二尖瓣脱垂综合征有症状个案护理

二尖瓣脱垂综合征有症状个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，汉族，中学教师，因“反复心悸、胸闷3月，加重伴气短1周”于2025年X月收入我院心血管内科。患者身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²；已婚，育有1子，儿子体健，家庭支持良好；否认吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘或化学物质史。住院号2025XXXX，医保类型为城镇职工医保。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，持续数分钟至半小时不等，伴胸前区闷胀感，无针刺样或压榨样疼痛，无头晕、黑矇。症状多在爬楼梯、快走等活动后诱发，休息5-10分钟可自行缓解，未到医院系统诊治，仅自行服用“丹参滴丸”（具体剂量不详），症状无明显改善。1周前上述症状加重，日常散步200米即出现心悸、胸闷，伴气短，夜间偶有憋醒，需高枕卧位方可缓解，无咳嗽、咳痰，无下肢水肿。为进一步治疗，患者至我院门诊就诊，查心电图示“窦性心律，偶发室性早搏”，心脏超声示“二尖瓣前叶脱垂（中度），二尖瓣中度反流”，遂以“二尖瓣脱垂综合征”收入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，自述近1周因症状加重影响睡眠，每日睡眠时间约5小时；饮食正常，二便规律；对疾病预后存在担忧，频繁询问治疗方案。（三）既往史与家族史既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgpoqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史。家族史：母亲有高血压病史（60岁确诊），父亲体健；否认遗传性心脏病、心肌病等家族遗传病史；否认传染病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常；全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部评估：颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，搏动范围约2.0cm×2.0cm；心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，心率92次/分，律齐，偶可闻及室性早搏，各瓣膜听诊区未闻及舒张期杂音。腹部评估：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4次/分。四肢与神经系统评估：四肢无畸形，活动自如；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力；生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。（五）辅助检查心电图（门诊，入院前1天）：窦性心律，心率88次/分，偶发室性早搏（3次/分），各导联ST-T段无压低或抬高，Q-T间期0.38秒（正常范围）。心脏超声（门诊，入院前1天）：左房内径36mm（正常参考值27-38mm），左室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左室收缩末期内径32mm（正常参考值25-40mm），左室射血分数（LVEF）62%（正常参考值≥50%）；二尖瓣前叶增厚（厚度约4mm），收缩期脱入左房，超过瓣环连线3mm，二尖瓣中度反流，反流面积3.2cm²；主动脉瓣、三尖瓣形态及活动正常，三尖瓣轻度反流；肺动脉压28mmHg（正常参考值≤30mmHg）。实验室检查（入院当天）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比32%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L）。脑钠肽（BNP）：180pg/ml（正常参考值<100pg/ml），提示轻度心功能不全。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶12U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），排除急性心肌梗死。动态心电图（入院第2天）：窦性心律，平均心率86次/分，最高心率112次/分（活动时），最低心率68次/分（夜间睡眠时）；偶发室性早搏（12次/24小时），无室速及房颤；ST-T段无动态改变。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与二尖瓣中度反流导致肺静脉压力升高、肺淤血有关。依据：患者活动后气短，夜间偶有憋醒，需高枕卧位；未吸氧状态下血氧饱和度94%；BNP180pg/ml（高于正常）；心脏超声提示二尖瓣中度反流。（二）活动无耐力与心输出量减少、组织供氧不足有关。依据：患者3月来活动后心悸、胸闷，近1周散步200米即出现气短；入院初期行走20米即需休息；活动后心率较静息时增加15-20次/分。（三）焦虑与对二尖瓣脱垂综合征预后不确定、担心手术治疗有关。依据：患者频繁询问“是否需要手术”“会不会中风”；入院时SAS焦虑量表评分58分（轻度焦虑）；夜间睡眠质量差，每日睡眠时间约5小时。（四）知识缺乏与缺乏二尖瓣脱垂综合征的病因、治疗及自我护理知识有关。依据：患者不知道服用利尿剂的注意事项，询问“能否吃咸菜”；不清楚疾病复查时间及项目；对活动强度的判断存在误区（认为“多休息就好，不能活动”）。（五）潜在并发症心律失常：与心肌缺血、心脏结构异常（二尖瓣脱垂）有关。依据：患者心电图及动态心电图均提示偶发室性早搏；二尖瓣脱垂易导致心肌电活动紊乱。心力衰竭：与二尖瓣反流加重、心功能进行性下降有关。依据：患者BNP升高，有夜间憋醒症状；长期二尖瓣反流可导致左室重构，加重心功能损害。感染性心内膜炎：与二尖瓣结构异常（脱垂、反流）导致细菌易定植有关。依据：患者存在二尖瓣中度脱垂及反流，属于感染性心内膜炎高危人群；口腔卫生习惯一般（每日刷牙1次）。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定个性化护理计划与目标：（一）气体交换受损护理计划与目标护理计划监测：每4小时监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，记录数值；每日评估气短程度（采用“1-4级评分法”：1级无气短，2级轻微活动后气短，3级日常活动后气短，4级休息时气短）；每3天复查BNP，动态评估心功能。氧疗：若血氧饱和度<95%，给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，维持血氧≥95%；吸氧期间观察鼻腔黏膜情况，避免干燥损伤。体位与活动：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减少肺部淤血；限制剧烈活动，避免加重肺淤血。药物与液体管理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米）、改善心室重构药物（缬沙坦），观察药物疗效及不良反应；控制每日液体入量1500ml左右，记录24小时出入量，维持出入量平衡（差±200ml以内）。护理目标：患者入院3天内活动后气短缓解（评分降至2级），夜间无憋醒；血氧饱和度维持在95%以上；出院前BNP降至150pg/ml以下。（二）活动无耐力护理计划与目标护理计划活动方案：根据NYHA心功能分级（患者为Ⅱ级）制定渐进式活动计划：入院1-2天卧床休息，协助生活护理，床上进行踝泵运动（每次10分钟，每日3次）；3-4天床上坐起（每次20分钟，每日3次）→床边站立（每次10分钟，每日2次）；5-6天室内行走（从50米/次逐步增加至200米/次）；7天尝试连续行走300米。活动监测：每次活动前、后测量心率、血压；活动中观察患者面色、表情，询问有无心悸、胸闷；若活动后心率>100次/分或出现不适，立即停止活动并休息。生活协助：根据活动能力调整协助程度，从“完全协助”逐步过渡到“自主完成”，减少体力消耗。护理目标：患者入院1周内能耐受室内连续行走300米，无明显心悸、胸闷；活动后心率恢复时间<10分钟；出院前可自主完成日常活动（如洗漱、穿衣、散步）。（三）焦虑护理计划与目标护理计划心理沟通：每日早晚各与患者沟通1次（每次15-20分钟），倾听其顾虑，用通俗语言解释疾病知识（如“二尖瓣反流可通过药物控制，多数无需立即手术”）。信心建立：分享同病房二尖瓣脱垂康复案例（如“隔壁床患者和你情况相似，药物治疗2周后症状明显缓解”）；鼓励家属陪伴，给予情感支持。焦虑评估：每日采用SAS量表评估焦虑程度，记录评分变化；若评分>50分，增加沟通频次，必要时请心理医生会诊。睡眠改善：指导患者睡前热水泡脚（15分钟）、听舒缓音乐；保持病房安静，光线柔和，促进睡眠。护理目标：患者入院5天内SAS评分降至50分以下；能主动表达治疗信心，配合护理操作；出院前每日睡眠时间≥7小时，无夜间憋醒。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划分阶段宣教：入院1天（环境与检查指导）、3天（疾病与用药知识）、6天（出院与自我护理）分3次开展宣教，采用“口头讲解+图文手册”结合方式。重点内容：①疾病知识：二尖瓣脱垂病因、症状及诱发因素；②用药指导：利尿剂（呋塞米）晨起服用（避免夜间多尿）、补钾药（氯化钾）饭后服用（减少胃肠刺激），告知漏服处理方法；③饮食管理：低盐（每日<5g）、低脂饮食，避免腌制食品、肥肉；④活动指导：出院后1个月内避免重体力劳动，散步每次15-20分钟，每日2次；⑤复查计划：出院1个月复查心脏超声、心电图、电解质，3个月后再次复查。知识反馈：每次宣教后通过提问（如“利尿剂为什么早上吃”）评估掌握程度，及时纠正错误认知。护理目标：患者出院前能准确复述3项及以上自我护理要点；能正确判断活动强度（如“心率不超过100次/分可继续活动”）；知晓复查时间及项目。（五）潜在并发症护理计划与目标心律失常护理计划监测：每6小时监测心电图，观察心律变化；动态心电图监测期间，指导患者记录活动与症状关联（如“行走时出现心悸”）。干预：若室性早搏增多（>10次/分）或出现房颤，立即报告医生；遵医嘱服用美托洛尔，监测心率（避免<60次/分），告知患者不可自行停药。心力衰竭护理计划监测：每日晨起空腹测体重（固定称、衣着）；每日检查双下肢水肿情况（按压胫前，记录水肿程度）；观察有无呼吸困难加重、尿量减少（<500ml/24h）。干预：若体重1天增加>1kg或出现水肿，及时报告医生调整利尿剂剂量；严格控制钠盐摄入，监督患者饮食。感染性心内膜炎护理计划预防：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口；每周检查口腔黏膜，若有溃疡及时处理；告知患者避免去人群密集场所，预防呼吸道感染；若需拔牙、做胃镜等侵入性操作，需提前告知医生心脏病史。监测：每4小时测体温，若体温>38.0℃，及时报告医生，完善血培养检查。护理目标：患者住院期间无心律失常加重、心力衰竭发作及感染性心内膜炎发生；出院前掌握感染性心内膜炎预防要点。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预实施监测与评估：入院当天每4小时监测呼吸、血氧，记录呼吸20次/分、血氧94%，气短评分3级；第2天调整为每6小时监测1次，血氧维持在95-96%（未吸氧），气短评分仍3级；第3天气短评分降至2级，夜间无憋醒；第7天复查BNP135pg/ml，达到目标值。氧疗护理：入院当天因血氧94%，给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后血氧升至96%；第2天白天活动后血氧仍95%以上，遵医嘱停用氧疗，仅夜间备用；期间每日用生理盐水湿润鼻腔，未出现黏膜干燥、出血。体位与活动指导：每日指导患者采取半坐卧位，尤其是饭后及夜间休息时，患者反馈“半坐卧位时胸闷减轻”；入院前3天限制患者下床活动，协助床上翻身、踝泵运动，避免加重肺淤血。药物与液体管理：遵医嘱给予呋塞米20mgpoqd（晨起）、氯化钾缓释片1gpotid（饭后），每日观察尿量，入院第1天尿量1800ml，第2天2000ml，第3天1900ml，无少尿或多尿；指导患者用带刻度水杯记录饮水量，每日入量控制在1400-1600ml，24小时出入量差均在±150ml以内；每周复查电解质，血钾维持在3.8-4.0mmol/L，无低钾血症。（二）活动无耐力干预实施渐进式活动执行：入院1-2天：协助患者洗漱、进食，指导床上踝泵运动（每次10分钟，每日3次），患者配合良好，无不适。第3天：指导床上坐起，每次20分钟，每日3次，坐起时心率88-92次/分，无心悸；下午尝试床边站立，每次10分钟，站立时心率95次/分，无胸闷。第4天：床边站立时间延长至15分钟，每日2次；下午首次室内行走，走20米后休息5分钟，再走20米，行走后心率98次/分，休息3分钟恢复至86次/分。第5-6天：行走距离逐步增加至50米、100米，分2次完成，每次行走后心率<100次/分，无不适。第7天：连续行走300米，行走后心率100次/分，休息5分钟恢复至85次/分，达到护理目标。活动监测与调整：每次活动前测量心率、血压，活动中密切观察患者面色（无苍白、发绀），询问有无不适；第4天首次行走50米时，患者诉轻微胸闷，立即停止休息，后续调整为“20米+休息+20米”，未再出现不适。生活协助调整：第1-2天完全协助生活护理，第3-4天协助穿衣、整理床单位，第5天起患者可自主完成洗漱、进食，反馈“自己能做事，感觉身体更有力了”。（三）焦虑干预实施心理沟通与认知疏导：入院当天沟通发现患者焦虑源于“担心二尖瓣脱垂导致中风”“害怕手术”，针对性解释“二尖瓣反流主要影响心脏功能，控制好血压和反流，中风风险低”“目前反流中度，先药物治疗，每3-6个月复查，若加重再评估手术”，患者表示理解。之后每日早晚沟通，患者逐渐减少对病情的担忧，第3天主动询问“出院后能不能散步”。案例分享与家属支持：第3天邀请同病房康复患者（二尖瓣脱垂，药物治疗10天症状缓解）与患者交流，分享“刚开始也担心手术，后来医生说按时吃药、定期复查就行，现在感觉很好”，患者听后信心增强；告知家属多陪伴，患者丈夫每日下午来院，协助患者活动、聊天，患者情绪明显好转。焦虑评分与睡眠改善：每日SAS评分记录：第1天58分，第3天52分，第5天48分，第7天45分；指导患者睡前热水泡脚、听轻音乐，病房夜间保持安静（22:00后关闭大灯，开地灯），患者睡眠时间从第1天5小时逐渐增加至第7天7.5小时，无夜间憋醒。（四）知识缺乏干预实施分阶段宣教执行：第1天（环境与检查指导）：介绍主管医生、护士，病房设施（呼叫器、卫生间位置），告知入院后检查项目（动态心电图、血常规复查），患者能说出“明天做24小时心电图，不能洗澡”。第3天（疾病与用药知识）：讲解二尖瓣脱垂病因（瓣叶退化）、症状诱因（劳累、情绪激动），药物作用（呋塞米利尿减轻心脏负担，缬沙坦降血压、保护心脏）；发放图文手册（含心脏结构、药物服用时间表），患者复述“呋塞米早上吃，缬沙坦也是早上吃，不能漏服”。第6天（出院与自我护理）：重点宣教饮食（“少吃咸菜、腊肉，每日盐<5g”）、活动（“出院后1个月内不搬重物，散步每次15分钟”）、复查（“1个月后查心脏超声和电解质”），通过提问确认患者掌握“利尿剂漏服怎么办”（“想起后立即补服，若接近下次服药时间，跳过漏服剂量，不加倍”）。疑问解答与误区纠正：患者询问“能不能喝牛奶”，告知“可以喝，补充蛋白质，每日200ml左右”；纠正“多休息就好，不能活动”的误区，解释“适当活动能增强耐力，改善心功能，只要不劳累就行”，患者表示接受。（五）潜在并发症干预实施心律失常干预：每6小时监测心电图，入院期间均为窦性心律，偶发室性早搏（<10次/分），无其他心律失常；遵医嘱服用美托洛尔25mgpobid，每日监测心率，维持在65-95次/分，无心动过缓。心力衰竭预防：每日晨起测体重，入院时62kg，出院时61.5kg，无明显增加；每日检查双下肢，未出现水肿；第5天患者诉“尿量比昨天少一点”，立即评估24小时尿量1600ml（正常），解释“尿量会有波动，只要在1000-2000ml就正常”，缓解患者担忧；严格控制钠盐摄入，食堂送餐时提醒少放盐，患者未食用腌制食品。感染性心内膜炎预防：指导患者每日早晚刷牙，饭后用温水漱口，第4天检查口腔黏膜，发现牙龈轻微红肿，指导使用软毛牙刷，饭后增加漱口次数，第6天红肿消退；告知患者“拔牙前要告诉医生有二尖瓣脱垂，可能需要吃抗生素预防感染”，患者表示记住；住院期间监测体温，均在36.0-36.8℃，无发热。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院7天，通过针对性护理干预，各项护理目标均达成：气体交换受损改善（气短评分从3级降至1级，BNP从180pg/ml降至135pg/ml，血氧维持≥95%）；活动耐力提升（能连续行走300米，无不适）；焦虑缓解（SAS评分从58分降至45分，睡眠改善）；知识掌握良好（能复述用药、饮食、复查要点）；无并发症发生，顺利出院。患者及家属对护理工作满意度较高，反馈“护士讲解详细，照顾周到，知道出院后该怎么护理了”。（二）护理过程中的不足活动评估精准度不足：入院初期未采用标准化工具（如6分钟步行试验）评估活动耐力，仅根据主观症状制定计划，导致第4天首次行走50米时患者出现胸闷，虽及时调整，但影响活动进度；且未考虑患者教师职业特点（需长时间站立），出院活动指导中未针对性建议“避免长时间站立，每30分钟休息5分钟”。夜间护理细节疏漏：入院第3天夜间巡视（02:00）发现患者辗转反侧，询问后得知“担心明天复查结果”