治疗药物治疗：二度II型以上的房室传导阻滞--阿托品、异丙肾上腺素体征：S1逐渐减低，心搏脱漏、偶可闻及大炮音人工心脏起搏八、房室传导阻滞人工心脏起搏1.一度房室传导阻滞心电图特点：P-R间期>0.20秒

每个P波后都有QRS波群（无脱落）2.二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图特点：

P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落3.二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特点：P-R间期固定，可正常或延长

规律性QRS波脱漏，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态多正常4.三度房室传导阻滞心电图特点：P波与QRS波群毫无关系3.原发性高血压原发性高血压：病因不明，占95％继发性高血压：继发于某些疾病，占5％一、概述

二、发病因素早期：全身细小动脉痉挛中期：全身细小动脉硬化晚期：靶器官受累三、病理1.症状:

大多无明显症状，可有头晕、头痛、视力模糊、

疲劳、心悸、鼻出血等症状四、临床表现2.体征:血压升高主动脉瓣区第二心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音3.靶器官损害：心脏病变脑血管病肾脏病变主动脉夹层形成并破裂4.特殊类型高血压类型特征临床表现恶性高血压（急进型高血压）以肾小动脉纤维样坏死为主要特征①发病急，见于中青年②血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg③肾损害突出④进展迅速，可死于肾衰、脑卒中或心衰高血压危象

寒冷、紧张、停药等诱因致小动脉强烈痉挛脏器血供下降：头痛、烦躁、心悸、多汗、呕吐、视力模糊等高血压脑病过高的血压致脑水肿、颅内压增高以神志改变为主，严重头痛、呕吐、意识障碍、甚至昏迷心电图X线检查实验室检查：尿常规、肾功能、血脂、血糖…眼底检查24小时动态血压监测五、辅助检查在未用抗高血压药物的情况下，至少3次非同日血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg鉴别原发性还是继发性原发性高血压需进行高血压分级和危险分层六、诊断高血压分级和危险分层：用于危险分层的危险因素：男性>55岁女性>65岁总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇>3.3mmol/L(130mg/dl)早发心血管病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）吸烟肥胖缺乏体力活动CRP≥10mg/L或hs-CRP≥3mg/L高同型半胱氨酸血症（≥15mmol/L）糖耐量受损和或空腹血糖异常用于危险分层的靶器官损害：左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）用于危险分层的临床并发症：举例患者，男性，52岁，

血压：145/90mmHg

糖尿病

原发性高血压1级（高危）患者，女性，58岁，

血压：180/90mmHg总胆固醇6.28mmol/L

原发性高血压3级（极高危）1.血压控制目标值：高血压患者：<140/90mmHg高血压合并糖尿病、肾病、心衰患者:<130/80mmHg老年人：收缩压140-150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65-70mmHg七、治疗

2.非药物治疗：3.降压药物治疗：采用最小有效剂量获得最佳疗效减少不良反应24小时内血压控制平稳，长效制剂联合用药增大降压效果（1）常用降压药物分类：药物适应证利尿剂轻、中度高血压伴水肿β受体阻滞剂高血压合并冠心病、快速性心律失常钙通道阻滞剂高血压合并冠心病（心梗后）、糖尿病血管紧张素转换酶抑制剂高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂α受体阻滞剂高血压合并高血脂（2）推荐的降压联合治疗方案：利尿剂+β-阻滞剂利尿剂+ACEI（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACEI（或ARB）α-阻滞剂+β-阻滞剂4.高血压危象和高血压脑病的治疗：静脉给药，并随时根据血压情况来调整剂量迅速降压:首选硝普钠降低颅内压:速尿、甘露醇制止抽搐:地西泮、苯巴比妥钠

4.心绞痛一、概念心绞痛：

冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以阵发性心前区疼痛为主要表现的临床综合征稳定型心绞痛:冠状动脉狭窄或部分闭塞基础上心肌需氧量增加不稳定型心绞痛：

动脉粥样斑块破裂，伴不同程度的表面血栓形成

及远端血管栓塞二、分类70初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛1.不稳定型心绞痛三、临床表现诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等部位：胸骨体中段或上段之后，可波及

心前区，常放射至左肩、左臂内

侧及无名指和小指，或至颈、咽

或下颌部

性质：压榨性

持续时间：3~5分钟，小于15min缓解方式：停止原来诱发症状的活动或舌下含化硝酸甘油

2.稳定型心绞痛1.心电图检查常规心电图心电图负荷试验动态心电图四、辅助检查典型心绞痛发作：ST段压低，T波低平或倒置变异型心绞痛：有关导联ST段抬高2.冠状动脉造影：诊断金标准正常的左、右冠状动脉

左冠脉主干分叉明显狭窄植入支架后狭窄消除根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其它原因所致的胸痛，一般即可建立诊断。冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗五、诊断鉴别疾病鉴别要点急性心肌梗死①持久剧烈胸痛②心电图：病理性Q波、ST段弓背抬高与T波融合成单向曲线③心肌坏死标志物：心肌蛋白、心肌酶监测心脏神经官能症①症状反复易变：心悸、胸痛、气短、神经衰弱②阳性体征少③心电图无特异性改变六、鉴别诊断1.稳定型心绞痛发作时的治疗：七、治疗休息：就地休息，停止活动后症状即可消除药物治疗：舌下含化硝酸甘油2.稳定型心绞痛缓解期治疗：避免诱发因素抗心绞痛药物：硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、

钙通道阻滞剂

降脂及抗凝治疗其他：中药、介入治疗、

外科手术治疗

3.不稳定性心绞痛治疗按照心肌梗死治疗原则执行严密监测镇痛硝酸酯类变异性心绞痛：钙通道阻滞剂抗凝、降脂治疗急诊介入手术或外科手

5.急性心肌梗死

在冠脉粥样硬化基础上，冠脉闭塞，血流中断，使相应心肌严重、持久性缺血坏死一、概念二、临床表现

1.疼痛:

最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因不明显，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油不能缓解2.全身症状:发热、WBC↑和ESR↑,坏死物质吸收所致3.胃肠道症状:恶心、呕吐和上腹胀痛4.心律失常:以室性心律失常最多,早期死亡原因

5.低血压及休克:心肌广泛坏死，心排血量急剧↓6.急性左心衰:梗死区心肌收缩力丧失,最常见死亡原因1.乳头肌功能不全或断裂:发生率最高2.心脏破裂3.栓塞4.室壁瘤5.梗死后综合征三、并发症1.心电图检查：首选①病理性Q波

②S-T段弓背向上抬高

③T波倒置四、辅助检查心肌梗死定位诊断：2.心肌梗死标记物（心梗三项）：肌红蛋白:出现最早心肌肌钙蛋白I和T（cTnI,cTnT):

特异性最高肌酸激酶同工酶CK-MB：升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间是否提前可判断溶栓治疗是否成功典型临床表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴发热，白细胞升高，血沉加快，可并发心律失常，休克，心力衰竭等合并症特征性心电图改变血清心肌坏死标记物升高

五、诊断以下3项中任何2项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理：

心绞痛急性肺动脉栓塞主动脉夹层动脉瘤急腹症六、鉴别诊断(一)监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理、阿司匹林七、治疗氯吡格雷（二）解除疼痛：吗啡或杜冷丁肌注（三）再灌注心肌：尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以换救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能1.溶栓治疗药物种类:尿激酶、链激酶、中药溶栓药物等溶栓成功标志：

2小时内胸痛减轻一半；抬高的ST段2小时下降一半；

2小时内会出现再灌注心律失常：室早CK-MB峰值提前2小时2.介入治疗经皮冠状动脉成形术（PTCA）

冠状动脉内支架植入术（STENTING）3.紧急冠状动脉旁路搭桥术（四）消除心律失常：室早或室速：利多卡因、胺碘酮室颤：非同步直流电除颤缓慢性心律失常：阿托品二度或三度房室传导阻滞：安装起搏器（五）控制休克：补充血容量应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油（六）治疗心力衰竭：吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）硝酸甘油发病24小时内禁用洋地黄6.脑出血脑出血：原发性非外伤性脑实质内的出血是死亡率最高的脑血管疾病一、定义1.最常见：高血压并发细小动脉硬化2.颅内动脉瘤3.其他：脑动静脉畸形、烟雾病等二、病因出血部位:内囊处最常发生其次：丘脑、脑叶、脑桥

小脑、脑室等A：脑叶出血B：壳核出血

C：丘脑出血D：脑桥出血

E：小脑出血三、病理年龄、病史、季节活动、情绪激动时突然发病，数分钟～数小时达高峰临床表现轻重取决于出血量和出血部位主要表现：一侧头痛、恶心、呕吐、不同程度

意识障碍、肢体瘫痪、失语、血压明显升高四、临床表现1.内囊出血：轻型：头痛、呕吐、意识障碍轻

三偏征、失语