肥厚型梗阻性心肌病个案护理

肥厚型梗阻性心肌病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，某企业职员，于2025年3月10日因“反复胸痛、气短3个月，加重1周”入院。患者身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²。入院时意识清楚，精神萎靡，呈被迫半卧位，自述近1周静息时亦感不适，日常活动明显受限。患者有20年吸烟史，每日约10支，偶尔饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，父亲患有“肥厚型心肌病”，目前仍在规律服药治疗。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现劳累后胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨样，程度约3-4分（NRS疼痛评分法），持续3-5分钟后休息可自行缓解，伴轻度气短，无头晕、晕厥、咯血等症状，当时未重视，未就医。1个月前上述症状加重，行走约500米或上2层楼梯即出现胸痛，疼痛程度升至4-5分，持续5-8分钟，气短症状明显，夜间偶有阵发性呼吸困难，坐起30分钟后可缓解，遂至当地医院就诊。查心电图示“窦性心律，左心室高电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置”；心脏超声提示“左心室舒张末期内径42mm，室间隔厚度21mm，左心室后壁厚度11mm，左心室流出道压差28mmHg，左心室射血分数62%”，诊断为“肥厚型梗阻性心肌病”，予“美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日2次”治疗，症状较前稍缓解。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰（少量白色黏痰），胸痛、气短症状再次加重，静息时亦感心前区压榨样疼痛，程度达5-6分，持续10-15分钟，需含服“硝酸甘油0.5mg”后缓解，伴明显乏力、头晕，偶有视物模糊，无晕厥，夜间阵发性呼吸困难发作频率增加（每晚2-3次），为进一步诊治来我院，门诊以“肥厚型梗阻性心肌病”收入心内科病房。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，营养中等，慢性病容，被迫半卧位，查体合作。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部评估：胸廓对称，无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，未触及震颤。心界向左下扩大，心率88次/分，心律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，双肺底可闻及少量细湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢评估：双下肢无水肿，四肢末梢温暖，无发绀，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、无力。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白132g/L，血小板210×10⁹/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；脑钠肽（BNP）850pg/ml（正常＜100pg/ml）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，血肌酐（Scr）88μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，左心室高电压（RV₅+SV₁=4.2mV），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置（深度0.3-0.5mV），V₄-V₆导联T波低平。心脏超声（入院后第2天）：左心室舒张末期内径41mm，左心室收缩末期内径26mm，室间隔厚度23mm（基底段明显增厚），左心室后壁厚度12mm，左心室流出道压差35mmHg，左心室射血分数60%，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，E/A比值0.8（提示左心室舒张功能减退）。胸部X线片：心影轻度增大（心胸比0.52），双肺下野可见少量片絮状模糊影，提示肺淤血。动态心电图（入院后第3天）：窦性心律为主，平均心率82次/分，最快心率110次/分（活动时），最慢心率65次/分（夜间），可见偶发室性早搏（24小时共18次），无室速、房颤等心律失常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段在活动时压低可达0.3mV，休息后恢复。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血、肺泡通气功能下降有关。依据：患者静息时SpO₂92%，口唇轻度发绀，双肺底闻及细湿啰音，夜间阵发性呼吸困难，胸部X线片提示肺淤血。（二）胸痛与心肌肥厚导致心肌供血不足、心肌耗氧量增加有关。依据：患者反复出现心前区压榨样疼痛，NRS评分3-6分，活动后加重，含服硝酸甘油可缓解，心电图示ST-T段改变，动态心电图活动时ST段压低明显。（三）活动无耐力与心功能不全导致组织氧供不足、乏力有关。依据：患者日常活动（如行走500米、上楼梯）后即出现胸痛、气短，静息时亦感乏力，被迫半卧位，活动能力明显下降。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心病情进展及预后（如猝死风险）有关。依据：患者入院后精神萎靡，频繁询问“我的病会不会突然出事”“以后还能不能工作”，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒），家属反映患者近期情绪低落，对治疗缺乏信心。（五）知识缺乏与缺乏肥厚型梗阻性心肌病的病因、治疗、用药及自我护理相关知识有关。依据：患者患病3个月才就医，不清楚日常饮食、活动禁忌，对服用美托洛尔的目的及不良反应不了解，曾自行停用药物1天（因感觉“吃药后没力气”）。（六）潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、猝死与心肌肥厚、心肌重构、流出道梗阻有关。依据：患者心脏超声提示室间隔明显增厚、流出道压差35mmHg，动态心电图可见偶发室性早搏，BNP明显升高，肥厚型梗阻性心肌病患者存在心律失常、心衰加重及猝死风险。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标患者入院72小时内，呼吸困难症状缓解，夜间阵发性呼吸困难发作次数减少至≤1次/晚，SpO₂维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态）。出院前，双肺底湿啰音消失，胸部X线片肺淤血改善，BNP降至500pg/ml以下。（二）胸痛护理目标患者入院48小时内，胸痛发作频率减少至≤1次/天，疼痛程度降至NRS评分≤3分。出院前，患者掌握胸痛发作时的自我应对方法，无严重胸痛发作（NRS评分≥5分）。（三）活动无耐力护理目标入院1周内，患者可耐受床上自主翻身、坐起（每次30分钟），无明显胸痛、气短。出院前，患者可独立行走100米（缓慢），活动后心率波动≤20次/分，无不适症状。（四）焦虑护理目标入院3天内，患者可主动与护士、医生沟通病情，焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下。出院前，患者睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时，入睡时间≤30分钟），对疾病预后有合理认知，能积极配合治疗。（五）知识缺乏护理目标入院1周内，患者及家属能说出肥厚型梗阻性心肌病的常见症状、主要治疗药物（如美托洛尔）的作用及服用注意事项。出院前，患者能掌握饮食（低盐低脂）、活动禁忌（避免剧烈运动）、自我监测（如胸痛、心率）方法，知晓定期复查项目（如心脏超声、动态心电图）。（六）潜在并发症预防目标住院期间，患者无严重心律失常（如室速、房颤）、心力衰竭加重（如水肿、BNP持续升高）发生。出院前，患者及家属掌握猝死风险预警症状（如严重胸痛、晕厥）及紧急处理方法，无猝死事件发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损护理干预体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位（床头抬高30°-60°），双下肢下垂，减少回心血量，减轻肺淤血。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间保持同一体位导致压疮，翻身时动作轻柔，避免过度活动加重呼吸困难。氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化，维持SpO₂在95%以上。当患者活动或胸痛发作时，临时将氧流量增至4-5L/min，症状缓解后恢复至2-3L/min。每日评估氧疗效果，观察口唇发绀、呼吸困难改善情况，避免长时间高浓度吸氧导致氧中毒。病情监测：每4小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂）1次，危重时每1-2小时监测1次，记录监测结果。观察患者呼吸困难程度（如呼吸频率、节律、深度）、咳嗽咳痰情况（痰量、颜色、性质），夜间加强巡视（每2小时1次），记录夜间阵发性呼吸困难发作次数及缓解方式。用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg口服，每日1次）、血管扩张剂（硝酸甘油0.5mg舌下含服，必要时）及β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日2次，逐渐增至25mg每日2次）。服用呋塞米后，记录24小时出入量，观察尿量变化（目标尿量1500-2000ml/天），每周监测电解质2次，防止低钾血症（如出现乏力、腹胀，及时复查血钾）；含服硝酸甘油后，监测血压变化，避免血压低于90/60mmHg（如出现头晕、心慌，立即平卧，减少剂量或停药）；服用美托洛尔时，监测心率，维持心率在60-70次/分，若心率＜60次/分，及时告知医生调整剂量，避免心动过缓。呼吸道护理：指导患者有效咳嗽咳痰（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰咳出），每日协助拍背2-3次（从下往上、从外向内），促进痰液排出，保持呼吸道通畅。若患者痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水雾化吸入（每日2次，每次15分钟），稀释痰液，雾化后协助拍背排痰。（二）胸痛护理干预病情观察：密切观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度（NRS评分）、持续时间、诱因（如活动、情绪激动、受凉）及缓解方式，详细记录于护理记录单。发作时立即监测心电图，对比发作前后ST-T段变化，排除急性心肌梗死（如cTnI升高、ST段抬高，立即启动心梗抢救流程）。休息与活动限制：胸痛发作时，嘱患者立即卧床休息，停止一切活动，保持环境安静（减少探视，避免噪音），避免情绪紧张加重疼痛。缓解期，根据患者心功能情况制定活动计划，从床上活动（如握拳、踝泵运动）开始，逐渐过渡到坐起、床边站立、缓慢行走，活动量以“不引起胸痛、气短”为原则，避免剧烈运动、情绪激动、饱餐等诱发因素。用药护理：遵医嘱给予β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（维拉帕米40mg口服，每日3次）缓解胸痛，前者通过减慢心率、降低心肌耗氧缓解疼痛，后者通过扩张冠状动脉、减轻流出道梗阻发挥作用。用药前告知患者药物作用及可能的不良反应（如美托洛尔可能引起乏力、心动过缓，维拉帕米可能引起头晕、便秘），指导患者不可自行停药或调整剂量。胸痛发作时，遵医嘱含服硝酸甘油，观察用药后3-5分钟疼痛是否缓解，若未缓解，可间隔5分钟再次含服1片（最多3片），仍未缓解需立即告知医生，排除严重心肌缺血。心理护理：胸痛发作时，护士陪伴在患者身边，用温和的语言安慰患者，如“您现在别紧张，我们已经给您用了缓解疼痛的药，很快会好的”，指导患者缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），减轻焦虑情绪，避免因情绪紧张加重心肌耗氧，导致疼痛加剧。（三）活动无耐力护理干预活动评估与计划：入院后根据患者心功能分级（NYHA分级Ⅲ级）制定个性化活动计划，记录患者每次活动后的反应（如心率、呼吸、胸痛、气短情况）。第1-2天：床上自主翻身、踝泵运动（每次10分钟，每日3次），坐起（每次15-20分钟，每日2次）；第3-4天：床边站立（每次10分钟，每日2次），缓慢行走（室内5-10米，每日2次）；第5-7天：室内行走20-30米（分2-3次完成），协助洗漱、进食等日常活动；出院前：独立行走100米（缓慢），完成简单日常活动（如穿衣、如厕）。活动监测与调整：每次活动前监测心率、血压、SpO₂，活动中密切观察患者有无胸痛、气短、头晕、面色苍白等不适，若出现上述症状，立即停止活动，协助卧床休息，必要时吸氧。活动后30分钟再次监测生命体征，若心率较活动前增加＞20次/分、血压下降＞10mmHg或SpO₂＜93%，则减少下次活动量或延长休息时间。休息与能量保存：保证患者每日充足休息（夜间睡眠时间≥7小时），避免熬夜，中午安排30-60分钟午休。指导患者在日常活动中节省体力，如采用“先慢后快”的活动节奏，避免同时进行多项活动（如边走路边说话），必要时使用辅助工具（如助行器）减少体力消耗。饮食上给予高蛋白、易消化食物（如鸡蛋、鱼肉、豆腐），少量多餐（每日5-6次），避免饱餐增加心脏负担，为患者提供足够能量支持。（四）焦虑护理干预沟通与认知干预：入院当天与患者及家属进行深入沟通，了解患者焦虑的原因（如担心猝死、经济压力、工作影响），用通俗的语言讲解肥厚型梗阻性心肌病的病因（部分与遗传相关）、治疗进展（如药物、手术治疗方法）及预后（规律治疗可改善症状、降低风险），避免使用“严重”“危险”等引起患者恐慌的词汇。举例说明同病房或既往治疗成功的案例（如“之前有个和您情况类似的患者，规律服药后现在能正常上班了”），增强患者治疗信心。情绪疏导与心理支持：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，倾听患者的感受和诉求，对患者的担忧给予理解和回应，如“我能理解您担心病情的心情，这是很正常的，我们会一起努力控制病情”。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如聊天、共同制定康复计划），减少患者孤独感。指导患者采用放松训练（如渐进式肌肉放松：从脚趾开始，逐部位收缩5秒后放松10秒，依次向上至头部），每日1-2次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪。睡眠改善护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境（如拉上窗帘、调暗灯光、减少夜间操作），睡前避免饮用咖啡、浓茶，指导患者睡前用温水泡脚（15-20分钟，水温38-40℃）、听舒缓音乐（如轻音乐、白噪音），促进睡眠。若患者入睡困难明显，遵医嘱给予佐匹克隆3.75mg口服（每晚1次），观察用药后睡眠情况，避免药物依赖。（五）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+书面资料+视频演示”的方式，向患者及家属宣教疾病知识。入院第2天，讲解肥厚型梗阻性心肌病的常见症状（胸痛、气短、头晕）、诱发因素（剧烈运动、情绪激动、感染）；第4天，讲解治疗原则（控制心率、减轻梗阻、改善心功能）及常用药物（美托洛尔、维拉帕米、利尿剂）的作用、用法、剂量及不良反应（如美托洛尔不可突然停药，否则可能加重病情；利尿剂需观察尿量和电解质）；第6天，讲解自我护理知识（饮食、活动、复查）。发放图文并茂的宣教手册（内容包括疾病知识、用药清单、紧急处理流程），便于患者及家属随时查阅。饮食与活动指导：饮食上，指导患者坚持低盐低脂饮食，每日盐摄入量＜5g（避免腌制食品、咸菜、加工肉），脂肪摄入量＜总热量的25%（少吃动物内脏、油炸食品），增加膳食纤维摄入（如蔬菜、水果、粗粮），预防便秘（便秘时用力排便可能增加心脏负担）。活动上，明确告知患者禁忌活动（如跑步、游泳、举重、剧烈球类运动），允许的活动（如散步、太极拳、轻柔的家务），强调“量力而行”，避免过度劳累。自我监测与复查指导：指导患者学会自我监测心率（每日晨起静息状态下测脉率，维持在60-70次/分）、血压（每周测2-3次，维持在120-130/80-85mmHg），记录胸痛、气短发作情况（时间、诱因、缓解方式）。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月复查心脏超声、BNP，3个月复查动态心电图，6个月复查血脂、肝肾功能，若出现胸痛加重（持续时间＞20分钟）、晕厥、呼吸困难明显加重等情况，需立即就医。用药依从性干预：与患者一起制定“用药提醒卡”（记录药物名称、剂量、服用时间），贴在床头或手机备忘录中，提醒患者按时服药。告知患者“感觉没力气”是美托洛尔的常见不良反应，通常服药1-2周后会逐渐适应，不可自行停药，若不良反应持续加重，需及时与医生沟通调整剂量，避免因自行停药导致病情反复。（六）潜在并发症预防护理干预心律失常预防与护理：持续心电监护（入院前3天），密切观察心率、心律变化，若出现室性早搏增多（＞5次/分）、室速、房颤等心律失常，立即告知医生，遵医嘱给予胺碘酮（0.2g口服，每日3次）治疗，监测心电图Q-T间期（避免超过0.5秒，防止尖端扭转型室速）。指导患者避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、吸烟、饮酒、咖啡摄入，保持大便通畅，避免用力排便。心力衰竭加重预防与护理：监测24小时出入量，若尿量减少（＜1000ml/天）、双下肢出现水肿、BNP持续升高（＞1000pg/ml），提示心衰加重，遵医嘱增加利尿剂剂量（如呋塞米增至40mg口服，每日1次），必要时静脉输注呋塞米（20mgiv），监测电解质（尤其是血钾），防止低钾导致心律失常。限制液体摄入量（每日＜1500ml），避免输液速度过快（滴速＜30滴/分），减轻心脏负荷。猝死预防与护理：告知患者及家属肥厚型梗阻性心肌病猝死的高危因素（如严重流出道梗阻、恶性心律失常、家族猝死史），指导患者避免剧烈运动、情绪激动、过度劳累等高危行为。教会家属心肺复苏操作（胸外按压、人工呼吸），告知患者随身携带“疾病识别卡”（注明姓名、诊断、紧急联系人、医生电话），若出现严重胸痛、晕厥、呼吸心跳停止，立即拨打120，同时进行心肺复苏。加强夜间巡视（每1小时1次），观察患者呼吸、意识情况，及时发现异常并处理。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院12天后，各项护理目标基本达成：呼吸困难缓解，夜间阵发性呼吸困难消失，SpO₂维持在96%-98%（未吸氧），双肺底湿啰音消失，BNP降至420pg/ml；胸痛发作频率减少至0-1次/天，疼痛程度NRS评分≤2分，能自行含服硝酸甘油缓解；可独立行走100米（缓慢），活动后无明显不适；焦虑评分（SAS）降至42分，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6.5小时）；患者及家属能准确说出疾病知识、用药注意事项及自我护理方法；住院期间无心律失常、心衰加重、猝死等并发症发生，于2025年3月22日顺利出院。（二）护理亮点个性化护理：根据患者心功能分级制定循序渐进的活动计划，避免“一刀切”的活动限制，既保证了患者安全，又逐步恢复了活动能力；针对患者焦虑原因（担心猝死、预后），采用案例讲解、心理疏导相结合的方式，增强了患者治疗信心。多维度监测：通过心电监护、生命体征监测、BNP监测、出入量记录等多维度评估患者病情，及时发现病情变化（如心衰加重倾向），为治疗调整提供依据；注重用药监测（如美托洛尔的心率监测、利尿剂的电解质监测），避免了药物不良反应。全程健康宣教：将健康宣教贯穿住院全过程，从入院时的疾病认