放化疗后骨髓抑制重症个案护理报告

放化疗后骨髓抑制重症个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，56岁，已婚，农民，住院号20250618，因“胃癌术后辅助放化疗后乏力、发热1周”于2025年6月18日入院。患者身高158cm，入院时体重42kg，BMI16.8kg/m²（中度营养不良，正常范围18.5-23.9kg/m²）。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无输血史。家庭组成：丈夫（58岁，农民，主要陪护者）、儿子（28岁，上班族，每周可陪护2-3次），家庭经济依靠新农合报销（比例约60%）及儿子资助，社会支持系统以家庭为主，社区医疗支持较弱。（二）病史与入院情况疾病史：患者2025年1月因“上腹部隐痛3个月”就诊，胃镜示胃窦溃疡型肿物，病理活检确诊胃窦腺癌（中分化）；腹部增强CT、胸部CT及肿瘤标志物检查明确分期为T3N2M0（ⅢB期）。2025年1月20日行“腹腔镜下胃癌根治术（D2清扫术）”，术后病理提示癌组织侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15），切缘无癌累及。放化疗史：术后恢复良好，2025年2月25日启动辅助化疗，方案为XELOX（卡培他滨1000mg/m²，每日2次口服，第1-14天；奥沙利铂130mg/m²，静脉滴注，第1天），每3周1周期，共完成4周期。化疗期间仅出现Ⅰ度胃肠道反应（恶心、食欲下降），对症处理后缓解，未出现骨髓抑制。2025年5月10日起行胃床及区域淋巴结放疗，总剂量50Gy/25f，放疗期间出现轻度乏力、食欲减退，无发热、出血。放疗结束（2025年6月12日）后1周，乏力加重伴发热，最高体温39.2℃，自行口服布洛芬后体温暂降但反复，伴轻微牙龈出血，无咳嗽、腹痛，门诊以“放化疗后骨髓抑制、发热待查”收入院。入院体格检查：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。神志清，精神萎靡，贫血貌；全身皮肤黏膜苍白，无瘀点瘀斑，右侧颈部触及1枚0.5cm×0.5cm淋巴结，质软活动无压痛；结膜苍白，口唇苍白，牙龈轻度肿胀伴渗血；双肺呼吸音粗，下叶闻及少许湿性啰音；心率102次/分，律齐；腹平软，手术瘢痕愈合好，无压痛反跳痛；双下肢无水肿，神经系统无异常。入院辅助检查：血常规（2025.6.18）：WBC0.8×10⁹/L（正常4.0-10.0×10⁹/L），NEUT0.2×10⁹/L（正常2.0-7.5×10⁹/L），LYMPH0.5×10⁹/L（正常0.8-4.0×10⁹/L），PLT15×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），Hb65g/L（正常115-150g/L，女性），HCT19.8%（正常35.0-45.0%），MCV82fl，MCH26pg（正常27-34pg），MCHC317g/L（正常320-360g/L）；炎症指标：CRP120mg/L（正常0-10mg/L），PCT3.5ng/ml（正常0-0.05ng/ml），ESR65mm/h（正常0-20mm/h）；血培养（寒战期采集）：48小时回报大肠埃希菌生长，药敏示对美罗培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药；胸部CT：双肺下叶少许炎症渗出影；腹部超声：肝脾肾未见异常，无腹腔积液；生化：总蛋白52g/L（正常65-85g/L），白蛋白28g/L（正常40-55g/L），ALT45U/L（正常7-40U/L），AST52U/L（正常13-35U/L），BUN5.2mmol/L，Cr68μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常99-110mmol/L）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒（正常12-16秒），FIB2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L（正常0-0.5mg/L）。（三）入院评估生理评估骨髓抑制程度：按WHO分级，NEUT0.2×10⁹/L（Ⅳ度），PLT15×10⁹/L（Ⅳ度），Hb65g/L（Ⅳ度贫血），属Ⅳ度重症骨髓抑制，感染、出血风险极高。感染情况：持续发热、CRP及PCT显著升高，血培养示大肠埃希菌，胸部CT示肺炎，确诊败血症合并肺部感染，感染严重需紧急控制。出血风险：PLT＜20×10⁹/L，牙龈渗血，TT延长、D-二聚体升高，存在颅内出血、消化道大出血等致命风险。贫血症状：重度贫血致组织缺氧，表现为贫血貌、活动后胸闷气促，心率加快，需及时纠正。营养状况：BMI16.8kg/m²（中度营养不良），白蛋白28g/L（低蛋白血症），1周体重降3kg，营养不足加重免疫低下，影响骨髓恢复。其他：轻度肝酶升高（放化疗毒性），轻度低钠低氯（摄入不足），无肝肾功能衰竭。心理评估患者精神萎靡，认知病情严重，表现为焦虑恐惧，频繁询问“能否治好”“会不会出血死”，夜间睡眠仅4小时/天，易醒；家属因缺乏护理知识，见发热出血后焦虑不安，对静脉穿刺、输血存顾虑。社会评估患者文化程度小学，家属（丈夫）学历同，健康知识获取渠道少，仅依赖医护讲解；儿子无法24小时陪护，丈夫护理能力不足（不会观察出血、不知营养补充方法）；经济无重大负担，但社区护理支持薄弱。二、护理问题与诊断（一）感染风险高相关因素：Ⅳ度中性粒细胞缺乏（NEUT0.2×10⁹/L），免疫低下；放化疗致黏膜屏障受损；败血症合并肺炎；营养不良加重免疫抑制。诊断依据：持续发热（T38.9℃），CRP120mg/L、PCT3.5ng/ml，血培养大肠埃希菌阳性，胸部CT示肺炎。（二）出血风险高相关因素：Ⅳ度血小板减少（PLT15×10⁹/L）；凝血异常（TT延长、D-二聚体升高）；黏膜屏障受损（牙龈渗血）。诊断依据：牙龈渗血，PLT＜20×10⁹/L，凝血指标异常，存在多部位出血风险。（三）活动无耐力相关因素：重度贫血（Hb65g/L）致组织缺氧；感染发热增加消耗；营养不良致肌力下降；骨髓抑制致全身虚弱。诊断依据：下床走10米即胸闷气促，心率升至115次/分，血氧降至93%，日常活动需协助。（四）焦虑相关因素：病情危重（Ⅳ度骨髓抑制、败血症），担忧预后；恐惧出血感染；医疗费用与陪护压力；缺乏疾病知识。诊断依据：频繁询问预后，恐惧情绪，睡眠障碍，家属焦虑不安。（五）营养失调：低于机体需要量相关因素：放化疗致食欲减退、恶心；感染发热增加代谢消耗；口腔黏膜肿胀影响进食；家属对营养重要性认知不足。诊断依据：BMI16.8kg/m²，白蛋白28g/L，1周体重降3kg，日进食量仅200g（约为需求1/3）。（六）知识缺乏相关因素：患者及家属文化低、健康知识渠道少；首次经历重症骨髓抑制，无护理经验；初期健康指导不充分。诊断依据：家属询问“血小板低吃什么”“怎么看出血”，患者自行用退热药，不知保护性隔离目的。（七）潜在并发症：颅内出血、消化道大出血、败血症休克、多器官功能障碍、电解质紊乱相关因素：PLT＜20×10⁹/L（颅内/消化道出血高危）；败血症未控（休克风险）；感染缺氧营养不良（多器官障碍）；摄入不足（电解质紊乱加重）。监测依据：需观察意识瞳孔（颅内出血）、呕吐物粪便颜色（消化道出血）、血压尿量（休克）、生化指标（电解质/器官功能）。三、护理计划与目标（一）总体目标控制感染：体温正常，CRP、PCT降至正常，血培养转阴，肺炎吸收。预防出血：无致命出血，PLT回升至＞50×10⁹/L。纠正贫血：Hb改善，活动耐力提高，日常活动自理。改善营养：白蛋白＞35g/L，BMI＞18.5kg/m²，体重稳定或增加。缓解焦虑：睡眠改善，依从性提高。知识掌握：患者及家属懂护理知识与并发症观察。预防并发症：无颅内出血、休克等严重事件。（二）分阶段目标短期目标（入院1-7天）感染：48小时内T＜37.5℃，72小时T正常；第5天CRP＜50mg/L、PCT＜0.5ng/ml；第7天血培养转阴，肺炎吸收。出血：无出血加重，第3天PLT＞20×10⁹/L，第7天PLT＞30×10⁹/L。贫血：第3天Hb＞75g/L，能走20米；第7天Hb＞85g/L，日常活动自理。营养：第3天日进食＞400g、肠内营养500ml；第7天白蛋白＞30g/L，体重稳定。心理知识：第3天睡眠＞6小时；第7天能说3项感染、2项出血观察要点。长期目标（入院8-14天）感染：CRP、PCT正常，肺炎基本吸收，无再发热。出血：PLT＞50×10⁹/L，凝血正常，无出血。贫血：Hb＞100g/L，能走50米，活动耐力达放化疗前80%。营养：白蛋白＞35g